Tắc động mạch thân nền

Tắc động mạch thân nền là tắc cấp tính động mạch thân nền — mạch cấp máu chính cho thân não, tiểu não và phần lớn não giữa. Về mặt điều trị, đây là một thể của tắc mạch lớn nhưng được tách riêng vì bệnh cảnh lâm sàng, cách chọn bệnh nhân và tiên lượng đều khác hẳn tuần hoàn trước.

Phân loại theo vị trí tắc trên trục động mạch — đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa (đỉnh thân nền) — quyết định vùng nhồi máu và bệnh cảnh:

Phân loại theo cơ chế cũng quan trọng vì ảnh hưởng đến kỹ thuật can thiệp: huyết khối tại chỗ trên nền xơ vữa nội sọ (rất thường gặp ở người châu Á) hay lấp mạch từ tim hoặc từ động mạch đốt sống. Xem DQ-CC-01.

Tắc động mạch thân nền chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng số đột quỵ thiếu máu não nhưng gánh nặng lớn không tương xứng: nếu không tái thông, tỷ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng ở mức rất cao, các loạt ca kinh điển ghi nhận khoảng 80–90%.

Điểm dịch tễ có ý nghĩa trực tiếp với Việt Nam: các thử nghiệm nền của can thiệp thân nền được tiến hành tại Trung Quốc, nơi xơ vữa động mạch nội sọ là nguyên nhân của tới 50% đột quỵ thiếu máu não ở người châu Á [1]. Với phần lớn thử nghiệm đột quỵ khác, bối cảnh phương Tây làm giảm khả năng ngoại suy; ở đây thì ngược lại.

Hiểu bệnh cảnh phải bắt đầu từ giải phẫu cấp máu. Thân nền hình thành từ hợp lưu hai động mạch đốt sống, chạy dọc mặt trước cầu não và tận hết bằng hai động mạch não sau.

Trên đường đi, thân nền cho ba nhóm nhánh có ý nghĩa lâm sàng khác nhau — đây là chìa khóa để đọc bệnh cảnh:

Ba nhánh tiểu não lớn — trên (SCA), trước dưới (AICA), sau dưới (PICA) — cũng xuất phát từ trục sống–nền. Nhồi máu tiểu não và phù não hố sau là bệnh cảnh riêng, xem DQ-TMN-09.

Vì sao hội chứng bắt chéo là dấu hiệu định khu mạnh nhất: bó dẫn truyền dài đã hoặc chưa bắt chéo tại các mức khác nhau, còn nhân dây sọ nằm cùng bên. Một tổn thương thân não vì thế cho thiếu sót dây sọ cùng bên kèm thiếu sót vận động hoặc cảm giác đối bên — điều không bao giờ xảy ra với tổn thương bán cầu. Chi tiết từng hội chứng ở DC-HC-03.

Vì sao dễ bỏ sót

Bệnh cảnh khởi đầu thường mơ hồ và không giống hình ảnh kinh điển của đột quỵ. Triệu chứng có thể dao động hoặc thoáng qua trong nhiều giờ đến vài ngày trước khi tắc hoàn toàn — giai đoạn tiền triệu này là cơ hội duy nhất để can thiệp sớm và cũng là lúc bệnh nhân hay bị chẩn đoán nhầm.

Dấu hiệu buộc phải chụp mạch ngay

Các bệnh cảnh điển hình

Hội chứng khóa trong. Liệt tứ chi và liệt các dây sọ dưới, nhưng còn tỉnh táo hoàn toàn, chỉ còn cử động mắt theo chiều dọc và chớp mắt. Nhồi máu phần bụng cầu não hai bên. Rất dễ bị hiểu nhầm là hôn mê hoặc rối loạn ý thức — luôn kiểm tra khả năng nhìn lên xuống theo lệnh và chớp mắt theo lệnh ở mọi bệnh nhân "không đáp ứng".

Hội chứng đỉnh thân nền. Rối loạn ý thức, rối loạn trí nhớ, ảo giác thị giác sống động (ảo giác cuống não), rối loạn vận nhãn dọc, đôi khi mù vỏ não. Do tắc đoạn xa gây nhồi máu não giữa, đồi thị hai bên và thùy chẩm.

Tiến triển từng bậc. Triệu chứng nặng dần theo từng đợt trong nhiều giờ, xen kẽ giai đoạn ổn định — gợi ý huyết khối tiến triển trên nền xơ vữa hơn là lấp mạch.

PC-ASPECTS

Thang điểm 10 điểm dành riêng cho tuần hoàn sau, dùng làm tiêu chí chọn bệnh nhân can thiệp. Cách trừ điểm [1]:

Phân vùng minh họa nằm trong hình ASPECTS của guideline — xem DQ-TMN-01 và ASPECTS TOOL-ASPECTS.

Chẩn đoán xác định bằng hình ảnh mạch: CTA hoặc MRA cho thấy tắc động mạch thân nền, ở bệnh nhân có bệnh cảnh thần kinh phù hợp.

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Chỉ định theo nguyên tắc chung của tiêu sợi huyết, không có ngoại lệ riêng cho tuần hoàn sau — xem bài chính DQ-TMN-02. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cả tiêu sợi huyết lẫn can thiệp thì tiêm thuốc ngay, không chờ đánh giá đáp ứng, không làm chậm can thiệp (Class 1) [1].

Lấy huyết khối cơ học

Bằng chứng nền [1]:

• ATTENTION — 340 bệnh nhân, cửa sổ 12 giờ. Kết cục chức năng tốt tại 90 ngày: 46% so với 23% ở nhóm điều trị nội khoa. Chảy máu nội sọ có triệu chứng 5% so với 0%, khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê [9].
• BAOCHE — 217 bệnh nhân, cửa sổ 24 giờ. mRS 0–3 đạt 46% so với 24%; thử nghiệm dừng sớm vì ưu thế rõ của can thiệp ở phân tích giữa kỳ [10].
• Hai thử nghiệm sớm hơn, BEST và BASICS, không chứng minh được ưu thế — nhưng bị hạn chế bởi tuyển bệnh kéo dài không liên tục và tỷ lệ chuyển nhóm cao [1].

Chỉ định lấy huyết khối nói chung, gồm cả tuần hoàn trước: bài chính DQ-TMN-04. Chiến lược can thiệp và tiên lượng: CLS-CTM-08; kỹ thuật chung: CLS-CTM-01.

Điều trị hỗ trợ

• Đường thở — ngưỡng đặt nội khí quản thấp: rối loạn nuốt, mất phản xạ bảo vệ đường thở và suy hô hấp do tổn thương thân não đều tiến triển nhanh. Xem HSTK-01.
• Huyết áp — mục tiêu theo bài chính HSTK-21.
• Theo dõi tại đơn vị hồi sức thần kinh trong giai đoạn cấp.

Yếu tố tiên lượng: mức tái thông là yếu tố mạnh nhất có thể can thiệp được; ngoài ra là mức độ nặng lúc nhập viện, mức lan rộng tổn thương thân não trên hình ảnh và thời gian tới tái thông.

Bệnh nhân sống sót sau nhồi máu thân não thường cần phục hồi chức năng kéo dài, trọng tâm là nuốt, vận ngôn và vận động — xem DQ-DP-11. Với hội chứng khóa trong, thiết lập kênh giao tiếp bằng cử động mắt là việc phải làm sớm, ngay trong giai đoạn hồi sức.