Mục 2 — Đột quỵ · Đột quỵ thiếu máu não
DQ-TMN-04
Lấy huyết khối cơ học — chỉ định và cửa sổ mở rộng
Tiêu chí chọn bệnh nhân lấy huyết khối theo cửa sổ thời gian, điểm ASPECTS và mức chức năng nền; lõi lớn, tắc thân nền và tắc mạch nhánh xa theo AHA/ASA 2026.
Thực hànhĐột quỵ thiếu máu não
Tóm tắt điểm chính
- Ba nhóm chỉ định Class 1 hiện nay: tắc mạch lớn tuần hoàn trước 0–6 giờ với ASPECTS 3–10 · 6–24 giờ với ASPECTS ≥ 6 · 6–24 giờ với ASPECTS 3–5 nếu dưới 80 tuổi.
- Lõi nhồi máu lớn không còn là chống chỉ định — đây là thay đổi lớn nhất so với bản 2019.
- Tắc động mạch thân nền, NIHSS ≥ 10, PC-ASPECTS ≥ 6, trong 24 giờ: Class 1. NIHSS 6–9 chỉ là 2b.
- Mức chức năng nền không còn là cửa đóng: mRS trước đột quỵ bằng 2 là Class 2a, mRS 3–4 là Class 2b.
- Tắc M2 nhánh ưu thế trong 6 giờ: Class 2a. Tắc M2 không ưu thế, MCA đoạn xa, ACA và PCA: Class 3 — không lợi ích.
- Đủ tiêu chuẩn cả hai thì tiêm thuốc tiêu sợi huyết rồi chuyển can thiệp, không theo dõi đáp ứng, không làm chậm can thiệp.
- Kỹ thuật can thiệp và chăm sóc sau thủ thuật thuộc cụm can thiệp mạch:
CLS-CTM-01–CLS-CTM-05vàCLS-CTM-16.
01Chỉ định và chống chỉ định
Bài này là bài chính về chỉ định lấy huyết khối cơ học. Kỹ thuật thực hiện, dụng cụ và chăm sóc sau can thiệp thuộc cụm can thiệp mạch: tổng quan CLS-CTM-01, dụng cụ CLS-CTM-03, kỹ thuật CLS-CTM-04 và CLS-CTM-05, chăm sóc sau can thiệp CLS-CTM-16.
Bốn biến số quyết định, luôn phải có đủ trước khi hội chẩn can thiệp: vị trí tắc trên hình ảnh mạch · thời gian kể từ khởi phát · điểm ASPECTS hoặc thể tích lõi · mức chức năng trước đột quỵ (mRS).
Tuần hoàn trước — bảng tra nhanh
| Tình huống | Tiêu chí | Mức |
|---|---|---|
| Tắc ICA hoặc M1, 0–6 giờ | NIHSS ≥ 6 · mRS 0–1 · ASPECTS 3–10 | Class 1 (A) |
| Tắc ICA hoặc M1, 6–24 giờ | NIHSS ≥ 6 · mRS 0–1 · ASPECTS ≥ 6 | Class 1 (A) |
| Tắc ICA hoặc M1, 6–24 giờ, lõi lớn | Tuổi < 80 · NIHSS ≥ 6 · mRS 0–1 · ASPECTS 3–5 · chưa có hiệu ứng khối đáng kể | Class 1 (A) |
| Tắc ICA hoặc M1, 0–6 giờ, lõi rất lớn | Tuổi < 80 · NIHSS ≥ 6 · mRS 0–1 · ASPECTS 0–2 · chưa có hiệu ứng khối đáng kể | Class 2a (B-R) |
| Tắc M2 nhánh ưu thế, 0–6 giờ | mRS 0–1 · NIHSS ≥ 6 · ASPECTS ≥ 6 | Class 2a (B-NR), lợi ích chưa chắc chắn |
| Tắc M2 không ưu thế, MCA đoạn xa, ACA, PCA | — | Class 3: không lợi ích (A) |
Nguồn: toàn bộ bảng theo AHA/ASA 2026 [1].
Mức chức năng trước đột quỵ
Ngưỡng mRS 0–1 của các thử nghiệm gốc đã được nới:
| mRS trước đột quỵ | Điều kiện kèm | Mức |
|---|---|---|
| 0–1 | theo bảng trên | Class 1 |
| 2 | tắc ICA/M1, 0–6 giờ, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6 | Class 2a (B-NR) |
| 3–4 | tắc ICA/M1, 0–6 giờ, NIHSS ≥ 6, ASPECTS ≥ 6 | Class 2b (B-NR) |
Ở nhóm mRS 2–4, đích điều trị được guideline diễn đạt khác: không chỉ cải thiện kết cục chức năng mà còn giảm mức tàn phế cộng dồn [1].
Tuần hoàn sau
| Tình huống | Tiêu chí | Mức |
|---|---|---|
| Tắc động mạch thân nền | mRS 0–1 · NIHSS ≥ 10 · PC-ASPECTS ≥ 6 · trong 24 giờ | Class 1 (A) |
| Tắc động mạch thân nền | mRS 0–1 · NIHSS 6–9 · PC-ASPECTS ≥ 6 · trong 24 giờ | Class 2b (B-R) — hiệu quả chưa được xác lập |
Giới hạn khả năng khái quát
Guideline ghi rõ hai chú thích quan trọng cho nhóm lõi lớn [1]. Các thử nghiệm nền thiếu đại diện hoặc loại trừ những nhóm sau, nên kết quả không suy rộng thẳng được:
- Người trên 80 tuổi
- Suy thận
- Tăng huyết áp kháng trị (HATT ≥ 185 hoặc HATTr ≥ 110 mmHg)
- Bệnh tâm thần hoặc bệnh nội khoa đồng mắc làm nhiễu đánh giá thần kinh
- Kỳ vọng sống dưới 3 tháng (nhóm ASPECTS 3–5) hoặc dưới 6 tháng (nhóm ASPECTS 0–2)
Riêng nhóm ASPECTS 0–2 còn thêm: mạch cổ và mạch nội sọ ngoằn ngoèo nhiều, nghi hẹp nội sọ nền, co giật lúc khởi phát làm không đánh giá được NIHSS.
02Chuẩn bị
Hình ảnh cần có: CT hoặc MRI loại trừ xuất huyết, và hình ảnh mạch cổ – mạch nội sọ (CTA hoặc MRA) để xác định vị trí tắc. Chụp mạch cùng thì với CT, không chờ creatinin [1]. Cách đọc CTA và đánh giá tuần hoàn bàng hệ ở CLS-CT-05.
Hình ảnh tưới máu: cần cho nhóm cửa sổ muộn khi dùng tiêu chí bất tương xứng. Tiêu chí hình ảnh của từng thử nghiệm khác nhau đáng kể — dùng bảng gốc thay vì nhớ:
Huyết áp đưa về ≤ 185/110 mmHg trước can thiệp [1][2].
03Các bước theo mốc thời gian
Quan hệ với tiêu sợi huyết
Hai khuyến cáo Class 1 (LOE A) [1]:
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cả hai thì tiêu sợi huyết là an toàn và được khuyến cáo, vì làm tăng hiệu quả tái tưới máu chung.
- Thuốc phải được tiêm càng nhanh càng tốt, không theo dõi để đánh giá đáp ứng lâm sàng và không làm chậm việc bắt đầu can thiệp.
Nói cách khác: tiêm thuốc trên đường đẩy bệnh nhân đi can thiệp, không phải trước khi quyết định có can thiệp hay không.
TOOL-ASPECTSASPECTS — điểm CT sớm vùng động mạch não giữaTrừ 1 điểm cho mỗi vùng có thay đổi thiếu máu sớm. 10 là bình thường.Mở công cụ →Lưu đồ quyết định
Đích thời gian, tổ chức quy trình Code Stroke và chuyển tuyến khi cơ sở không có can thiệp: DQ-HT-01 và DQ-HT-02.
04Theo dõi
| Thông số | Tần suất | Ghi chú |
|---|---|---|
| Mức tái thông | Ngay sau thủ thuật | Ghi theo thang mTICI (mTICI TOOL-TICI); mTICI 2b–3 là tái thông thành công |
| NIHSS | Theo phác đồ hậu can thiệp | Xấu đi đột ngột → CT khẩn |
| Huyết áp | Liên tục trong 24 giờ đầu | Xem cảnh báo dưới |
| Vị trí chọc mạch | Theo phác đồ điều dưỡng | Máu tụ, giả phình |
05Biến chứng và xử trí
| Biến chứng | Nhận biết | Hướng xử trí |
|---|---|---|
| Chuyển dạng chảy máu | Thần kinh xấu đi, đau đầu, nôn, tăng huyết áp | CT khẩn; xem DQ-TMN-10 |
| Xuất huyết dưới nhện do thủng mạch | Xảy ra trong lúc can thiệp | Xử trí tại phòng can thiệp; CLS-CTM-14 |
| Tắc mạch sang vùng chưa tổn thương | Thiếu sót mới không phù hợp vùng ban đầu | Đánh giá lại trên bàn |
| Phù não ác tính sau tái thông lõi lớn | Ý thức xấu dần trong 24–72 giờ | Theo dõi sát nhóm ASPECTS thấp; xem DQ-TMN-08 |
| Biến chứng vị trí chọc mạch | Máu tụ bẹn, mất mạch chi | Siêu âm, hội chẩn mạch máu |
Nguy cơ phù não và phải mở sọ giảm áp cao hơn rõ ở nhóm lõi lớn — đây là lý do guideline nhấn mạnh tiêu chí "chưa có hiệu ứng khối đáng kể" khi chọn bệnh nhân ASPECTS thấp [1].
06Checklist tại giường
- Giờ bình thường lần cuối
- mRS trước đột quỵ (hỏi người nhà, không ước lượng)
- NIHSS hiện tại
- CT: đã loại trừ xuất huyết, đã tính ASPECTS
- CTA: vị trí tắc cụ thể (ICA / M1 / M2 ưu thế / thân nền)
- Ngoài 6 giờ: đã có hình ảnh tưới máu
- Đủ tiêu chuẩn tiêu sợi huyết → đã tiêm, không chờ
- Huyết áp ≤ 185/110 mmHg
- Đã gọi ê-kíp can thiệp và báo phòng chụp mạch
07Công cụ liên quan
TOOL-ASPECTSASPECTS — điểm CT sớm vùng động mạch não giữaTrừ 1 điểm cho mỗi vùng có thay đổi thiếu máu sớm. 10 là bình thường.Mở công cụ →TOOL-PC-ASPECTSpc-ASPECTS — điểm CT sớm tuần hoàn sauTuần hoàn sau: trừ 1 điểm cho đồi thị, tiểu não, vùng PCA mỗi bên; trừ 2 cho trung não, cầu não.Mở công cụ →TOOL-NIHSSNIHSS — thang điểm đột quỵ NIH15 mục, tổng 0–42. Neo điểm tiếng Việt dùng chung với công cụ chấm trên mô hình cơ thể.Mở công cụ →TOOL-MRSThang Rankin sửa đổi (mRS)Mức độ khuyết tật và phụ thuộc sau đột quỵ, 0–6.Mở công cụ →TOOL-TICImTICI và eTICI — mức tái tưới máu sau can thiệpPhân độ tái tưới máu trên chụp mạch sau lấy huyết khối.Mở công cụ →
08Bài liên quan
- DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp — tiếp cận chung
- DQ-TMN-02 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
- DQ-TMN-05 Đột quỵ thức giấc và đột quỵ không rõ giờ khởi phát
- DQ-TMN-06 Tắc động mạch thân nền
- DQ-TMN-08 Nhồi máu não ác tính động mạch não giữa
- CLS-CTM-01 Tổng quan lấy huyết khối cơ học — bằng chứng, chỉ định hiện hành và cửa sổ thời gian
- CLS-CTM-16 Chăm sóc bệnh nhân sau lấy huyết khối tại đơn vị đột quỵ/ICU
- CLS-CT-05 CTA mạch não — cách đọc và đánh giá tuần hoàn bàng hệ
- HSTK-21 Mục tiêu huyết áp trong đột quỵ
09Tài liệu tham khảo
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316–e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
- Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials (HERMES). Lancet. 2016;387:1723–1731.
- Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct (DAWN). N Engl J Med. 2018.
- Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging (DEFUSE 3). N Engl J Med. 2018.
- Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Trial of endovascular thrombectomy for large ischemic strokes (SELECT2). N Engl J Med. 2023.
- Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct (ANGEL-ASPECT). N Engl J Med. 2023.
- Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct (TENSION). Lancet. 2023.
- Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, et al. Trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion (ATTENTION). N Engl J Med. 2022.
- Jovin TG, Li C, Wu L, et al. Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion (BAOCHE). N Engl J Med. 2022.
- Yang P, Song L, Zhang Y, et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT). Lancet. 2022.
- Nam HS, Kim YD, Heo J, et al. Intensive vs conventional blood pressure lowering after endovascular thrombectomy (OPTIMAL-BP). JAMA. 2023.