Đột quỵ thức giấc và đột quỵ không rõ giờ khởi phát

Nhóm này gồm hai tình huống có chung một vấn đề — không có mốc thời gian đáng tin:

Đột quỵ thức giấc (wake-up stroke). Bệnh nhân đi ngủ bình thường và thức dậy đã có thiếu sót thần kinh. Thời điểm bình thường lần cuối là lúc đi ngủ, có thể cách đó 6–10 giờ.

Đột quỵ không rõ giờ khởi phát. Bệnh nhân được phát hiện trong tình trạng đã có triệu chứng, không ai chứng kiến lúc khởi phát: sống một mình, có rối loạn ý thức, thất ngôn nặng, hoặc sa sút trí tuệ.

Cả hai đều không phải một thể bệnh riêng — cơ chế và bệnh cảnh giống đột quỵ thiếu máu não thông thường (DQ-TMN-01). Cái khác duy nhất là cách chọn bệnh nhân điều trị.

Đột quỵ thức giấc chiếm khoảng 1/5 tổng số đột quỵ thiếu máu não. Cộng thêm nhóm không rõ giờ khởi phát, tỷ lệ bệnh nhân không có mốc thời gian tin cậy còn cao hơn.

Ý nghĩa hệ thống: trước khi có tiêu chí chọn bằng hình ảnh, đây là nhóm bị loại khỏi tái tưới máu chỉ vì thiếu thông tin, không phải vì sinh học bệnh khác. Việc mở cửa cho nhóm này là một trong những thay đổi làm tăng số bệnh nhân được điều trị nhiều nhất trong thập kỷ qua.

Cơ sở của toàn bộ cách tiếp cận là điều đã nói ở DQ-TMN-01: tốc độ lõi nhồi máu lan rộng không giống nhau giữa các bệnh nhân, vì phụ thuộc tuần hoàn bàng hệ. Hai người cùng 8 giờ kể từ khởi phát có thể có lượng mô cứu được rất khác nhau.

Đồng hồ chỉ là một biến đại diện thô cho câu hỏi thật: còn bao nhiêu mô sống mà chưa chết. Khi đo được trực tiếp bằng hình ảnh thì không cần dùng biến đại diện nữa.

Hai cách đo trực tiếp:

• Bất tương xứng khuếch tán – tưới máu. Vùng giảm tưới máu lớn hơn rõ vùng lõi ⇒ phần chênh lệch là mô còn cứu được.
• Bất tương xứng DWI–FLAIR. Tín hiệu DWI xuất hiện trong vài phút sau khi thiếu máu, còn thay đổi trên FLAIR chỉ hiện sau khoảng 4–6 giờ. Có DWI dương mà FLAIR còn âm nghĩa là tổn thương còn mới — dùng MRI như một chiếc đồng hồ sinh học thay cho đồng hồ treo tường.

Không có đặc điểm lâm sàng riêng. Đánh giá giống mọi đột quỵ cấp: NIHSS, mức chức năng trước đột quỵ, và định khu (DQ-TMN-01).

Phần khai thác bệnh sử thì khác hẳn và quyết định mọi thứ sau đó:

Đây là nhóm mà hình ảnh quyết định điều trị, chứ không chỉ để loại trừ xuất huyết.

Tiêu chí hình ảnh của từng thử nghiệm khác nhau đáng kể — ngưỡng tỷ lệ, thể tích lõi, cách định nghĩa Tmax đều không giống nhau. Dùng bảng gốc thay vì nhớ:

Hai ngưỡng hay dùng nhất trong thực hành:

• EXTEND — tỷ lệ vùng tranh tối tranh sáng trên lõi > 1,2 · hiệu số > 10 mL · **lõi < 70 mL**. Lõi định nghĩa là vùng giảm dưới 30% so với bên lành; vùng tranh tối tranh sáng là Tmax > 6 giây [1].
• WAKE-UP — có tín hiệu bất thường trên DWI và chưa thấy thay đổi trên FLAIR ở vùng nhồi máu cấp [1].

Chẩn đoán giống đột quỵ thiếu máu não thông thường (DQ-TMN-01). Nhóm này có thêm hai bẫy riêng:

Hạ đường huyết và các bệnh cảnh giả đột quỵ khác vẫn phải loại trừ như thường lệ.

Tiêu sợi huyết trong cửa sổ mở rộng

Khuyến cáo Class 2a [1]: ở bệnh nhân có vùng tranh tối tranh sáng còn cứu được trên hình ảnh tưới máu tự động, và

• (a) thức giấc với triệu chứng trong vòng 9 giờ kể từ điểm giữa giấc ngủ, hoặc
• (b) 4,5–9 giờ kể từ thời điểm bình thường lần cuối

thì tiêu sợi huyết là hợp lý để cải thiện kết cục chức năng.

Cách tính điểm giữa giấc ngủ: lấy trung điểm giữa giờ đi ngủ và giờ thức dậy. Đi ngủ 22 giờ, dậy 6 giờ ⇒ điểm giữa là 2 giờ sáng ⇒ cửa sổ 9 giờ kéo tới 11 giờ trưa.

Liều thuốc, chống chỉ định và xử trí biến chứng không khác gì cửa sổ thường — xem bài chính DQ-TMN-02.

Lấy huyết khối

Không phụ thuộc việc biết giờ khởi phát. Nếu có tắc mạch lớn, áp thẳng bảng tiêu chí của DQ-TMN-04: cửa sổ 6–24 giờ với ASPECTS ≥ 6 là Class 1, và ASPECTS 3–5 ở người dưới 80 tuổi cũng là Class 1.

Với bệnh nhân không rõ giờ khởi phát, mốc thời gian dùng để tính cửa sổ vẫn là thời điểm bình thường lần cuối — cách tính bảo thủ nhất.

Đủ tiêu chuẩn cả hai thì tiêm thuốc rồi chuyển can thiệp, không chờ đánh giá đáp ứng (Class 1) [1].

Tổ chức quy trình

Nhóm bệnh nhân này tốn thêm một bước hình ảnh, nên rất dễ vượt cửa sổ vì lý do hành chính. Ba điểm cần chuẩn bị trước ở cấp hệ thống (DQ-HT-01):

1. Quy trình chụp tưới máu ngay trong lượt chụp CT đầu tiên, không gọi lại lần hai.
2. Phần mềm xử lý tự động sẵn sàng ngoài giờ hành chính.
3. Người trực biết trước cần đọc gì trên bản đồ tưới máu — thể tích lõi và tỷ lệ bất tương xứng.

Theo dõi sau tái tưới máu giống bệnh nhân trong cửa sổ thường — xem DQ-TMN-02 và HSTK-21.

Về tiên lượng: khi đã được chọn đúng bằng hình ảnh, kết cục của nhóm cửa sổ mở rộng không kém nhóm điều trị sớm một cách hệ thống. Điều này hợp lý về sinh học — chính tiêu chí hình ảnh đã lọc ra những người còn mô cứu được. Thông điệp thực hành: không rõ giờ khởi phát không còn là lý do để không điều trị, mà là lý do để chụp thêm hình ảnh.