MRI trong nhồi máu não cấp — DWI/ADC và mismatch

Thiếu máu cấp làm suy bơm ion, phù tế bào và giảm chuyển động nước ngoại bào. Trên DWI b cao, vùng này thường tăng tín hiệu; bản đồ ADC giảm xác nhận hạn chế khuếch tán thật. Thay đổi có thể xuất hiện trong vài phút, sớm hơn T2/FLAIR, nên DWI là chuỗi rất nhạy đối với nhồi máu cấp [1–3].

DWI vẫn chứa thành phần T2. Vì vậy, DWI sáng không kèm ADC thấp là T2 shine-through hoặc giai đoạn ADC đã giả bình thường. ADC thường thấp trong pha cấp, tăng dần và có thể pseudonormalize khoảng cuối tuần đầu–đầu tuần hai, thay đổi theo mô, mức tái tưới máu và thời điểm. Không định tuổi tổn thương chỉ bằng một ngưỡng ADC [2,3].

Mismatch là khái niệm chọn bệnh nhân, không phải một chẩn đoán độc lập. DWI–FLAIR mismatch dùng sự chênh lệch thời gian xuất hiện giữa DWI và FLAIR như “đồng hồ mô”. Perfusion–diffusion mismatch so vùng giảm tưới máu với vùng lõi ước tính trên DWI. AHA/ASA 2026 hỗ trợ dùng tiêu chí hình ảnh nâng cao ở một số bệnh nhân đột quỵ không rõ giờ khởi phát hoặc cửa sổ 4,5–9 giờ, theo quy trình và tiêu chí thử nghiệm phù hợp [1].

MRI đột quỵ cấp hữu ích khi chẩn đoán chưa chắc, triệu chứng nhẹ/thoáng qua, nghi nhồi máu hố sau hoặc ổ nhỏ, cần phân biệt stroke mimic, hoặc cần DWI–FLAIR/perfusion mismatch theo protocol. MRI cũng có giá trị khi CT không giải thích thiếu sót nhưng nghi ngờ lâm sàng vẫn cao [1,4].

Không nên chuyển một bệnh nhân đủ điều kiện điều trị dựa trên CT sang MRI chỉ để “xác nhận”, nếu việc đó làm chậm tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối. MRI cấp cứu phải nằm trong workflow có thời gian mục tiêu, sàng lọc an toàn nhanh, monitoring tương thích và khả năng dừng khảo sát để điều trị.

Chống chỉ định và điều kiện an toàn giống MRI nói chung: thiết bị cấy ghép chưa xác minh, dị vật sắt từ nguy hiểm, không thể theo dõi an toàn hoặc không thể nằm yên. Gadolinium không cần cho DWI–FLAIR; chỉ dùng khi thực hiện perfusion DSC hoặc câu hỏi khác, sau đánh giá nguy cơ phù hợp [5,6].

Trong cấp cứu đột quỵ, người đọc cần có DWI/ADC, FLAIR, chuỗi nhạy với máu và khảo sát mạch; tưới máu được bổ sung khi câu hỏi tái tưới máu cần đến. Nếu người bệnh không hoàn thành toàn bộ khảo sát, ưu tiên xác định có nhồi máu cấp, xuất huyết và tắc mạch lớn hay không. Không trì hoãn điều trị chỉ để hoàn thiện một bộ MRI toàn diện.

Bước 1 — Chất lượng DWI và ADC

Kiểm tra méo hình echo-planar ở nền sọ, ghosting do chuyển động, nhiễu và vùng bao phủ. Xác nhận bản đồ ADC cùng vị trí và cùng lần chụp. Tổn thương sát xương đá, tiểu não và thân não dễ bị artifact; xem nhiều mặt phẳng và đối chiếu FLAIR/T2.

Bước 2 — Xác nhận hạn chế khuếch tán thật

Tổn thương cấp điển hình sáng trên DWI b cao và tối trên ADC. Nếu DWI sáng nhưng ADC không thấp, nghĩ T2 shine-through, nhồi máu bán cấp đã pseudonormalize hoặc sai đăng ký ảnh. Nếu ADC thấp nhưng DWI không rõ, kiểm tra tổn thương rất nhỏ, nhiễu và thang cửa sổ.

Bước 3 — Định vị và nhận dạng kiểu phân bố

Ghi bên, thùy/cấu trúc, tuần hoàn trước–sau, vỏ hay dưới vỏ và một hay nhiều lãnh thổ. Một ổ sâu nhỏ gợi mạch xuyên nhưng không tự động chứng minh bệnh mạch nhỏ. Nhiều ổ ở nhiều lãnh thổ gợi thuyên tắc; chuỗi hạt vùng biên gợi giảm tưới máu hoặc hẹp nặng; tổn thương không theo mạch gợi mimic nhưng không loại hoàn toàn nhồi máu.

Bước 4 — Ước lượng phạm vi lõi và hiệu ứng khối

Mô tả phạm vi DWI bằng vùng giải phẫu hoặc thể tích phần mềm nếu quy trình có thẩm định. DWI lesion không luôn bằng mô chết không hồi phục: đảo ngược một phần có thể xảy ra sau tái tưới máu, còn tổn thương có thể tiếp tục lớn. Tìm phù, xóa rãnh, ép não thất và thoát vị; nhồi máu tiểu não dù thể tích không lớn vẫn có thể ép não thất IV.

Bước 5 — Đọc cặp DWI–ADC

Trong vùng tưới máu kém, DWI tăng và ADC giảm củng cố lõi thiếu máu. Hình minh họa cặp DWI/ADC dưới đây dùng kiểu nhồi máu vùng biên để nhấn mạnh rằng ADC phải tương ứng cả vị trí lẫn hình thái với DWI.

Bước 6 — Đánh giá DWI–FLAIR mismatch

Xác định vùng DWI rõ, sau đó tìm tăng FLAIR tương ứng. Mismatch điển hình là tổn thương DWI nhìn thấy rõ nhưng FLAIR không tăng hoặc chỉ rất kín đáo. Đây không phải đồng hồ tuyệt đối: tuổi, mức độ thiếu máu, trường từ, tham số FLAIR, chuyển động và người đọc ảnh hưởng kết quả. FLAIR vascular hyperintensity biểu hiện dòng chảy chậm, không phải tăng tín hiệu nhu mô và không được tính như FLAIR lesion [1,7].

Bước 7 — Đánh giá perfusion mismatch

Trên tưới máu, trước hết kiểm tra cảnh báo chất lượng, chuyển động và sự phù hợp với triệu chứng, DWI và mạch máu. Vùng Tmax kéo dài thường đại diện mô giảm tưới máu; lõi có thể ước tính từ DWI hoặc phần mềm. Không “đọc bằng màu”: thang màu và artifact có thể tạo mismatch giả [1,8].

Bước 8 — SWI/GRE và MRA

Tìm xuất huyết nhu mô, chuyển dạng xuất huyết, vi xuất huyết, huyết khối nội mạch và tĩnh mạch nổi do tăng chiết xuất oxy. Trên MRA, xác định vị trí tắc/hẹp và so với DWI. TOF có thể làm quá mức hẹp khi dòng chậm hoặc rối; không loại tắc chỉ vì có tín hiệu mạch yếu phía xa.

Bước 9 — Tìm stroke mimics

Co giật có thể gây DWI/ADC bất thường ở vỏ, hồi hải mã hoặc đồi thị và thường không tôn trọng lãnh thổ mạch; perfusion có thể tăng. Hạ đường huyết, migraine, viêm não, áp xe, u, CJD và độc–chuyển hóa cũng có thể hạn chế khuếch tán. Dùng phân bố, MRA, perfusion, bắt thuốc, lâm sàng và diễn tiến; không dùng riêng giá trị ADC để phân biệt.

Bước 10 — Kết luận có thể hành động

Đặt kết luận cấp cứu lên đầu: “Nhồi máu cấp lãnh thổ…”, phạm vi, tắc mạch, xuất huyết và hiệu ứng khối. Nếu dùng mismatch, ghi phương pháp và tiêu chí: “Tổn thương DWI rõ, không có tăng FLAIR nhu mô tương ứng” hoặc “thể tích giảm tưới máu/lõi theo phần mềm…”. Thông báo ngay tắc mạch lớn, nhồi máu thân nền, xuất huyết hoặc phù đe dọa.

MRI chậm hơn CT tại nhiều cơ sở, đòi hỏi sàng lọc an toàn, monitoring tương thích và người bệnh hợp tác. DWI có thể âm tính giả ở giờ đầu, ổ rất nhỏ, thân não hoặc sau tái tưới máu; echo-planar dễ méo ở nền sọ. ADC phụ thuộc tham số và không có một ngưỡng phổ quát cho mô bất hồi phục [2–4].

DWI–FLAIR mismatch có biến thiên giữa người đọc và không áp dụng ngoài tiêu chí điều trị đã thẩm định. Perfusion phụ thuộc bolus, cung lượng tim, hẹp mạch gần, delay/dispersion, thuật toán và ngưỡng phần mềm. Gadolinium cần cân nhắc nguy cơ; ASL không cản quang nhưng có artifact transit time. MRI không thay thế CTA/DSA khi cần giải phẫu mạch nhanh và chắc chắn.