Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là biến chứng thường gặp nhưng có thể phòng ngừa được ở bệnh nhân hồi sức thần kinh, với tỷ lệ mắc dao động rộng từ 5% đến trên 50% tùy bệnh lý nền nếu không có biện pháp dự phòng — mức cao nhất ghi nhận ở nhóm liệt vận động hoàn toàn do chấn thương tủy sống hoặc đột quỵ nặng. Ba yếu tố đặc thù của tổn thương thần kinh cấp làm tăng nguy cơ này vượt xa mức nền của bất động đơn thuần: bất động kéo dài với ứ trệ tĩnh mạch chi dưới (một trong ba yếu tố của tam giác Virchow), tổn thương mô não hoặc tủy sống giải phóng các yếu tố tiền đông máu vào tuần hoàn toàn thân, và ở nhóm liệt vận động — mất trương lực cơ bơm tĩnh mạch (venous muscle pump) vốn đóng vai trò quan trọng trong hồi lưu tĩnh mạch chi dưới [1].

Nghịch lý của việc dự phòng VTE trong hồi sức thần kinh nằm ở chỗ: chính nhóm bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao nhất — xuất huyết não, chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh — cũng đồng thời là nhóm có nguy cơ chảy máu cao nhất nếu dùng thuốc kháng đông quá sớm. Cân bằng giữa hai nguy cơ đối lập này là trọng tâm của mọi quyết định về thời điểm dự phòng dược lý được trình bày trong bài này.

Dự phòng cơ học có ưu thế lớn trong hồi sức thần kinh vì không mang nguy cơ chảy máu, nên có thể áp dụng ngay từ thời điểm nhập viện cho hầu hết bệnh nhân, kể cả khi dự phòng dược lý còn bị trì hoãn.

Bơm hơi áp lực ngắt quãng (intermittent pneumatic compression — IPC) là biện pháp cơ học được khuyến cáo mạnh nhất, dựa trên bằng chứng từ thử nghiệm CLOTS 3 — một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn trên bệnh nhân đột quỵ cấp không thể đi lại: IPC giảm đáng kể tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch gần (proximal DVT) so với chăm sóc thông thường, đồng thời có xu hướng giảm tử vong, mà không làm tăng biến chứng da đáng kể [2]. Kết quả này khiến IPC trở thành biện pháp cơ học nền tảng khuyến cáo bắt đầu ngay từ thời điểm nhập viện cho hầu hết bệnh nhân hồi sức thần kinh không thể vận động, độc lập với việc có hay chưa có dự phòng dược lý đi kèm [3].

Khi tình trạng đã ổn định và không còn chống chỉ định chảy máu cấp, dự phòng dược lý bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn (UFH) liều dự phòng nên được bổ sung thêm dự phòng cơ học, vì phối hợp hai biện pháp cho hiệu quả cao hơn từng biện pháp đơn lẻ.

Xuất huyết não tự phát: hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng của Hội Hồi sức Thần kinh (Neurocritical Care Society) khuyến cáo bắt đầu dự phòng dược lý bằng LMWH hoặc UFH liều dự phòng trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện ở bệnh nhân có khối máu tụ ổn định về mặt hình ảnh học và không có rối loạn đông máu [5]. "Ổn định" thường được xác định bằng CT sọ não không cản quang lặp lại không cho thấy tiến triển kích thước khối máu tụ so với phim trước đó, thường thực hiện ở thời điểm 24 giờ sau nhập viện.

Chấn thương sọ não: LMWH hoặc UFH nên bắt đầu trong vòng 24-48 giờ kể từ khi nhập viện ở bệnh nhân không phẫu thuật với hình ảnh học ổn định; ở bệnh nhân đã phẫu thuật (mở sọ, dẫn lưu máu tụ), thời điểm an toàn thường là 24 giờ sau phẫu thuật nếu không có bằng chứng chảy máu tiến triển trên hình ảnh học kiểm tra sau mổ [5].

Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình: dự phòng dược lý bằng UFH được khuyến cáo bắt đầu ít nhất 24 giờ sau khi túi phình đã được xử trí triệt để (kẹp clip hoặc can thiệp nội mạch), để tránh nguy cơ chảy máu tái phát trong giai đoạn túi phình chưa được bảo vệ [5].

Hướng dẫn thực hành chuyên biệt cho chấn thương tủy sống khuyến cáo bắt đầu dự phòng dược lý bằng LMWH trong vòng 72 giờ kể từ chấn thương ở bệnh nhân không có chống chỉ định chảy máu, và quan trọng hơn — khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng đáng kể so với các bệnh lý thần kinh khác, thường đến khi bệnh nhân phục hồi khả năng vận động chức năng có ý nghĩa hoặc xuất viện, vì nguy cơ VTE ở nhóm liệt vận động kéo dài không giảm nhanh theo thời gian như ở bệnh nhân đột quỵ hay chấn thương sọ não đơn thuần [6].

Do đó, bệnh nhân đang dùng kháng kết tập tiểu cầu đơn thuần vẫn cần đầy đủ dự phòng cơ học và, khi đã đủ điều kiện an toàn, dự phòng dược lý bằng thuốc kháng đông như bình thường — hai nhóm thuốc này hoàn toàn có thể phối hợp khi có chỉ định, dù cần lưu ý thêm về nguy cơ chảy máu cộng gộp khi kết hợp.

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới hai bên là phương tiện sàng lọc DVT không xâm lấn được ưu tiên khi có nghi ngờ lâm sàng (sưng, đau, đỏ chi một bên) hoặc ở bệnh nhân nguy cơ rất cao. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CT pulmonary angiography) là phương tiện chẩn đoán chính khi nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng (khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, giảm oxy máu không giải thích được).

Khi xác định có DVT hoặc PE ở bệnh nhân vẫn còn chống chỉ định tuyệt đối với kháng đông toàn thân liều điều trị (ví dụ xuất huyết não giai đoạn cấp chưa ổn định), lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (inferior vena cava filter — IVC filter) là lựa chọn thay thế tạm thời để ngăn ngừa thuyên tắc phổi, với kế hoạch chuyển sang kháng đông toàn thân và cân nhắc rút lưới lọc ngay khi chống chỉ định chảy máu được giải quyết — lưới lọc vĩnh viễn mang nguy cơ biến chứng dài hạn (huyết khối tại lưới lọc, di lệch) nên ưu tiên loại có thể thu hồi được khi có thể.

• Đã bắt đầu bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay từ lúc nhập viện cho bệnh nhân không thể vận động, không chờ đến khi đủ điều kiện dự phòng dược lý.
• Không sử dụng vớ áp lực tĩnh dài đùi thay cho bơm hơi áp lực ngắt quãng.
• Đã xác nhận khối máu tụ ổn định trên hình ảnh học kiểm tra trước khi bắt đầu dự phòng dược lý ở bệnh nhân xuất huyết não.
• Đã xác nhận túi phình đã được xử trí triệt để trước khi bắt đầu dự phòng dược lý ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện.
• Đã áp dụng phác đồ dự phòng tích cực, kéo dài hơn ở bệnh nhân chấn thương tủy sống liệt vận động hoàn toàn.
• Đã cân nhắc lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới khi có DVT/PE xác định nhưng còn chống chỉ định tuyệt đối với kháng đông toàn thân.