Chấn thương tủy sống cấp

Chấn thương tủy sống cấp chia sẻ nhiều nguyên tắc nền tảng với chấn thương sọ não đã trình bày ở HSTK-25 và HSTK-26 — đặc biệt là khái niệm tổn thương nguyên phát (xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương, không thể can thiệp thay đổi) và tổn thương thứ phát (xảy ra sau đó do thiếu máu, viêm, phù nề tủy sống, và các yếu tố toàn thân như hạ huyết áp/thiếu oxy máu — phần lớn có thể phòng ngừa được). Một tổng quan gần đây về hồi sức tích cực chấn thương tủy sống tổng hợp các nguyên tắc chăm sóc cấp tính nhấn mạnh rằng mục tiêu cốt lõi là "giảm thiểu tổn thương thứ phát do thiếu máu và viêm, đồng thời tránh các biến chứng ảnh hưởng bất lợi đến kết cục thần kinh" — một khung tư duy song song trực tiếp với nguyên tắc đã nêu ở chấn thương sọ não [1].

Tuy nhiên, tủy sống có những đặc thù giải phẫu và sinh lý riêng khiến cách tiếp cận không thể sao chép hoàn toàn từ chấn thương sọ não. Về phân loại mức độ nặng, thang điểm chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất là thang điểm ASIA (American Spinal Injury Association Impairment Scale, hay ISNCSCI — International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury) — đánh giá có hệ thống chức năng vận động và cảm giác theo từng khoanh tủy (dermatome/myotome) để xác định mức tổn thương thần kinh (neurological level, khoanh tủy thấp nhất còn chức năng vận động và cảm giác bình thường hai bên) và mức độ hoàn toàn hay không hoàn toàn của tổn thương. Thang điểm chia làm năm mức: ASIA A — tổn thương hoàn toàn, không còn chức năng vận động lẫn cảm giác tại các khoanh tủy cùng (S4-S5); ASIA B — còn chức năng cảm giác nhưng không còn chức năng vận động dưới mức tổn thương, bao gồm cả khoanh cùng; ASIA C và D — còn chức năng vận động dưới mức tổn thương, phân biệt bởi tỷ lệ nhóm cơ chính có sức cơ từ bậc 3 trở lên; ASIA E — chức năng vận động và cảm giác bình thường dù trước đó có thể đã có khiếm khuyết. Công cụ này có vai trò tương tự GCS trong chấn thương sọ não về mặt chuẩn hóa giao tiếp giữa các bác sĩ và tiên lượng, nhưng đòi hỏi thăm khám hệ thống, chi tiết hơn nhiều và mất nhiều thời gian hơn để hoàn thành đầy đủ và chính xác.

Về sinh lý bệnh, tổn thương thứ phát ở tủy sống diễn tiến qua một chuỗi sự kiện tương tự về nguyên lý với não nhưng có một số đặc điểm riêng: ngay sau chấn thương cơ học ban đầu, xuất huyết vi thể trong chất xám lan rộng dần ra chất trắng xung quanh, kèm theo thiếu máu cục bộ do tổn thương vi mạch, phù nề gây tăng áp lực trong khoang ống sống vốn đã chật hẹp (tương tự nguyên lý Monro-Kellie nhưng trong một khoang hẹp và dài thay vì khoang sọ tương đối cầu tròn), và một chuỗi phản ứng viêm-miễn dịch kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần sau đó góp phần mở rộng vùng tổn thương vượt xa ranh giới tổn thương cơ học ban đầu. Chính chuỗi sự kiện thứ phát kéo dài này — không kết thúc ngay sau chấn thương như đôi khi bị hiểu lầm — là cơ sở lý luận cho cả việc theo đuổi mục tiêu huyết động kéo dài nhiều ngày lẫn việc xem xét giải áp phẫu thuật sớm để cắt đứt vòng xoắn bệnh lý này càng sớm càng tốt.

Một trong những nhầm lẫn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng ban đầu là đánh đồng hai thuật ngữ sốc tủy và sốc thần kinh — dù tên gọi tương tự nhau, đây là hai hiện tượng sinh lý bệnh khác biệt, xảy ra qua các cơ chế khác nhau và có ý nghĩa xử trí khác nhau.

Sốc tủy (spinal shock) là tình trạng mất tạm thời chức năng phản xạ tủy sống (bao gồm phản xạ gân xương, trương lực cơ) ở các khoanh tủy dưới mức tổn thương, xảy ra ngay sau chấn thương và có thể kéo dài từ vài giờ đến vài tuần. Đây là một hiện tượng thuần túy về chức năng thần kinh (mất phản xạ, liệt mềm thay vì liệt cứng trong giai đoạn cấp), không trực tiếp liên quan đến huyết động, và có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng — chức năng thần kinh không thể được đánh giá đầy đủ và chính xác cho đến khi sốc tủy đã hết (biểu hiện bằng sự trở lại của phản xạ hành hang, bulbocavernosus reflex).

Sốc thần kinh (neurogenic shock), ngược lại, là một hiện tượng huyết động thực sự — xảy ra do mất trương lực giao cảm xuống các mạch máu ngoại biên và tim khi tổn thương tủy sống ở mức cổ hoặc ngực cao (thường từ T6 trở lên, nơi các sợi giao cảm chi phối tim và mạch máu tạng xuất phát), dẫn đến tụt huyết áp kèm nhịp tim chậm nghịch lý (khác với sốc giảm thể tích thường gây nhịp nhanh phản xạ) do mất đối trọng giao cảm trong khi trương lực phó giao cảm qua dây thần kinh phế vị vẫn còn nguyên vẹn. Một tổng quan gần đây về rối loạn chức năng tự chủ và xử trí huyết động sau chấn thương tủy sống cấp mô tả đây là tình trạng "có thể đe dọa tính mạng", xuất hiện trong vòng vài phút sau chấn thương và trong các trường hợp nặng có thể kéo dài đến vài tuần — đòi hỏi xử trí huyết động tích cực (dịch truyền thận trọng kết hợp thuốc vận mạch, thường ưu tiên nhóm có cả tác dụng alpha và beta như norepinephrine để đồng thời xử trí cả tụt huyết áp và nhịp chậm) [2].

Như Hình 1 minh họa khái niệm, đánh giá hình ảnh học ban đầu ở bệnh nhân nghi ngờ chấn thương tủy sống thường bắt đầu bằng CT cột sống — cho phép đánh giá nhanh gãy xương, trật khớp, và mức độ hẹp ống sống do mảnh xương di lệch. Cộng hưởng từ (MRI) có vai trò bổ sung quan trọng khi có bất tương xứng giữa mức độ tổn thương thần kinh trên lâm sàng và mức độ bất thường trên CT (gợi ý tổn thương tủy sống không kèm gãy xương rõ ràng — SCIWORA, thường gặp hơn ở người cao tuổi có hẹp ống sống nền từ trước hoặc trẻ em), đánh giá trực tiếp tủy sống (phù nề, xuất huyết trong tủy, đứt tủy), và đánh giá dây chằng/đĩa đệm khi cân nhắc phẫu thuật.

Nguyên tắc chung về tránh hạ huyết áp để phòng ngừa tổn thương thứ phát — đã nhấn mạnh nhiều lần trong nhóm bài này (HSTK-21, HSTK-25) — áp dụng với mức độ quan trọng tương đương ở chấn thương tủy sống, nhưng với các ngưỡng mục tiêu cụ thể khác biệt. Hướng dẫn thực hành lâm sàng cập nhật của AO Spine và Viện PRAXIS về xử trí huyết động ở bệnh nhân chấn thương tủy sống cấp khuyến cáo nâng huyết áp động mạch trung bình lên ít nhất 75-80 mmHg nhưng không vượt quá 90-95 mmHg, duy trì trong khoảng 3-7 ngày sau chấn thương — một điều chỉnh đáng kể so với hướng dẫn AANS/CNS năm 2013 trước đó (vốn nhắm mục tiêu 85-90 mmHg) [3]. Đáng chú ý, cả khuyến cáo về ngưỡng MAP lẫn thời gian duy trì đều được xếp ở mức khuyến cáo yếu, dựa trên bằng chứng chất lượng rất thấp — phản ánh những hạn chế còn tồn tại trong y văn hiện có về mối quan hệ nhân quả giữa một ngưỡng huyết áp cụ thể và kết cục thần kinh.

Bên cạnh xử trí nội khoa, phẫu thuật giải áp — loại bỏ chèn ép cơ học lên tủy sống từ mảnh xương gãy, khối máu tụ, hoặc đĩa đệm thoát vị — là can thiệp có khả năng thay đổi kết cục quan trọng nhất ở nhiều bệnh nhân chấn thương tủy sống có chèn ép còn tồn tại. Hướng dẫn cập nhật của AO Spine/PRAXIS về vai trò và thời điểm phẫu thuật giải áp đưa ra khuyến cáo mạnh rằng phẫu thuật giải áp nên được hoàn tất trong vòng 24 giờ sau chấn thương khi khả thi về mặt y khoa — một sự củng cố rõ rệt so với hướng dẫn trước đó, dựa trên bằng chứng tổng hợp từ các phân tích gộp quy mô lớn cho thấy giải áp sớm cải thiện kết cục thần kinh so với giải áp muộn hơn [4].

Một phân tích gộp gần đây khảo sát tác động của giải áp siêu sớm, sớm, và muộn lên kết cục thần kinh và lâm sàng đưa ra một bức tranh chi tiết hơn: giải áp siêu sớm (trong vòng 8 giờ) cho thấy lợi ích thần kinh rõ rệt nhất — cải thiện có ý nghĩa thống kê điểm ASIA so với giải áp muộn hơn (tỷ số chênh 2,64) — trong khi ngưỡng 12 giờ không cho thấy lợi ích tương tự; giải áp sớm (trong vòng 24 giờ) rút ngắn thời gian nằm viện khoảng 2,3 ngày và giảm khoảng 30% tỷ lệ biến chứng chung so với giải áp muộn, nhưng bản thân ngưỡng 24 giờ không cho thấy cải thiện có ý nghĩa về mức độ tổn thương thần kinh so với giải áp muộn hơn; đáng chú ý, thời điểm phẫu thuật không ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỷ lệ tử vong ở bất kỳ nhóm nào [5].

Bên cạnh xử trí huyết động và quyết định phẫu thuật, chấn thương tủy sống cấp — đặc biệt ở mức cổ cao và ngực cao — đi kèm một số biến chứng đặc thù cần được chủ động tầm soát thay vì chờ biểu hiện lâm sàng rõ ràng mới xử trí.

Suy hô hấp do liệt cơ hô hấp: tổn thương tủy cổ cao (trên C5, nơi chi phối thần kinh hoành xuất phát chủ yếu từ C3-C5) có nguy cơ cao gây liệt cơ hoành và mất chức năng các cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơ bụng), dẫn đến suy hô hấp có thể tiến triển chậm trong 24-72 giờ đầu ngay cả khi chức năng hô hấp ban đầu còn tạm ổn — cần theo dõi sát dung tích sống (vital capacity) và áp lực hít vào tối đa, không chỉ dựa vào SpO2 đơn thuần vốn có thể vẫn bình thường cho đến khi suy hô hấp đã khá nặng. Nguyên tắc thở máy bảo vệ phổi khi cần đặt nội khí quản đã trình bày ở HSTK-19 áp dụng tương tự, dù thời điểm cai máy ở bệnh nhân liệt tủy cổ cao thường kéo dài và phức tạp hơn nhiều so với các nguyên nhân suy hô hấp khác.

Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi: bệnh nhân liệt vận động sau chấn thương tủy sống có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu rất cao do bất động hoàn toàn kết hợp mất trương lực mạch máu do rối loạn chức năng tự chủ — dự phòng huyết khối cơ học (bao ép khí) nên bắt đầu ngay khi nhập viện, và dự phòng bằng thuốc kháng đông nên được khởi động sớm ngay khi nguy cơ chảy máu (đặc biệt liên quan đến can thiệp phẫu thuật dự kiến) đã được đánh giá và cho phép, thường trong vòng 24-72 giờ sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật tùy đánh giá của phẫu thuật viên.

• Đã phân biệt rõ sốc tủy (rối loạn chức năng, không cần xử trí huyết động đặc hiệu) với sốc thần kinh (cần xử trí huyết động tích cực).
• Đã tìm kiếm nguyên nhân chảy máu từ chấn thương phối hợp trước khi quy hoàn toàn tụt huyết áp cho sốc thần kinh.
• Đã duy trì MAP trong khoảng 75-80 đến 90-95 mmHg, không áp dụng cùng ngưỡng CPP của chấn thương sọ não một cách máy móc.
• Đã tổ chức chuyển viện/phẫu thuật giải áp trong vòng 24 giờ khi có chỉ định và khả thi, hướng đến 8 giờ nếu điều kiện cho phép.
• Đã trao đổi thực tế với gia đình về lợi ích và giới hạn của thời điểm phẫu thuật sớm.
• Đã cân nhắc methylprednisolone như một LỰA CHỌN (không phải bắt buộc) chỉ khi đến trong vòng 8 giờ, cân nhắc nguy cơ nhiễm trùng ở từng bệnh nhân cụ thể.
• Đã chờ hết sốc tủy trước khi đưa ra tiên lượng thần kinh dài hạn dựa trên thăm khám ban đầu.
• Đã theo dõi chủ động dung tích sống/chức năng hô hấp ở bệnh nhân tổn thương tủy cổ cao, không chờ suy hô hấp rõ ràng mới đánh giá.
• Đã khởi động dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (cơ học ngay từ đầu, thuốc khi nguy cơ chảy máu cho phép) sớm và có hệ thống.