Mục tiêu huyết áp trong các thể tổn thương não cấp

Huyết áp động mạch là một trong những thông số sinh lý được can thiệp thường xuyên nhất ở bệnh nhân tổn thương não cấp, nhưng cũng là một trong những thông số dễ bị xử trí sai lầm nhất nếu áp dụng một mục tiêu "chung chung" cho mọi bệnh nhân. Nguyên lý nền tảng là công thức áp lực tưới máu não: CPP = MAP − ICP (áp lực tưới máu não bằng huyết áp động mạch trung bình trừ áp lực nội sọ) — muốn duy trì tưới máu não đầy đủ, huyết áp phải đủ cao để bù trừ cho áp lực nội sọ đang tồn tại, nhưng không quá cao đến mức gây phù não/chảy máu thêm ở những bệnh nhân có hàng rào máu não bị tổn thương hoặc có mạch máu bệnh lý chưa được xử trí (ví dụ phình mạch chưa kẹp/nút).

Sự phức tạp nằm ở chỗ mối quan hệ này thay đổi hoàn toàn tùy theo loại tổn thương não và giai đoạn bệnh. Một tổng quan tường thuật gần đây về cách xác định và đạt được mục tiêu huyết áp sau chấn thương sọ não nhấn mạnh rằng xu hướng hiện đại đang chuyển dần từ áp dụng các ngưỡng huyết áp cố định dựa trên dân số nghiên cứu chung, sang cá thể hóa mục tiêu dựa trên tình trạng tự điều hòa mạch máu não của từng bệnh nhân — dù việc triển khai cá thể hóa này trong thực hành thường quy vẫn còn nhiều thách thức kỹ thuật [1]. Bài viết này trình bày mục tiêu huyết áp theo từng thể bệnh thường gặp trong hồi sức thần kinh, trước khi bàn đến xu hướng cá thể hóa ở phần cuối.

Ở bệnh nhân chấn thương sọ não, nguyên tắc quan trọng nhất và được đồng thuận rộng rãi nhất là: tránh hạ huyết áp bằng mọi giá. Ngay cả một đợt hạ huyết áp thoáng qua đơn lẻ (ví dụ huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg chỉ trong vài phút) trong giai đoạn trước viện hoặc cấp cứu ban đầu cũng đã được chứng minh liên quan đến tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và kết cục thần kinh xấu, độc lập với mức độ nặng của tổn thương não nguyên phát trên hình ảnh học. Tổng quan về mục tiêu huyết áp sau chấn thương sọ não nêu trên tổng hợp bằng chứng cho thấy ngưỡng huyết áp tâm thu dưới 110 mmHg (cao hơn ngưỡng kinh điển 90 mmHg vốn được dùng phổ biến trước đây) đã bắt đầu có liên quan đến kết cục xấu hơn ở nhiều nghiên cứu gần đây, gợi ý ngưỡng an toàn thực sự có thể cao hơn so với những gì thực hành truyền thống giả định [1].

Về thực hành, mục tiêu thường được khuyến cáo là duy trì huyết áp tâm thu trên 100-110 mmHg (một số tác giả đề xuất cao hơn ở người lớn tuổi, do đường cong tự điều hòa dịch chuyển theo tuổi), và duy trì áp lực tưới máu não trong khoảng 60-70 mmHg ở bệnh nhân có theo dõi ICP xâm lấn. Ở giai đoạn trước viện và cấp cứu ban đầu — khi chưa có theo dõi ICP — mục tiêu đơn giản hóa là duy trì huyết áp tâm thu trên ngưỡng an toàn bằng bù dịch/vận mạch tích cực, ưu tiên hơn cả việc "chờ đủ thông tin" trước khi can thiệp.

Như Hình 1 minh họa, phình mạch não thường xuất hiện tại các điểm chia nhánh trên vòng động mạch não — và huyết áp toàn thân tác động trực tiếp lên thành túi phình qua hệ thống động mạch này. Điều này giải thích vì sao mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch thay đổi hoàn toàn tùy theo phình mạch đã được xử trí (kẹp phẫu thuật hoặc nút mạch nội mạch) hay chưa:

• Trước khi xử trí phình mạch: mục tiêu là kiểm soát huyết áp chặt để giảm nguy cơ vỡ lại — biến chứng có tỷ lệ tử vong rất cao. Hướng dẫn thực hành lâm sàng 2023 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) về xử trí xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch khuyến cáo kiểm soát huyết áp tâm thu dưới một ngưỡng cụ thể (thường dưới 140-160 mmHg tùy trung tâm) bằng thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng nhanh, dễ chuẩn độ (ví dụ nicardipine truyền tĩnh mạch), đồng thời tránh hạ huyết áp quá mức có thể gây thiếu máu não ở bệnh nhân đã có co thắt mạch tiềm ẩn [2].
• Sau khi xử trí phình mạch: một khi nguy cơ vỡ lại đã được loại bỏ, mục tiêu huyết áp có thể được nới lỏng hơn đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân có dấu hiệu co thắt mạch não hoặc thiếu máu não muộn (delayed cerebral ischemia) — trong tình huống này, huyết áp cao hơn có thể cần thiết để duy trì tưới máu não đầy đủ qua các đoạn mạch bị co thắt, đôi khi cần chủ động nâng huyết áp bằng vận mạch (liệu pháp tăng huyết áp induced hypertension) như một phần điều trị co thắt mạch.

Xuất huyết não tự phát (không do phình mạch) là thể bệnh có bằng chứng ngẫu nhiên đối chứng mạnh nhất ủng hộ hạ áp tích cực sớm. Thử nghiệm INTERACT3 — một thử nghiệm ngẫu nhiên cụm theo kiểu bậc thang quy mô quốc tế — đánh giá một gói can thiệp đa mô thức bao gồm hạ áp tích cực sớm (mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg trong vòng một giờ) kết hợp với kiểm soát đường huyết, kiểm soát thân nhiệt, và điều chỉnh rối loạn đông máu, ghi nhận gói can thiệp này cải thiện có ý nghĩa kết cục chức năng ở bệnh nhân xuất huyết não cấp so với chăm sóc thông thường [3]. Kết quả này đã củng cố vị trí của hạ áp tích cực sớm như một phần cốt lõi trong xử trí xuất huyết não cấp tại nhiều trung tâm hồi sức thần kinh hiện nay.

Đột quỵ thiếu máu não cấp có nguyên lý mục tiêu huyết áp gần như đối lập với xuất huyết não trong giai đoạn trước điều trị tái thông: cho phép huyết áp cao hơn bình thường (permissive hypertension) để duy trì tưới máu qua vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) đang phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ, vốn thường có áp lực tưới máu thấp và mất khả năng tự điều hòa cục bộ. Ở bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc tiêu sợi huyết, huyết áp cần được hạ xuống dưới ngưỡng an toàn quy định trước khi dùng thuốc (thường dưới 185/110 mmHg) để giảm nguy cơ chảy máu não sau tiêu sợi huyết, nhưng ở bệnh nhân không dùng tiêu sợi huyết/không can thiệp tái thông, huyết áp thường được phép duy trì ở mức cao hơn đáng kể so với bình thường trong những giờ đầu.

Sau khi tái thông mạch thành công (bằng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học), nguyên tắc đảo ngược: cần kiểm soát huyết áp chặt hơn để giảm nguy cơ biến chứng chảy máu tái tưới máu (reperfusion hemorrhage) ở vùng não vừa được tái tưới máu, nơi hàng rào máu não có thể đã bị tổn thương do thiếu máu cục bộ trước đó. Một tổng quan về xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trải qua lấy huyết khối cơ học mô tả mối quan hệ hình chữ U giữa huyết áp và kết cục — cả huyết áp quá cao lẫn quá thấp sau thủ thuật đều liên quan đến kết cục xấu hơn — và khuyến nghị mục tiêu huyết áp cá thể hóa dựa trên các yếu tố như huyết áp nền của bệnh nhân, mức độ tái thông đạt được (hoàn toàn hay một phần), chất lượng tuần hoàn bàng hệ, và nguy cơ tổn thương tái tưới máu ước tính, thay vì áp dụng một ngưỡng cố định cho mọi bệnh nhân sau thủ thuật [5].

Tất cả các mục tiêu huyết áp nêu trên đều dựa trên ngưỡng quần thể — tức là mức huyết áp được chứng minh có lợi ích trung bình trên một nhóm lớn bệnh nhân trong nghiên cứu, chứ không nhất thiết là mục tiêu tối ưu cho một bệnh nhân cụ thể. Một tổng quan gần đây về xử trí huyết áp cá thể hóa dựa trên tự điều hòa mạch máu não trong hồi sức thần kinh trình bày nguyên lý của cách tiếp cận này: bằng cách theo dõi liên tục mối tương quan giữa huyết áp và một chỉ số sinh lý não (ví dụ ICP, hoặc chỉ số oxy mô não), có thể xác định được "huyết áp tối ưu" (optimal MAP) cho từng bệnh nhân tại từng thời điểm — mức huyết áp mà tại đó tự điều hòa mạch máu não hoạt động hiệu quả nhất — thay vì áp dụng một ngưỡng cố định giống nhau cho mọi người [6].

Cách tiếp cận này về mặt lý thuyết hấp dẫn vì giải quyết được vấn đề cốt lõi là tình trạng tự điều hòa mạch máu não rất khác nhau giữa các bệnh nhân và thậm chí thay đổi theo thời gian trong cùng một bệnh nhân (do phù não, co thắt mạch, hoặc diễn biến bệnh). Tuy nhiên, việc triển khai thường quy trong thực hành lâm sàng hiện vẫn còn hạn chế, do đòi hỏi thiết bị theo dõi đa mô thức chuyên biệt, thuật toán tính toán liên tục, và nhân lực có kinh nghiệm diễn giải — hiện mới chủ yếu được áp dụng tại một số trung tâm hồi sức thần kinh chuyên sâu có đầy đủ nguồn lực, chưa phải thực hành phổ biến. Về mặt thực hành hiện tại, phần lớn đơn vị hồi sức vẫn dựa vào các mục tiêu huyết áp theo thể bệnh đã trình bày ở trên, và cách tiếp cận cá thể hóa theo tự điều hòa nên được xem là hướng phát triển trong tương lai gần hơn là tiêu chuẩn thực hành bắt buộc hiện tại.

• Đã xác định mục tiêu huyết áp cụ thể theo đúng thể bệnh (TBI/SAH/ICH/đột quỵ thiếu máu não) thay vì áp dụng một ngưỡng chung.
• Ở bệnh nhân chấn thương sọ não, đã tránh tuyệt đối hạ huyết áp, kể cả các đợt thoáng qua.
• Ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, đã xác định rõ mục tiêu huyết áp hiện tại dựa trên tình trạng phình mạch đã/chưa được xử trí, và cập nhật ngay khi có thay đổi.
• Ở bệnh nhân xuất huyết não, đã bắt đầu hạ áp tích cực càng sớm càng tốt, ý thức được lợi ích phụ thuộc nhiều vào thời điểm điều trị.
• Ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, đã áp dụng đúng chiều mục tiêu huyết áp (cho phép cao trước tái thông, kiểm soát chặt sau tái thông thành công).
• Đã cập nhật y lệnh huyết áp rõ ràng bằng văn bản mỗi khi giai đoạn điều trị thay đổi (phình mạch được xử trí, tái thông hoàn tất), tránh duy trì mục tiêu cũ theo quán tính.
• Đã cân nhắc theo dõi CPP (không chỉ huyết áp đơn thuần) ở bệnh nhân có theo dõi ICP xâm lấn.
• Đã nhận thức cách tiếp cận cá thể hóa theo tự điều hòa mạch máu não là hướng phát triển, không phải yêu cầu bắt buộc trong thực hành hiện tại.