Migraine — điều trị dự phòng, gồm nhóm kháng CGRP

Điều trị dự phòng migraine (preventive/prophylactic treatment) là điều trị dùng đều đặn, không phụ thuộc vào việc có cơn đau đầu hay không, nhằm giảm tần suất, mức độ nặng, thời gian cơn và cải thiện đáp ứng với thuốc cắt cơn — khác với điều trị cắt cơn (NTK-DD-01) chỉ dùng khi có cơn. Về mặt phân loại thực hành, các liệu pháp dự phòng hiện nay chia thành ba nhóm lớn: thuốc uống kinh điển (không đặc hiệu cho migraine, được "mượn" từ các chỉ định khác), liệu pháp nhắm CGRP (đặc hiệu cho migraine, gồm kháng thể đơn dòng tiêm và gepant uống), và onabotulinumtoxinA (đặc hiệu cho thể mạn tính).

Chỉ định bắt đầu điều trị dự phòng được cân nhắc khi có một hoặc nhiều yếu tố: cơn đau đầu tần suất cao hoặc kéo dài gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống/công việc; điều trị cắt cơn thất bại, chống chỉ định, hoặc gây tác dụng phụ không chấp nhận được; hoặc bệnh nhân có nguy cơ/đã chuyển dạng sang migraine mạn tính [1]. Không có ngưỡng tần suất cơn tuyệt đối áp dụng cho mọi bệnh nhân — quyết định cần cá thể hóa dựa trên mức độ ảnh hưởng chức năng, không chỉ đơn thuần đếm số ngày đau đầu.

Các công cụ đánh giá mức độ tàn phế chuẩn hóa như MIDAS (Migraine Disability Assessment) hoặc HIT-6 (Headache Impact Test) hữu ích để định lượng khách quan mức độ ảnh hưởng, hỗ trợ quyết định bắt đầu hoặc leo thang điều trị dự phòng một cách nhất quán, thay vì chỉ dựa vào ấn tượng chủ quan của bác sĩ hoặc bệnh nhân trong một lần khám. Việc sử dụng lặp lại các công cụ này theo thời gian cũng giúp theo dõi khách quan đáp ứng điều trị.

Nền tảng sinh lý bệnh của các liệu pháp dự phòng hiện đại tiếp tục dựa trên mô hình hoạt hóa hệ thần kinh sinh ba–mạch máu đã trình bày ở NTK-DD-01: CGRP là chất trung gian giãn mạch mạnh đối với mạch máu não và màng cứng, đồng thời truyền tín hiệu đau từ mạch máu màng cứng vào hệ thần kinh trung ương. Các liệu pháp kháng CGRP — dù là kháng thể đơn dòng gắn trực tiếp với CGRP hoặc thụ thể của nó, hay gepant đối kháng thụ thể CGRP phân tử nhỏ — đều nhắm trực tiếp vào mắt xích trung tâm này, khác biệt căn bản so với các thuốc dự phòng kinh điển vốn được phát triển ban đầu cho các chỉ định khác (tăng huyết áp, động kinh, trầm cảm) và chỉ tình cờ được phát hiện có hiệu quả trên migraine qua quan sát lâm sàng.

Thuốc uống dự phòng kinh điển

Lựa chọn nhóm thuốc kinh điển nên dựa trên bệnh đồng mắc của bệnh nhân để vừa điều trị migraine vừa mang lại lợi ích kép, hoặc tránh làm nặng thêm bệnh nền:

Hạn chế chung của nhóm này là vấn đề dung nạp và tuân thủ điều trị kém trong thực hành thực tế, cùng với việc thiếu yếu tố dự báo đáp ứng rõ ràng trước khi thử — bệnh nhân thường phải trải qua nhiều tuần chuẩn độ liều trước khi biết có đáp ứng hay không, và tác dụng phụ (tăng cân, an thần, rối loạn nhận thức tùy thuốc) là lý do phổ biến khiến bệnh nhân tự ý ngừng thuốc.

Liệu pháp kháng CGRP

Theo cập nhật lập trường của American Headache Society năm 2024, các liệu pháp kháng CGRP nay được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu ngay từ đầu, không còn yêu cầu bệnh nhân phải thất bại với ít nhất hai nhóm thuốc dự phòng kinh điển trước đó như khuyến cáo trước kia [2]. Cơ sở cho thay đổi này là khối lượng bằng chứng tích lũy — từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu mở rộng nhãn mở, dữ liệu thực hành lâm sàng thực tế trên nhiều quần thể quốc tế, hiệu quả đã chứng minh ở cả nhóm bệnh nhân kháng trị, và một thử nghiệm đối đầu trực tiếp cho thấy erenumab vượt trội hơn topiramate cả về hiệu quả lẫn mức độ tuân thủ điều trị [2].

Kháng thể đơn dòng (mAb) — dạng tiêm:

• Erenumab: kháng thụ thể CGRP.
• Fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab: kháng trực tiếp phân tử CGRP.
• Được chấp thuận cho cả migraine từng cơn và migraine mạn tính — điểm khác biệt riêng của nhóm thuốc này so với hầu hết liệu pháp dự phòng kinh điển.
• Về đường dùng và tần suất: erenumab, fremanezumab, galcanezumab dùng đường tiêm dưới da, có thể tự tiêm tại nhà sau khi được hướng dẫn, với lịch tiêm hằng tháng (fremanezumab có thêm lựa chọn liều gộp mỗi 3 tháng); eptinezumab dùng đường truyền tĩnh mạch tại cơ sở y tế mỗi 3 tháng — đặc điểm này có thể phù hợp hơn với bệnh nhân ưu tiên ít lần dùng thuốc hơn là tự tiêm định kỳ.

Gepant — dạng uống, dùng dự phòng:

• Atogepant: đối kháng thụ thể CGRP, dùng hằng ngày cho dự phòng.
• Rimegepant: dùng cách ngày cho dự phòng — hiện chỉ có chỉ định cho migraine từng cơn (episodic), chưa có chỉ định cho thể mạn tính.

Về hiệu quả và dung nạp, các thử nghiệm ghi nhận giảm có ý nghĩa thống kê số ngày migraine mỗi tháng, tỷ lệ đáp ứng cao ở nhiều bệnh nhân, giảm nhu cầu dùng thuốc cắt cơn, tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng thấp, và mức độ tuân thủ điều trị vượt trội so với thuốc uống kinh điển [2]. Các tác dụng phụ thường gặp trong dữ liệu thực hành thực tế gồm táo bón, tăng huyết áp, và hiện tượng Raynaud — cần theo dõi dù tỷ lệ biến cố nghiêm trọng nhìn chung thấp.

OnabotulinumtoxinA cho migraine mạn tính

OnabotulinumtoxinA là liệu pháp dự phòng đặc hiệu cho migraine mạn tính, dựa trên phác đồ tiêm chuẩn hóa PREEMPT: tổng liều 155 đơn vị, chia thành 31 vị trí tiêm trên 7 nhóm cơ vùng đầu–cổ (cơ cau mày, cơ tháp mũi, cơ trán, cơ thái dương, cơ chẩm, cơ cạnh sống cổ, cơ thang), nhắc lại mỗi 12 tuần (khoảng 4 lần/năm) [3]. Đây là lựa chọn dành riêng cho thể mạn tính — không có chỉ định cho migraine từng cơn, khác biệt quan trọng so với liệu pháp kháng CGRP có thể dùng cho cả hai thể.

Điều trị hỗ trợ và dự phòng tái phát

Bất kể lựa chọn liệu pháp dự phòng nào, cần tiếp tục nhắc bệnh nhân giới hạn tần suất dùng thuốc cắt cơn để tránh đau đầu do lạm dụng thuốc chồng lấp (NTK-DD-04), vì bản thân điều trị dự phòng không loại trừ hoàn toàn nguy cơ này nếu bệnh nhân vẫn dùng thuốc cắt cơn quá thường xuyên trong giai đoạn chờ thuốc dự phòng phát huy tác dụng đầy đủ (thường cần 2–3 tháng).

Hiệu quả điều trị dự phòng nên được đánh giá sau tối thiểu 2–3 tháng dùng đều đặn đúng liều trước khi kết luận thất bại — đáp ứng thường không xuất hiện ngay trong vài tuần đầu, đặc biệt với thuốc uống kinh điển cần thời gian chuẩn độ. Với liệu pháp kháng CGRP, một số bệnh nhân có đáp ứng nhanh hơn, nhưng vẫn nên cho đủ thời gian trước khi chuyển đổi phác đồ. Theo dõi định kỳ cần đánh giá số ngày đau đầu/tháng, mức độ ảnh hưởng chức năng, và tác dụng phụ đặc thù theo từng nhóm thuốc.