Mục 3 — Nội thần kinh · Nhiễm trùng thần kinh

NTK-NK-03

Viêm màng não lao

Viêm màng não lao ở người lớn: ổ Rich và cơ chế dịch tiết nền sọ sinh ra ba biến chứng đặc trưng (liệt dây thần kinh sọ, viêm động mạch gây nhồi máu vùng hạch nền, não úng thủy); vì sao chậm trễ chẩn đoán là yếu tố tử vong lớn nhất và cách rút ngắn nó; kỹ thuật lấy và soi dịch não tủy đúng cách, Xpert MTB/RIF Ultra và giới hạn của nó; thang điểm Thwaites và định nghĩa đồng thuận Lancet 2010; phác đồ chống lao 12 tháng cùng vấn đề thấm thuốc qua hàng rào máu–não; bằng chứng dexamethasone tách đôi theo tình trạng HIV sau thử nghiệm ACT HIV 2023; xử trí não úng thủy, hạ natri máu, phản ứng nghịch thường và thời điểm khởi trị ARV.

Thực hànhNhiễm trùng thần kinh

Xuất bản: 01/10/2026
Cập nhật gần nhất: 01/10/2026
Guideline tham chiếu chính: Lancet Infectious Diseases — Định nghĩa ca thống nhất cho viêm màng não lao dùng trong nghiên cứu lâm sàng 2010 (GL-NK-2010-LANCET-TBM-CASEDEF); WHO — Hướng dẫn hợp nhất về chẩn đoán lao: xét nghiệm chẩn đoán nhanh phân tử 2021 (GL-NK-2021-WHO-TB-DIAG)

Tóm tắt điểm chính

Viêm màng não lao là bệnh của DỊCH TIẾT KEO ĐẶC Ở NỀN SỌ, không phải bệnh của toàn bộ bề mặt não như viêm màng não mủ. Toàn bộ bệnh cảnh đặc trưng — liệt dây thần kinh sọ, nhồi máu vùng hạch nền, não úng thủy — đều là hệ quả cơ học và viêm của khối dịch tiết bao quanh đa giác Willis và các bể đáy.
Yếu tố quyết định sống chết KHÔNG phải là phác đồ kháng lao mà là GIAI ĐOẠN BỆNH tại thời điểm bắt đầu điều trị (phân độ MRC I–III). Bệnh nhân được điều trị khi còn tỉnh táo hoàn toàn có tiên lượng khác hẳn bệnh nhân đã hôn mê. Vì vậy mọi nỗ lực phải dồn vào rút ngắn thời gian tới liều thuốc lao đầu tiên, không phải vào việc tìm bằng chứng vi sinh hoàn hảo.
Xét nghiệm âm tính KHÔNG loại trừ. Soi trực tiếp tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan có độ nhạy rất thấp nếu làm ẩu; Xpert MTB/RIF Ultra tốt hơn nhiều nhưng vẫn bỏ sót một phần đáng kể; cấy mất 2–6 tuần — quá muộn để chờ. Điều trị thử theo kinh nghiệm khi lâm sàng và dịch não tủy phù hợp là quyết định đúng, không phải là sự cẩu thả.
Chìa khóa phân biệt với viêm màng não mủ là TỐC ĐỘ: lao diễn tiến BÁN CẤP trong 2–8 tuần với tiền triệu sốt nhẹ, sút cân, đổ mồ hôi đêm và thay đổi tính tình, trong khi mủ bùng nổ trong vài giờ đến 1–2 ngày. Dịch não tủy lao có lympho ưu thế, protein rất cao, glucose thấp — nhưng ở giai đoạn rất sớm có thể ưu thế đa nhân trung tính và bị đọc nhầm thành viêm màng não mủ.
Bằng chứng về dexamethasone đã TÁCH ĐÔI theo tình trạng HIV. Ở người lớn HIV âm tính, dexamethasone bổ trợ làm giảm tử vong. Ở người lớn nhiễm HIV, thử nghiệm ACT HIV (2023) cho thấy không có lợi ích về sống còn — nên xét nghiệm HIV không chỉ để phân loại bệnh nhân mà trực tiếp thay đổi quyết định điều trị.

01Bệnh sinh — vì sao mọi thứ tập trung ở nền sọ

Chuỗi sự kiện: từ ổ Rich đến dịch tiết nền sọ

Gieo rắc theo đường máu trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết tiên phát. Ngay sau nhiễm lao lần đầu (thường ở phổi), trực khuẩn lan theo đường máu tới nhiều cơ quan, trong đó có não và màng não.
Hình thành "ổ Rich" (Rich focus). Đây là các ổ lao nhỏ nằm ngay dưới màng mềm hoặc dưới lớp màng não thất, do Rich và McCordock mô tả [5]. Chúng có thể nằm im lặng nhiều tháng đến nhiều năm mà không gây triệu chứng.
Ổ Rich vỡ vào khoang dưới nhện. Đây là biến cố khởi phát bệnh. Số lượng trực khuẩn được giải phóng không lớn — điều quyết định là phản ứng của vật chủ.
Phản ứng quá mẫn muộn typ IV đối với kháng nguyên lao tạo ra một dịch tiết keo, đặc, giàu fibrin và tế bào viêm, và do trọng lực cùng đường lưu thông dịch não tủy, dịch tiết này tích tụ chủ yếu ở các bể đáy — bể gian cuống, bể quanh cầu, bể trên yên, bể quanh giao thoa thị.
Từ vị trí giải phẫu đó, ba biến chứng phát sinh gần như tất yếu [9] — và đó chính là bộ ba đặc trưng của bệnh.

Mặt dưới não với các dây thần kinh sọ và hệ động mạch nền sọ quanh đa giác Willis — Hình 1. Mặt dưới não: các dây thần kinh sọ II–XII, đa giác Willis, động mạch thân nền và động mạch đốt sống. Vùng trung tâm — nơi giao thoa thị, dây III, VI, VII–VIII và đa giác Willis chen chúc — chính là các bể đáy, nơi dịch tiết keo của viêm màng não lao tích tụ. Từ đó suy ra bộ ba biến chứng: liệt dây thần kinh sọ (dây VI hay gặp nhất), não úng thủy và nhồi máu vùng các nhánh xuyên (hạch nền, bao trong). Nhãn trong hình giữ nguyên tiếng Anh. Nguồn: Patestas MA, Gartner LP. A Textbook of Neuroanatomy. 2nd ed. Wiley-Blackwell.

Ba biến chứng sinh ra từ một vị trí giải phẫu

Biến chứng	Cơ chế	Biểu hiện
Liệt dây thần kinh sọ	Dịch tiết bao bọc và chèn ép các dây đi qua bể đáy; viêm và xơ hóa quanh dây	Dây VI thường gặp nhất (nhưng cũng có thể chỉ là hậu quả của tăng áp lực nội sọ, không định khu); dây III, IV; dây II — viêm dính quanh giao thoa thị gây MÙ, biến chứng đáng sợ nhất; dây VII, VIII
Viêm động mạch và nhồi máu não	Viêm lan từ dịch tiết vào thành các động mạch chạy trong bể đáy → viêm nội mạc, hẹp lòng, huyết khối	Nhồi máu ở vùng nhánh xuyên: đầu nhân đuôi, bao trong, nhân bèo, đồi thị trước-giữa — nhồi máu hai bên vùng này rất gợi ý lao; liệt nửa người, rối loạn vận động, hôn mê
Não úng thủy	Dịch tiết bít các bể đáy và các hạt màng nhện; ít gặp hơn là bít cống não hoặc lỗ Luschka/Magendie	Chủ yếu thể THÔNG; đau đầu tăng, nôn, phù gai, giảm ý thức tiến triển; là biến chứng hay gặp nhất và là chỉ định can thiệp ngoại khoa

Các thể tổn thương khác cần biết: u lao (tuberculoma) trong nhu mô — có thể đơn độc hoặc nhiều ổ, đôi khi vôi hóa khi mạn tính; áp xe lao (hiếm hơn, hay gặp ở người suy giảm miễn dịch); viêm tủy–màng tủy lao (spinal arachnoiditis) gây hội chứng chùm đuôi ngựa hoặc tổn thương tủy cắt ngang, với dịch não tủy protein rất cao (hội chứng Froin) [6].

Cảnh báo

Sai lầm gây tử vong nhiều nhất trong viêm màng não lao không phải là chọn sai thuốc mà là CHỜ ĐỢI — chờ kết quả soi, chờ Xpert, chờ cấy, chờ hội chẩn. Cấy dịch não tủy mất 2–6 tuần, và trong khoảng thời gian đó bệnh nhân chưa điều trị sẽ đi từ độ MRC I sang độ III, hoặc tử vong. Vì phân độ MRC tại thời điểm bắt đầu điều trị là yếu tố tiên lượng mạnh nhất và gần như là biến số duy nhất bác sĩ còn tác động được, nguyên tắc phải là: khi bệnh cảnh bán cấp phù hợp và dịch não tủy có lympho ưu thế với protein cao, glucose thấp — bắt đầu phác đồ chống lao ngay và tiếp tục truy tìm bằng chứng song song. Điều trị thử ở tình huống này không phải là chẩn đoán ẩu; nó là cách xử lý đúng một xét nghiệm có độ nhạy thấp trong một bệnh có tỷ lệ tử vong cao. Ngược lại, sai lầm phổ biến thứ hai là ngừng thuốc lao khi Xpert trả về âm tính — một kết quả âm tính không có quyền phủ nhận một bệnh cảnh lâm sàng điển hình.

02Lâm sàng

Tốc độ là dấu hiệu phân biệt quan trọng nhất

Tiền triệu 2–8 tuần là đặc điểm gần như hằng định và là điểm khác biệt lớn nhất so với viêm màng não mủ:

Sốt nhẹ dai dẳng, đổ mồ hôi đêm, chán ăn, sút cân, mệt mỏi.
Đau đầu tăng dần — âm ỉ, liên tục, ngày càng nặng, không đáp ứng thuốc giảm đau thông thường.
Thay đổi tính tình và hành vi — thờ ơ, cáu gắt, chậm chạp, giảm giao tiếp; đây là nhóm triệu chứng dễ bị người nhà cho là "buồn chuyện gia đình" hoặc bị chẩn đoán nhầm là trầm cảm.
Sau đó mới tới giai đoạn màng não rõ, rối loạn ý thức, liệt dây thần kinh sọ và dấu thần kinh khu trú.

Phân độ của British Medical Research Council (MRC)

Độ	Định nghĩa	Ý nghĩa
I	Tỉnh táo hoàn toàn (Glasgow 15), KHÔNG có dấu thần kinh khu trú	Tiên lượng tốt nhất — mục tiêu là chẩn đoán được TẤT CẢ bệnh nhân ở độ này
II	Glasgow 11–14, hoặc Glasgow 15 nhưng CÓ dấu thần kinh khu trú	Tiên lượng trung gian
III	Glasgow ≤ 10	Tử vong và di chứng rất cao

Phân độ này phải được ghi vào hồ sơ tại thời điểm bắt đầu điều trị — nó là biến số tiên lượng chuẩn hóa, được dùng trong mọi thử nghiệm lâm sàng, và là căn cứ để tư vấn cho gia đình.

TOOL-GCSThang điểm Glasgow (GCS)Mắt, lời nói, vận động — tổng 3–15. Ghi từng thành phần, không chỉ tổng.Mở công cụ →

Nhóm nguy cơ cần cảnh giác cao

Nhiễm HIV (đặc biệt CD4 thấp), suy dinh dưỡng, nghiện rượu, đái tháo đường, đang dùng corticoid hoặc thuốc kháng TNF, sau ghép tạng, ung thư đang hóa trị, trẻ nhỏ chưa tiêm BCG, người có tiếp xúc nguồn lây lao trong gia đình hoặc nơi làm việc.

Lưu ý

Ở Việt Nam — nơi gánh nặng lao thuộc nhóm cao của thế giới — viêm màng não lao phải nằm trong danh sách chẩn đoán phân biệt của MỌI trường hợp viêm màng não dịch trong và của mọi trường hợp "sốt kéo dài kèm đau đầu" chưa rõ nguyên nhân. Bài NTK-NK-02 đã nêu hệ quả ngược lại của cùng một thực tế dịch tễ: chính vì nhiều bệnh nhân lao giai đoạn sớm nhập viện với bệnh cảnh giống viêm màng não mủ mà thử nghiệm dexamethasone tại Việt Nam không cho thấy lợi ích trên toàn bộ nhóm phân tích ban đầu. Trên thực hành, điều này có nghĩa là hai bệnh cần được cân nhắc song song chứ không tuần tự trong 48 giờ đầu ở một bệnh nhân chưa rõ căn nguyên: gửi đồng thời nhuộm Gram, cấy vi khuẩn, PCR vi khuẩn, Xpert MTB/RIF Ultra và cấy lao trên cùng một mẫu dịch não tủy, và nếu bệnh cảnh mập mờ thì điều trị bao phủ cả hai hướng trong lúc chờ, rồi thu hẹp khi có dữ liệu. Lấy đủ thể tích dịch não tủy ngay từ lần chọc đầu tiên là điều kiện để làm được điều này.

03Chẩn đoán

Dịch não tủy — đặc điểm và các bẫy

Chỉ số	Điển hình trong lao	Bẫy cần biết
Áp lực mở	Tăng	Tăng rất cao gợi ý não úng thủy kèm theo
Màu sắc	Trong hoặc hơi vàng chanh; để lắng có thể tạo màng fibrin (mạng nhện)	Màng fibrin nếu có thì rất gợi ý — nên để ống nghiệm đứng yên và quan sát
Tế bào	100–500/mm³, ưu thế LYMPHO	Giai đoạn RẤT SỚM có thể ưu thế ĐA NHÂN TRUNG TÍNH → dễ bị đọc thành viêm màng não mủ; chọc lại sau 24–48 giờ thấy chuyển sang lympho
Protein	Tăng cao, thường 1–5 g/L	Rất cao (>5 g/L) gợi ý tắc nghẽn khoang dưới nhện tủy sống (hội chứng Froin)
Glucose DNT/máu	< 0,4	Cũng thấp trong viêm màng não mủ, nấm và ung thư màng não — không đặc hiệu
Lactat	Tăng	Không phân biệt được với vi khuẩn

TOOL-DNTDiễn giải dịch não tủyHiệu chỉnh khi chọc dò có máu, tính tỉ lệ glucose và gợi ý nhóm nguyên nhân.Mở công cụ →

Xét nghiệm vi sinh — và cách làm tăng độ nhạy

Soi trực tiếp tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB): độ nhạy thường được báo cáo rất thấp, nhưng phần lớn là do KỸ THUẬT chứ không phải do bản chất xét nghiệm. Ba yếu tố làm tăng độ nhạy rõ rệt: lấy thể tích lớn (tối thiểu 6 mL, càng nhiều càng tốt), ly tâm và soi phần cặn, và soi kéo dài, có hệ thống, ít nhất 30 phút bởi người có kinh nghiệm. Đây là một trong số ít cải thiện chẩn đoán không tốn tiền mà rất hiệu quả.
Xpert MTB/RIF Ultra: được WHO khuyến cáo là xét nghiệm ban đầu trên dịch não tủy khi nghi viêm màng não lao [7], có độ nhạy cao hơn hẳn Xpert thế hệ trước và cho kết quả trong vài giờ, đồng thời phát hiện kháng rifampicin. Nhưng độ nhạy vẫn không đủ để loại trừ [8] — một kết quả âm tính không thay đổi quyết định điều trị khi lâm sàng phù hợp.
Cấy lao: vẫn là tiêu chuẩn vàng và là căn cứ duy nhất cho kháng sinh đồ đầy đủ; nhược điểm là mất 2–6 tuần. Luôn gửi cấy, nhưng không bao giờ chờ.
ADA (adenosine deaminase) trong dịch não tủy: có thể hỗ trợ nhưng không đủ độ đặc hiệu để chẩn đoán độc lập — tăng trong nhiều bệnh lý viêm và ung thư màng não; ngưỡng thay đổi giữa các phòng xét nghiệm.

Thang điểm Thwaites — phân biệt lao với viêm màng não mủ

Ở nơi chưa có kết quả vi sinh nhanh, quy tắc chẩn đoán do Thwaites và cộng sự xây dựng dựa trên năm biến số sẵn có ngay giúp phân biệt viêm màng não lao với viêm màng não mủ [1]:

Tuổi
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi
Thời gian có triệu chứng trước nhập viện (biến số nặng ký nhất — càng dài càng nghiêng về lao)
Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy
Tỷ lệ phần trăm bạch cầu trung tính trong dịch não tủy

Công cụ này rẻ, nhanh và đã được kiểm định ở nhiều quần thể; nó không thay thế xét nghiệm vi sinh nhưng giúp quyết định điều trị trong 24 giờ đầu.

Định nghĩa ca đồng thuận Lancet 2010

Đồng thuận quốc tế công bố năm 2010 chia thành chắc chắn (definite) — nhiều khả năng (probable) — có thể (possible), dùng thang điểm cộng dồn từ bốn nhóm dữ liệu [2]:

Tiêu chuẩn lâm sàng (thời gian triệu chứng > 5 ngày, các triệu chứng toàn thân, tiếp xúc nguồn lây, dấu thần kinh khu trú, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn ý thức)
Tiêu chuẩn dịch não tủy (dịch trong, tế bào 10–500 ưu thế lympho, protein > 1 g/L, tỷ lệ glucose thấp)
Tiêu chuẩn hình ảnh sọ não (ngấm thuốc màng não nền sọ, não úng thủy, nhồi máu, u lao)
Bằng chứng lao NGOÀI hệ thần kinh trung ương (X-quang ngực gợi ý lao, đặc biệt lao kê; soi/cấy đờm, hạch, dịch dạ dày dương tính)

Định nghĩa này được xây dựng cho nghiên cứu, nhưng cấu trúc của nó rất hữu ích trên lâm sàng vì nó buộc bác sĩ đi tìm đủ bốn nhóm bằng chứng thay vì chỉ chờ một xét nghiệm.

Hình ảnh học

Bộ ba đặc trưng — khi có đủ, độ đặc hiệu rất cao:

Ngấm thuốc màng não dày, tập trung ở NỀN SỌ (bể trên yên, bể gian cuống, quanh giao thoa thị) trên MRI hoặc CT có cản quang.
Não úng thủy — giãn não thất, phù quanh não thất.
Nhồi máu vùng nhánh xuyên — hạch nền, bao trong, đồi thị; hai bên thì rất gợi ý.

MRI có cản quang nhạy hơn CT rõ rệt cho ngấm thuốc màng não nền sọ và cho u lao nhỏ; nếu chỉ có CT thì CT có cản quang vẫn hơn hẳn CT không cản quang — một CT không cản quang bình thường hoàn toàn không loại trừ bệnh.

CT sọ não không cản quang: vùng giảm đậm độ vỏ–dưới vỏ thùy trán trái kèm nhiều nốt vôi hóa thô — Hình 2. U lao (tuberculoma): CT không cản quang thấy vùng giảm đậm độ vỏ–dưới vỏ kín đáo ở thùy trán trái (mũi tên) kèm các nốt vôi hóa thô (đầu mũi tên). Vôi hóa phản ánh quá trình mạn tính; phần giảm đậm độ dễ bị bỏ sót, và ngấm thuốc màng não nền sọ không thể thấy nếu không tiêm thuốc cản quang. Nguồn: Rumboldt Z, Castillo M, Huang B, Rossi A, eds. Brain Imaging with MRI and CT: An Image Pattern Approach. Cambridge University Press; 2012. Case 160, Figure 1A.

Tìm lao ngoài hệ thần kinh trung ương — bắt buộc, không phải tùy chọn

Bằng chứng lao ở nơi khác trong cơ thể vừa củng cố chẩn đoán vừa cho một mẫu bệnh phẩm dễ lấy hơn nhiều so với dịch não tủy:

X-quang ngực — tìm tổn thương lao, đặc biệt hình ảnh lao kê, vốn đi kèm viêm màng não lao với tần suất cao.
Soi và cấy đờm, Xpert đờm; dịch dạ dày nếu bệnh nhân không khạc được.
Siêu âm bụng — hạch ổ bụng, tổn thương gan lách, dịch cổ trướng.
Sinh thiết hạch ngoại vi nếu có hạch to.
Xét nghiệm HIV cho MỌI bệnh nhân — kết quả này thay đổi trực tiếp quyết định dùng dexamethasone (xem phần điều trị).

04Điều trị

Phác đồ chống lao

Giai đoạn tấn công 2 tháng với bốn thuốc (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol), tiếp theo giai đoạn duy trì với isoniazid và rifampicin; tổng thời gian thường là 12 tháng cho lao hệ thần kinh trung ương — dài hơn phác đồ 6 tháng của lao phổi.

Vấn đề thấm thuốc qua hàng rào máu–não là điểm cốt lõi của dược lý học lao thần kinh:

Thuốc	Thấm vào dịch não tủy	Hệ quả thực hành
Isoniazid	Tốt (gần bằng nồng độ huyết thanh)	Thuốc trụ cột; bổ sung pyridoxin (vitamin B6) để phòng bệnh thần kinh ngoại biên
Pyrazinamide	Tốt	Rất quan trọng ở giai đoạn tấn công
Rifampicin	KÉM — chỉ một phần nhỏ nồng độ huyết thanh	Là cơ sở của giả thuyết rifampicin liều cao (xem phần tranh cãi)
Ethambutol	Kém	Một số phác đồ thay bằng levofloxacin hoặc streptomycin ở giai đoạn tấn công
Fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin)	Khá	Dùng khi không dung nạp thuốc hàng một hoặc nghi kháng thuốc

Kháng thuốc: viêm màng não lao đa kháng (MDR) có tỷ lệ tử vong rất cao [13] vì các thuốc hàng hai thấm kém và khởi hiệu chậm. Kết quả kháng rifampicin từ Xpert phải được xử lý khẩn cấp, và mọi bệnh nhân không cải thiện sau 4–6 tuần điều trị đúng phải được đặt lại câu hỏi về kháng thuốc.

Dexamethasone — bằng chứng đã tách đôi theo tình trạng HIV

Đây là thay đổi thực hành quan trọng nhất của thập kỷ trong bệnh này:

Người lớn HIV ÂM TÍNH: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thực hiện tại Việt Nam cho thấy dexamethasone bổ trợ làm giảm tử vong [3]. Phác đồ dùng trong thử nghiệm là dexamethasone tĩnh mạch liều theo phân độ MRC, giảm dần trong 6–8 tuần.
Người lớn NHIỄM HIV: thử nghiệm ACT HIV (Donovan và cộng sự, 2023, thực hiện tại Việt Nam và Indonesia) cho thấy dexamethasone KHÔNG cải thiện sống còn ở nhóm này [4].
Hệ quả: xét nghiệm HIV không còn chỉ là bước phân loại dịch tễ mà là một bước quyết định điều trị. Ở bệnh nhân nhiễm HIV, quyết định dùng corticoid phải được cân nhắc riêng theo từng ca (ví dụ khi có não úng thủy, phù nề quanh u lao hoặc phản ứng nghịch thường) chứ không dùng mặc định.
Corticoid vẫn có vai trò rõ ràng cho các chỉ định cơ học: u lao gây phù nề và hiệu ứng khối, phản ứng nghịch thường, viêm màng nhện tủy.

Cảnh báo

"Bệnh nhân nặng lên trong khi đang dùng thuốc lao" KHÔNG mặc nhiên có nghĩa là điều trị thất bại. Có bốn khả năng hoàn toàn khác nhau và chúng đòi hỏi bốn hành động khác nhau, nên phân định đúng là việc cấp bách. (1) Não úng thủy tiến triển — hay gặp nhất, và là khả năng phải loại trừ TRƯỚC TIÊN bằng hình ảnh; xử trí là ngoại khoa (dẫn lưu não thất ra ngoài rồi dẫn lưu não thất–ổ bụng), không phải đổi thuốc. (2) Phản ứng nghịch thường (paradoxical reaction) — u lao mới xuất hiện hoặc to lên, màng não ngấm thuốc mạnh hơn, sau vài tuần điều trị đúng; đây là biểu hiện của hệ miễn dịch đang phục hồi và phản ứng với kháng nguyên chết, xử trí bằng corticoid và GIỮ NGUYÊN phác đồ chống lao. (3) Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) ở bệnh nhân HIV vừa khởi trị ARV — cùng cơ chế nhưng bùng phát mạnh hơn. (4) Kháng thuốc thật sự — khả năng cần nghĩ tới sau cùng nhưng không được quên. Sai lầm điển hình là ngừng hoặc đổi toàn bộ phác đồ chống lao khi gặp phản ứng nghịch thường; hành động đó vừa vô ích vừa làm mất thời gian điều trị, và trong trường hợp xấu còn tạo điều kiện cho kháng thuốc thứ phát.

Xử trí biến chứng

Não úng thủy: là biến chứng hay gặp nhất và có thể can thiệp được. Dẫn lưu não thất ra ngoài ở giai đoạn cấp, sau đó dẫn lưu não thất–ổ bụng nếu cần lâu dài. Nội soi mở thông sàn não thất ba (ETV) có tỷ lệ thất bại cao hơn trong giai đoạn viêm cấp vì bể đáy đang đầy dịch tiết. Cần theo dõi hình ảnh chủ động ở bệnh nhân độ MRC II–III, không đợi tới khi tri giác xấu rõ.
Hạ natri máu: rất phổ biến và thường bị xử trí sai. Phân biệt SIADH (thể tích tuần hoàn bình thường hoặc tăng nhẹ, natri niệu cao, cần hạn chế dịch) với hội chứng mất muối do não (giảm thể tích tuần hoàn thực sự, cần bù muối và bù dịch). Hạn chế dịch nhầm ở bệnh nhân mất muối do não sẽ làm giảm tưới máu não và gây nhồi máu trên nền mạch máu vốn đã bị viêm.
Co giật: điều trị theo phác đồ chung; lưu ý tương tác giữa rifampicin và nhiều thuốc chống động kinh (rifampicin cảm ứng men gan mạnh, làm giảm nồng độ phenytoin, carbamazepine, valproate và nhiều thuốc khác — xem NTK-DL-*).
Tăng áp lực nội sọ: xử trí như đã nêu ở NTK-NK-02, nhưng cần nhớ nguyên nhân ở đây thường là não úng thủy có thể dẫn lưu được, khác với phù não lan tỏa của viêm màng não mủ.

TOOL-NATốc độ điều chỉnh natri máu an toànCông thức Adrogué–Madias: thay đổi natri dự kiến cho mỗi lít dịch, thể tích cần và ngưỡng an toàn 24 giờ.Mở công cụ →

Thời điểm khởi trị thuốc kháng retrovirus ở bệnh nhân HIV

Đây là một ngoại lệ quan trọng so với nguyên tắc chung của đồng nhiễm lao–HIV. Trong lao ngoài hệ thần kinh trung ương, ARV được khởi trị sớm (trong 2–8 tuần) vì lợi ích sống còn. Trong viêm màng não lao, khởi trị ARV sớm làm tăng nguy cơ IRIS trong một khoang kín của hộp sọ, nơi phù nề và hiệu ứng khối có thể gây tử vong. Vì vậy thực hành hiện nay nghiêng về trì hoãn ARV khoảng 4–8 tuần sau khi bắt đầu thuốc lao [12], cân nhắc theo mức CD4 và tình trạng lâm sàng. Cần phối hợp chặt với chuyên khoa truyền nhiễm.

05Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong cao — khoảng 20–50% tùy quần thể, cao hơn rõ rệt ở bệnh nhân nhiễm HIV và ở bệnh nhân lao đa kháng [14].
Yếu tố tiên lượng mạnh nhất là phân độ MRC tại thời điểm bắt đầu điều trị; kế đến là thời gian trì hoãn điều trị, tuổi cao, tình trạng HIV và kháng thuốc.
Di chứng thần kinh phổ biến ở người sống sót: suy giảm nhận thức, động kinh, liệt nửa người do nhồi máu, mù do viêm dính quanh giao thoa thị, điếc, và di chứng nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi–tuyến yên (bao gồm suy tuyến yên và đái tháo nhạt) — cần đánh giá nội tiết ở bệnh nhân hồi phục chậm bất thường hoặc có rối loạn điện giải dai dẳng.

Điểm còn tranh cãi

Bốn vùng còn đang tranh luận. (1) Rifampicin liều cao hoặc đường tĩnh mạch: vì rifampicin thấm kém qua hàng rào máu–não, giả thuyết tăng liều để nâng nồng độ trong dịch não tủy rất hấp dẫn về mặt dược lý; các thử nghiệm giai đoạn 2 cho thấy tăng liều làm tăng nồng độ như mong đợi, nhưng các thử nghiệm lớn hơn về kết cục lâm sàng cho kết quả không nhất quán [10], và liều tối ưu vẫn chưa được xác lập. (2) Vai trò của kiểu gen LTA4H: một số nghiên cứu gợi ý rằng đáp ứng với dexamethasone phụ thuộc vào kiểu gen LTA4H [11] — vốn quy định mức độ viêm của vật chủ — mở ra khả năng cá thể hóa việc dùng corticoid; nhưng dữ liệu xác nhận còn hạn chế và chưa áp dụng được trên thực hành. (3) Dùng corticoid như thế nào ở bệnh nhân nhiễm HIV sau ACT HIV: thử nghiệm cho thấy không có lợi ích về sống còn trên toàn nhóm, nhưng chưa trả lời được câu hỏi liệu có phân nhóm nào (ví dụ bệnh nhân có não úng thủy hoặc phù nề quanh u lao rõ) vẫn hưởng lợi hay không. (4) Chỉ định và thời điểm can thiệp ngoại khoa cho não úng thủy: chưa có tiêu chuẩn thống nhất về ngưỡng giãn não thất hay mức độ suy giảm tri giác nào thì nên dẫn lưu, và các trung tâm khác nhau rất nhiều về mức độ tích cực — trong khi đây lại là một trong số ít can thiệp có thể đảo ngược tình trạng thần kinh ngay lập tức.

Thực hành tại giường

Nghĩ tới viêm màng não lao trước MỌI trường hợp viêm màng não dịch trong và mọi trường hợp sốt kéo dài kèm đau đầu tăng dần — đặc biệt khi có tiền triệu 2–8 tuần với sút cân, đổ mồ hôi đêm và thay đổi tính tình.
Ghi phân độ MRC vào hồ sơ tại thời điểm bắt đầu điều trị — đây là biến số tiên lượng chuẩn hóa và là căn cứ tư vấn cho gia đình.
Bắt đầu phác đồ chống lao NGAY khi lâm sàng và dịch não tủy phù hợp — không chờ Xpert, không chờ cấy. Truy tìm bằng chứng vi sinh song song với điều trị, không tuần tự.
Lấy nhiều dịch não tủy (tối thiểu 6 mL), yêu cầu ly tâm và soi AFB kéo dài ≥ 30 phút — đây là cải thiện độ nhạy không tốn tiền mà bị bỏ qua nhiều nhất.
Gửi đồng thời cả bộ xét nghiệm trên một lần chọc: tế bào, sinh hóa, nhuộm Gram, cấy vi khuẩn, Xpert MTB/RIF Ultra, cấy lao, và mực tàu/kháng nguyên nấm nếu có yếu tố nguy cơ (xem NTK-NK-04).
Xpert âm tính KHÔNG loại trừ — không ngừng thuốc lao vì một kết quả âm tính khi bệnh cảnh điển hình.
Ưu tiên MRI (hoặc ít nhất CT CÓ CẢN QUANG) — tìm bộ ba ngấm thuốc màng não nền sọ, não úng thủy và nhồi máu vùng nhánh xuyên; CT không cản quang bình thường không có giá trị loại trừ.
Xét nghiệm HIV cho MỌI bệnh nhân — kết quả quyết định trực tiếp việc dùng dexamethasone (có lợi ích ở người HIV âm; không cải thiện sống còn ở người nhiễm HIV theo ACT HIV 2023).
Bệnh nhân xấu đi khi đang điều trị: chụp hình ảnh TRƯỚC, nghĩ não úng thủy TRƯỚC — rồi mới tới phản ứng nghịch thường, IRIS và cuối cùng là kháng thuốc. Không đổi phác đồ chống lao vì phản ứng nghịch thường.
Phân biệt SIADH với hội chứng mất muối do não trước khi xử trí hạ natri máu — hạn chế dịch nhầm ở bệnh nhân giảm thể tích sẽ gây nhồi máu trên nền động mạch đang viêm.

06Công cụ liên quan

TOOL-GCSThang điểm Glasgow (GCS)Mắt, lời nói, vận động — tổng 3–15. Ghi từng thành phần, không chỉ tổng.Mở công cụ →TOOL-DNTDiễn giải dịch não tủyHiệu chỉnh khi chọc dò có máu, tính tỉ lệ glucose và gợi ý nhóm nguyên nhân.Mở công cụ →TOOL-NATốc độ điều chỉnh natri máu an toànCông thức Adrogué–Madias: thay đổi natri dự kiến cho mỗi lít dịch, thể tích cần và ngưỡng an toàn 24 giờ.Mở công cụ →

07Bài liên quan

NTK-NK-01 Tiếp cận hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương
NTK-NK-02 Viêm màng não mủ ở người lớn
NTK-NK-04 Viêm màng não do nấm
NTK-NK-08 Biến chứng thần kinh ở người nhiễm HIV

08Tài liệu tham khảo

Thwaites GE, Chau TTH, Stepniewska K, et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet. 2002;360(9342):1287-1292.
Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-812.
Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med. 2004;351(17):1741-1751.
Donovan J, Bang ND, Imran D, et al. Adjunctive dexamethasone for tuberculous meningitis in HIV-positive adults. N Engl J Med. 2023;389(15):1357-1367.
Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull Johns Hopkins Hosp. 1933;52:5-37.
Thwaites GE, van Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol. 2013;12(10):999-1010.
World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis — rapid diagnostics for tuberculosis detection, 2021 update. Geneva: WHO; 2021.
Bahr NC, Nuwagira E, Evans EE, et al. Diagnostic accuracy of Xpert MTB/RIF Ultra for tuberculous meningitis in HIV-infected adults: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):68-75.
Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, et al. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):581-598.
Heemskerk AD, Bang ND, Mai NTH, et al. Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous meningitis. N Engl J Med. 2016;374(2):124-134.
Tobin DM, Roca FJ, Oh SF, et al. Host genotype-specific therapies can optimize the inflammatory response to mycobacterial infections. Cell. 2012;148(3):434-446.
Torok ME, Yen NTB, Chau TTH, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)-associated tuberculous meningitis. Clin Infect Dis. 2011;52(11):1374-1383.
Rohlwink UK, Figaji A, Wilkinson KA, et al. Tuberculous meningitis in children is characterized by compartmentalized immune responses and neural excitotoxicity. Nat Commun. 2019;10(1):3767.
Marais S, Pepper DJ, Schutz C, Wilkinson RJ, Meintjes G. Presentation and outcome of tuberculous meningitis in a high HIV prevalence setting. PLoS One. 2011;6(5):e20077.


Mã bài	NTK-NK-03
Nhóm	Nội thần kinh — Nhiễm trùng thần kinh
Mức độ ưu tiên	P0
Trình độ	Thực hành
Chu kỳ rà soát đề xuất	12 tháng

Bài viết này nhằm mục đích tham khảo và giáo dục y khoa, không thay thế cho thăm khám, chẩn đoán, hoặc điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa. Quyết định lâm sàng cần dựa trên đánh giá toàn diện từng người bệnh cụ thể.

Nhật ký thay đổi: 2026-09-04 — Khởi tạo bài viết, tiếp nối nhóm "Nhiễm trùng thần kinh". Khai thác nền bảng dịch não tủy 4 cột và vấn đề dexamethasone tại Việt Nam đã đặt ra ở NTK-NK-02. Cập nhật thay đổi thực hành theo thử nghiệm ACT HIV (NEJM 2023). Hai hình: nền não có nhãn dây thần kinh sọ và hệ động mạch (Wiley tr. 92) + CT u lao vôi hóa (Rumboldt Case 160).