Viêm màng não mủ ở người lớn

Chuỗi sự kiện

1. Cư trú và bám dính ở niêm mạc mũi họng. Phế cầu và não mô cầu cư trú không triệu chứng ở một tỷ lệ đáng kể dân số; bệnh chỉ xảy ra khi vi khuẩn vượt qua được biểu mô.
2. Xâm nhập vào máu và sống sót trong dòng máu. Vỏ polysaccharid là yếu tố độc lực then chốt ở cả phế cầu, não mô cầu, Haemophilus và S. suis: nó chống lại thực bào và chống lại sự lắng đọng bổ thể. Đây là lý do người cắt lách, người thiếu hụt bổ thể đường cuối (C5–C9) và người thiếu hụt kháng thể là nhóm nguy cơ đặc thù.
3. Vượt qua hàng rào máu–não — qua nội mô mao mạch não hoặc qua đám rối mạch mạc, bằng cách bám vào thụ thể nội mô và xuyên qua tế bào (transcytosis) hoặc phá vỡ liên kết chặt.
4. Nhân lên gần như không bị cản trở trong khoang dưới nhện. Đây là điểm mấu chốt về miễn dịch học: dịch não tủy bình thường gần như không có bổ thể, rất ít immunoglobulin và rất ít bạch cầu — nó là một môi trường nuôi cấy tuyệt hảo. Vi khuẩn đạt mật độ rất cao trước khi hệ miễn dịch kịp phản ứng.
5. Kích hoạt đáp ứng viêm bùng nổ. Các thành phần vách vi khuẩn — peptidoglycan và acid lipoteichoic ở vi khuẩn Gram dương, lipopolysaccharid ở Gram âm — gắn vào các thụ thể nhận diện kiểu mẫu (TLR2, TLR4) trên tế bào thần kinh đệm và đại thực bào màng não, khởi động dòng thác TNF-α, IL-1β, IL-6, chemokine.
6. Bạch cầu trung tính xuyên mạch ồ ạt vào khoang dưới nhện và giải phóng protease, gốc tự do và các chất trung gian oxy hóa. Chính đáp ứng viêm này — chứ không phải bản thân vi khuẩn — gây phần lớn tổn thương não.

Bốn cơ chế tổn thương não thứ phát

Hiểu bốn cơ chế này là hiểu toàn bộ phần điều trị hỗ trợ:

Theo nhóm tuổi và yếu tố nguy cơ

Đặc thù Việt Nam: Streptococcus suis

Các nghiên cứu tiến cứu tại cả miền Bắc và miền Nam đều cho thấy S. suis là căn nguyên được xác định thường gặp nhất của viêm màng não mủ ở người lớn tại Việt Nam [1,2] — một phân bố khác hẳn với y văn Âu–Mỹ, nơi phế cầu và não mô cầu chiếm ưu thế tuyệt đối [3,4]. Điều này có ba hệ quả trực tiếp:

• Hỏi bệnh phải có mục tiêu: tiếp xúc với lợn hoặc thịt lợn sống (nghề mổ, buôn bán, chăn nuôi), ăn tiết canh, lòng lợn, thịt lợn chưa chín; có vết thương ở tay khi làm thịt. Nhiều bệnh nhân là nam giới trung niên khỏe mạnh, không có bệnh nền [13,14] — khác với hình dung "viêm màng não mủ xảy ra ở người suy giảm miễn dịch".
• Kiểu hình gợi ý: khởi phát rất cấp, thường có điếc xuất hiện SỚM, ngay trong những ngày đầu, và một tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn huyết nặng kèm ban xuất huyết và sốc — bệnh cảnh có thể bị nhầm với não mô cầu.
• S. suis nhìn chung còn nhạy cảm với penicillin và cephalosporin thế hệ ba, nên phác đồ kinh nghiệm chuẩn vẫn bao phủ được; vấn đề không nằm ở kháng sinh mà ở nhận diện sớm và ở di chứng thính lực.

Trong các đoàn hệ tiến cứu lớn ở người lớn, tam chứng kinh điển đầy đủ (sốt + cứng gáy + rối loạn ý thức) chỉ hiện diện ở khoảng 40–45% bệnh nhân [3,5]. Ngược lại, gần như toàn bộ bệnh nhân có ít nhất hai trong bốn dấu hiệu: sốt, đau đầu, cứng gáy, rối loạn ý thức. Đây mới là ngưỡng nghi ngờ dùng được trên lâm sàng.

Các dấu hiệu kích thích màng não khác có độ nhạy thấp và không dùng để loại trừ: dấu Kernig và Brudzinski dương tính thì rất gợi ý, nhưng âm tính hoàn toàn không loại trừ được gì — độ nhạy của chúng trong các nghiên cứu tiến cứu chỉ ở mức thấp. Cứng gáy cũng có thể vắng mặt ở người rất già, người hôn mê sâu và người suy giảm miễn dịch nặng.

Các biểu hiện khác cần chủ động tìm:

• Ban xuất huyết dạng chấm hoặc mảng — gợi mạnh não mô cầu (nhưng cũng gặp ở S. suis và phế cầu); phải cởi áo khám toàn thân, kể cả lòng bàn tay bàn chân và niêm mạc.
• Co giật ở khoảng 15–20% — gợi ý phế cầu, tổn thương nhu mô hoặc biến chứng mạch máu.
• Dấu thần kinh khu trú và liệt dây thần kinh sọ — dây VIII (điếc), dây VI (do tăng áp lực nội sọ, không có giá trị định khu), dây III (cảnh báo tụt kẹt).
• Ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phổi, viêm nội tâm mạc — bộ ba "viêm màng não + viêm phổi + viêm nội tâm mạc" do phế cầu (hội chứng Austrian) cần được nghĩ tới khi có tiếng thổi mới.

Thứ tự chuẩn

1. Cấy máu ngay (hai bộ, trước kháng sinh) — cấy máu dương tính ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân và cứu vãn chẩn đoán vi sinh khi dịch não tủy đã bị kháng sinh làm âm.
2. Dexamethasone + kháng sinh kinh nghiệm ngay lập tức — trong vòng một giờ kể từ khi nghi ngờ.
3. Chụp cắt lớp vi tính sọ não — chỉ khi có chỉ định (xem dưới), và không bao giờ để việc chờ chụp làm chậm kháng sinh.
4. Chọc dò tủy sống ngay sau đó.

Chỉ định chụp cắt lớp sọ trước chọc dò tủy sống (theo ESCMID 2016 và IDSA, dựa trên các yếu tố dự báo tổn thương choán chỗ) [6,7,10]:

• Suy giảm miễn dịch nặng (bao gồm nhiễm HIV giai đoạn tiến triển)
• Tiền sử bệnh lý hệ thần kinh trung ương (u, đột quỵ, nhiễm trùng khu trú)
• Co giật mới khởi phát (trong vòng một tuần)
• Phù gai thị
• Rối loạn ý thức mức độ vừa–nặng (điểm Glasgow giảm rõ)
• Dấu thần kinh khu trú

Nếu không có yếu tố nào trong danh sách trên, có thể chọc dò tủy sống ngay mà không cần chụp — và làm như vậy rút ngắn được thời gian tới kháng sinh.

Chống chỉ định và thận trọng khi chọc dò tủy sống

• Dấu hiệu lâm sàng của tụt kẹt sắp xảy ra.
• Rối loạn đông máu nặng hoặc tiểu cầu rất thấp; đang dùng thuốc chống đông (cần đảo ngược trước).
• Nhiễm trùng da tại vị trí chọc.
• Sốc chưa được hồi sức — ổn định huyết động trước.

Ba lưu ý khi diễn giải:

1. Lactat dịch não tủy ≥ 3,5 mmol/L có giá trị phân biệt vi khuẩn với virus tốt hơn tỷ lệ glucose ở nhiều nghiên cứu — nhưng giá trị này SỤP ĐỔ nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó. Ghi rõ thời điểm dùng kháng sinh đầu tiên vào phiếu xét nghiệm.
2. Số lượng bạch cầu thấp trong dịch não tủy đục là dấu hiệu NẶNG, không phải dấu hiệu nhẹ — nó phản ánh nhiễm khuẩn quá nặng làm bệnh nhân không huy động được bạch cầu, hoặc bệnh nhân giảm bạch cầu; nhóm này có tiên lượng xấu.
3. Chọc dò chạm mạch làm nhiễu tế bào và protein; nguyên tắc hiệu chỉnh thô là trừ khoảng 1 bạch cầu cho mỗi 500–1.000 hồng cầu, nhưng khi nghi ngờ thì điều trị theo lâm sàng, không theo phép tính.

Xét nghiệm vi sinh: nhuộm Gram nhanh, rẻ và có độ đặc hiệu rất cao — nên luôn yêu cầu và luôn tự xem kết quả sớm; độ nhạy thay đổi theo tác nhân và giảm đáng kể nếu đã dùng kháng sinh. PCR đa mồi hoặc PCR 16S rRNA giữ được độ nhạy khi cấy đã âm [11] và nên được dùng ở mọi ca đã điều trị kháng sinh trước khi chọc dò.

Kháng sinh kinh nghiệm

Nguyên tắc liều: dùng liều tối đa cho nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương [12], đường tĩnh mạch, không giảm liều vì "bệnh nhân nhẹ" — nồng độ thuốc trong dịch não tủy chỉ đạt một phần nhỏ so với huyết thanh, và viêm màng não là tình huống mà thiếu liều tương đương với không điều trị.

Thời gian điều trị định hướng theo tác nhân: não mô cầu và Haemophilus khoảng 7 ngày; phế cầu khoảng 10–14 ngày; S. suis thường 10–14 ngày; Listeria và trực khuẩn Gram âm ít nhất 21 ngày. Thời gian thực tế cần điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và biến chứng.

Dexamethasone

• Liều 10 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày, liều đầu trước hoặc cùng lúc với liều kháng sinh đầu tiên.
• Bằng chứng gốc: thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm ở châu Âu cho thấy dexamethasone làm giảm tỷ lệ kết cục xấu và tử vong, với lợi ích rõ rệt nhất ở nhóm viêm màng não do phế cầu [8].
• Thử nghiệm tại Việt Nam trên thanh thiếu niên và người lớn cho một bức tranh tinh tế hơn: không có lợi ích trên toàn bộ nhóm phân tích ban đầu, nhưng có lợi ích rõ ở phân nhóm được XÁC ĐỊNH là viêm màng não vi khuẩn [9]. Lý do được cho là ở Việt Nam một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh giống viêm màng não mủ thực ra là viêm màng não lao ở giai đoạn sớm — nhóm này có phác đồ corticoid riêng và làm loãng hiệu quả trong phân tích chung.
• Hệ quả thực hành cho Việt Nam: vẫn cho dexamethasone theo phác đồ chuẩn khi nghĩ tới viêm màng não mủ, nhưng đồng thời phải chủ động đặt câu hỏi lao ngay từ đầu (xem NTK-NK-03) — vì hướng đi của điều trị hai bệnh này rẽ nhánh rất sớm.
• Ngừng dexamethasone nếu chẩn đoán vi khuẩn bị bác bỏ.

Điều trị hỗ trợ — phần quyết định biến chứng

• Tăng áp lực nội sọ: nâng đầu giường 30°, giữ đầu ở tư thế trung gian, tránh mọi yếu tố làm tăng áp lực (ho, kích thích, sốt, co giật); dùng dung dịch thẩm thấu (mannitol hoặc NaCl ưu trương) ở ca nặng; cân nhắc theo dõi áp lực nội sọ và can thiệp ngoại khoa (dẫn lưu não thất) khi có não úng thủy.
• Huyết áp và thể tích tuần hoàn: vì tự điều hòa lưu lượng máu não đã mất, hạ huyết áp gây thiếu máu não trực tiếp — hồi sức đủ dịch, dùng vận mạch sớm khi cần; không hạn chế dịch một cách máy móc vì sợ phù não.
• Co giật: điều trị ngay và cân nhắc dự phòng ở bệnh nhân có tổn thương nhu mô; co giật làm tăng chuyển hóa não và tăng áp lực nội sọ.
• Hạ natri máu: rất hay gặp, do SIADH hoặc do mất muối não; phân biệt bằng đánh giá thể tích tuần hoàn — hai tình trạng này có xử trí NGƯỢC nhau (hạn chế dịch với SIADH; bù muối và dịch với mất muối não), và nhầm lẫn có thể làm bệnh nhân xấu đi nhanh.
• Sốt: kiểm soát tích cực; tăng thân nhiệt làm nặng tổn thương não thứ phát.
• Tìm và xử trí ổ nhiễm nguyên phát: khám tai mũi họng, chụp xoang và xương chũm, siêu âm tim khi nghi viêm nội tâm mạc; dẫn lưu ổ mủ là một phần của điều trị, không phải việc để sau.

Khi nào cần chọc dò tủy sống lặp lại? Không thường quy. Chỉ định khi: không cải thiện lâm sàng sau 48 giờ điều trị đúng, tác nhân là vi khuẩn Gram âm hoặc phế cầu kháng thuốc, viêm màng não sau phẫu thuật thần kinh, hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.

Viêm màng não mủ TÁI PHÁT là một tín hiệu riêng, không phải "lại bị lần nữa": phải tìm rò dịch não tủy (sau chấn thương, sau phẫu thuật, hoặc bẩm sinh — chụp cắt lớp xương nền sọ độ phân giải cao, xét nghiệm beta-2 transferrin dịch chảy mũi), khuyết tật giải phẫu (nang bì, đường dò da), thiếu hụt bổ thể đường cuối (đặc biệt nếu là não mô cầu), hoặc cắt lách/mất chức năng lách.

• Dự phòng cho người tiếp xúc gần với ca não mô cầu: ciprofloxacin liều đơn, hoặc rifampicin 2 ngày, hoặc ceftriaxone tiêm bắp liều đơn — cho người sống cùng nhà, người tiếp xúc trực tiếp dịch tiết hô hấp, và nhân viên y tế đã làm thủ thuật đường thở không có phương tiện bảo hộ. Không cần dự phòng cho các tác nhân khác, kể cả phế cầu và S. suis.
• Vắc-xin: phế cầu và não mô cầu cho các nhóm nguy cơ (cắt lách, thiếu hụt bổ thể, suy giảm miễn dịch, rò dịch não tủy mạn tính).
• S. suis: không có vắc-xin cho người — dự phòng là truyền thông về ăn chín uống sôi, đặc biệt không ăn tiết canh, và dùng găng tay khi giết mổ, chế biến thịt lợn. Ở Việt Nam đây là biện pháp y tế công cộng có tác động lớn nhất đối với căn nguyên này.