Viêm não do Herpes simplex

• HSV-1 gây phần lớn (trên 90%) các ca viêm não Herpes ở trẻ lớn và người lớn. HSV-2 ở người lớn chủ yếu gây viêm màng não (bao gồm viêm màng não lympho tái phát lành tính — hội chứng Mollaret) chứ không phải viêm não nhu mô, và là tác nhân chính của viêm não Herpes sơ sinh lây trong lúc sinh [11].
• Đây là nguyên nhân gây viêm não tản phát do virus phổ biến nhất ở nhiều quần thể [12]. Tần suất thấp — vào khoảng một ca trên vài trăm nghìn dân mỗi năm — nhưng hậu quả nặng nề và bệnh có thuốc điều trị hiệu quả, nên nó luôn nằm ở vị trí ưu tiên trong tư duy chẩn đoán.
• Không theo mùa, không thành dịch, không phụ thuộc véc-tơ — đây là điểm phân biệt dịch tễ quan trọng với viêm não Nhật Bản và các arbovirus khác (xem NTK-NK-06), vốn có tính mùa vụ và phân bố địa lý rõ rệt.
• Xảy ra ở người có miễn dịch bình thường, phân bố hai đỉnh tuổi (dưới 20 và trên 50). Việc bệnh nhân khỏe mạnh, không suy giảm miễn dịch, không có tiền sử herpes môi không hề làm giảm khả năng chẩn đoán — phần lớn bệnh nhân không có tổn thương herpes ở da hay niêm mạc tại thời điểm mắc bệnh.

Hai con đường xâm nhập

Cả hai giả thuyết đều dẫn tới cùng một vùng giải phẫu, và cả hai có thể cùng đúng ở những bệnh nhân khác nhau:

1. Đường khứu giác. Virus đi từ niêm mạc mũi theo các sợi của dây thần kinh khứu giác (CN I) qua mảnh sàng vào hành khứu, rồi theo dải khứu tới vỏ khứu và vỏ nội khứu (entorhinal cortex) ở mặt trong thùy thái dương, từ đó lan vào hồi hải mã và hạnh nhân.
2. Tái hoạt từ hạch sinh ba. HSV-1 nằm tiềm tàng suốt đời trong hạch Gasser; khi tái hoạt, virus có thể lan ngược theo nhánh màng não của dây V tới màng não hố sọ giữa và hố sọ trước, rồi vào nhu mô thùy thái dương và vùng trán ổ mắt kế cận.

Cả hai con đường đều đổ vào cùng một hệ thống: HỆ VIỀN [13]. Đây là điểm cần nắm để không phải học thuộc danh sách triệu chứng — mọi biểu hiện lâm sàng đều suy ra được từ chức năng của các cấu trúc này.

Bản chất tổn thương: hoại tử và xuất huyết

Khác với phần lớn các viêm não do virus khác, viêm não Herpes gây hoại tử mô thực sự kèm xuất huyết, chứ không chỉ thâm nhiễm viêm quanh mạch. Hệ quả trải rộng ra ba mặt và cần được nhớ như một khối:

• Trên dịch não tủy: có thể có hồng cầu hoặc dịch vàng chanh (xanthochromia) — điều rất bất thường ở một viêm màng não–não do virus, và là manh mối gợi ý.
• Trên hình ảnh: có thể thấy thành phần xuất huyết trên chuỗi xung nhạy từ tính (SWI/GRE), và phù nề mạnh gây hiệu ứng khối.
• Trên diễn tiến lâm sàng: phù nề thùy thái dương có thể gây tụt kẹt hồi hải mã qua khe lều — một biến chứng cấp cứu, hiếm nhưng có thật, đôi khi phải cân nhắc mở sọ giải áp.

Yếu tố vật chủ: ở một nhóm nhỏ trẻ em bị viêm não Herpes tái phát hoặc khởi phát rất sớm, người ta phát hiện khiếm khuyết di truyền của con đường TLR3 và các phân tử liên quan (UNC-93B, TRIF, TBK1) — con đường nhận diện RNA sợi kép và sinh interferon typ I trong tế bào thần kinh [1]. Phát hiện này giải thích vì sao một virus phổ biến đến vậy lại chỉ gây viêm não ở một số rất ít người, và là chỉ định xét nghiệm di truyền ở trẻ có bệnh cảnh tái phát.

Bộ triệu chứng và tốc độ

Diễn tiến điển hình là cấp tính, trong vài ngày — nhanh hơn hẳn viêm màng não lao, chậm hơn viêm màng não mủ tối cấp:

• Sốt — gần như hằng định.
• Đau đầu.
• Rối loạn ý thức — từ lú lẫn nhẹ tới hôn mê.
• Thay đổi hành vi và nhân cách — kích động, hành vi kỳ lạ, mất kiềm chế, hoang tưởng, ảo giác. Đây là nhóm triệu chứng khiến bệnh nhân hay được đưa tới cơ sở tâm thần trước tiên.
• Rối loạn ngôn ngữ — thất ngôn hoặc nói khó hiểu, do tổn thương thùy thái dương bên trội.
• Mất trí nhớ ngắn hạn — thường bị che lấp bởi rối loạn ý thức trong giai đoạn cấp.
• Co giật — rất thường gặp, đặc biệt cơn cục bộ nguồn gốc thùy thái dương (cảm giác thượng vị dâng lên, sợ hãi đột ngột, cảm giác đã thấy rồi, tự động miệng–tay), có thể tiến triển thành trạng thái động kinh.
• Ảo giác khứu giác hoặc vị giác — không phổ biến nhưng khi có thì rất gợi ý vị trí tổn thương [10].

Dịch não tủy

Cách xử lý một PCR âm tính — quy tắc cần thuộc:

• Nếu PCR âm tính nhưng dịch não tủy lấy trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, và lâm sàng cùng hình ảnh vẫn phù hợp: TIẾP TỤC aciclovir và chọc dò lại sau 3–7 ngày [9].
• Nếu PCR âm tính ở mẫu lấy muộn hơn, dịch não tủy hoàn toàn bình thường, và MRI không có kiểu phân bố hệ viền: khi đó mới hợp lý để mở rộng chẩn đoán phân biệt.
• Đừng quên rằng PCR âm tính đúng cũng là một thông tin quan trọng — nó đẩy viêm não tự miễn lên vị trí ưu tiên (xem dưới), chứ không phải kết thúc quá trình chẩn đoán.

Hình ảnh học — đọc theo kiểu phân bố

MRI là phương tiện lựa chọn, và cách đọc đúng là nhận diện một KIỂU PHÂN BỐ, không phải mô tả từng ổ:

• Vị trí: thùy thái dương trong (hồi hải mã, hạnh nhân, hồi cạnh hải mã), thùy đảo, hồi khuy trước, vùng trán ổ mắt.
• Tính đối xứng: thường hai bên nhưng KHÔNG đối xứng — một bên nặng hơn rõ rệt. Tổn thương một bên đơn thuần cũng hoàn toàn có thể gặp ở giai đoạn sớm.
• Dấu hiệu CHỪA NHÂN BÈO (basal ganglia sparing) — vùng nhân bèo và nhân đuôi không bị ảnh hưởng, tạo một ranh giới sắc nét. Đây là điểm phân định quan trọng nhất với nhồi máu động mạch não giữa, vốn thường lấy cả hạch nền vì vùng nhánh xuyên nằm trong lãnh thổ cấp máu của nó.
• Chuỗi xung: DWI thường là chuỗi nhạy nhất ở giai đoạn sớm, trước cả khi FLAIR thay đổi rõ; SWI/GRE tìm thành phần xuất huyết; chuỗi có cản quang có thể thấy ngấm thuốc màng não và vỏ não ở giai đoạn muộn hơn.
• CT sọ não thường BÌNH THƯỜNG trong 48 giờ đầu — một CT bình thường tuyệt đối không được dùng để loại trừ hay để trì hoãn aciclovir. Vai trò của CT ở đây chủ yếu là loại trừ tổn thương choán chỗ trước khi chọc dò tủy sống.

Điện não đồ

Điện não đồ không đặc hiệu nhưng có giá trị thực hành cao ở ba tình huống:

1. Khẳng định có bệnh não thực thể khi lâm sàng còn mập mờ giữa viêm não và rối loạn tâm thần — điện não bất thường lan tỏa hoặc khu trú loại trừ nguyên nhân tâm thần nguyên phát.
2. Định khu: sóng chậm khu trú vùng thái dương, và đặc biệt phóng điện dạng động kinh chu kỳ một bên (LPD, trước đây gọi là PLED) ở vùng thái dương — dấu hiệu gợi ý mạnh trong bối cảnh phù hợp.
3. Phát hiện trạng thái động kinh không co giật — nguyên nhân thường bị bỏ sót của việc bệnh nhân không tỉnh lại dù đã điều trị đúng.

Định nghĩa ca của International Encephalitis Consortium

Đồng thuận quốc tế năm 2013 [2] đưa ra khung chẩn đoán viêm não nói chung, hữu ích để tránh cả chẩn đoán thiếu lẫn chẩn đoán thừa: tiêu chuẩn chính bắt buộc là rối loạn ý thức kéo dài ít nhất 24 giờ không giải thích được bằng nguyên nhân khác, kèm theo các tiêu chuẩn phụ (sốt, co giật mới, dấu thần kinh khu trú mới, tăng bạch cầu dịch não tủy, bất thường nhu mô trên hình ảnh, bất thường điện não phù hợp với viêm não).

Aciclovir — liều, cách dùng và độc tính

• Liều người lớn có chức năng thận bình thường: 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
• Thời gian: 14–21 ngày [4,6]; nghiêng về 21 ngày ở người lớn và bắt buộc 21 ngày ở người suy giảm miễn dịch, vì tái phát sau đợt điều trị ngắn đã được ghi nhận.
• Truyền chậm trong ít nhất 1 giờ và bù đủ dịch trước và trong khi truyền — độc tính đặc trưng của aciclovir là bệnh thận do lắng đọng tinh thể trong ống thận, và nó gần như hoàn toàn phòng được bằng hai biện pháp này.
• Chỉnh liều theo mức lọc cầu thận; theo dõi creatinin định kỳ trong suốt đợt điều trị.
• Ở người béo phì, tính liều theo cân nặng lý tưởng (hoặc cân nặng hiệu chỉnh) để tránh quá liều và độc tính thận–thần kinh.
• Độc tính thần kinh của chính aciclovir (lú lẫn, ảo giác, giật cơ, run) là một bẫy đặc biệt khó chịu vì nó bắt chước chính bệnh đang điều trị — nghĩ tới nó ở bệnh nhân suy thận, người cao tuổi, hoặc khi tình trạng thần kinh xấu đi song song với creatinin tăng.

Điều trị hỗ trợ

• Co giật: điều trị tích cực; ngưỡng thấp để làm điện não khi bệnh nhân không tỉnh lại như mong đợi, vì trạng thái động kinh không co giật rất hay gặp trong bệnh này.
• Tăng áp lực nội sọ do phù thùy thái dương: theo dõi sát ở bệnh nhân có tổn thương lớn; nâng đầu giường, dung dịch thẩm thấu; mở sọ giải áp là biện pháp cứu mạng ở một số ca chọn lọc có tụt kẹt đe dọa.
• Corticoid bổ trợ: về lý thuyết có thể giảm phù nề và đáp ứng viêm, nhưng bằng chứng còn chưa đủ mạnh để khuyến cáo thường quy — xem phần tranh cãi.
• Phục hồi chức năng sớm, đặc biệt về trí nhớ và ngôn ngữ, và đánh giá tâm thần kinh có hệ thống trước khi ra viện.

Viêm não tự miễn kháng NMDA sau viêm não Herpes

Đây là kiến thức tương đối mới nhưng đã thay đổi cách theo dõi bệnh nhân, và là một trong những điểm quan trọng nhất của bài:

• Bối cảnh: bệnh nhân đã điều trị aciclovir đủ, đã cải thiện hoặc ổn định, rồi xấu đi trở lại sau khoảng 2–6 tuần (đôi khi sớm hơn ở trẻ nhỏ).
• Biểu hiện: ở người lớn — loạn thần, rối loạn hành vi, giảm ý thức, co giật; ở trẻ nhỏ — rối loạn vận động rất nổi bật, đặc biệt loạn động miệng–mặt (choreoathetosis) và kích thích dữ dội.
• Cơ chế: tổn thương mô do virus giải phóng kháng nguyên thần kinh và khởi động một đáp ứng tự miễn thứ phát, thường gặp nhất là kháng thể kháng thụ thể NMDA, nhưng cũng có thể là các kháng thể bề mặt khác [3].
• Điểm phân định: PCR HSV lúc này ÂM TÍNH; hình ảnh có thể chỉ cho thấy tổn thương cũ; tăng liều hay kéo dài aciclovir hoàn toàn vô ích.
• Xử trí: gửi kháng thể kháng NMDAR trong huyết thanh VÀ dịch não tủy, và điều trị theo hướng viêm não tự miễn — corticoid, IVIG, thay huyết tương, leo thang rituximab hoặc cyclophosphamide nếu cần (xem NTK-MD-06).

• Không điều trị: tỷ lệ tử vong khoảng 70% [5]. Có aciclovir: giảm còn khoảng 10–20%. Đây là một trong những khác biệt lớn nhất mà một loại thuốc tạo ra trong toàn bộ thần kinh học.
• Nhưng sống sót không đồng nghĩa với hồi phục: một tỷ lệ lớn người sống sót còn di chứng nhận thức, đặc biệt là mất trí nhớ thuận chiều, cùng với thay đổi nhân cách, thất ngôn và động kinh thùy thái dương. Nhiều bệnh nhân không trở lại được công việc cũ dù khám thần kinh vận động hoàn toàn bình thường — đây là điều cần nói rõ với gia đình ngay từ đầu để tránh kỳ vọng sai.
• Ba yếu tố tiên lượng chính [14]: thời gian trì hoãn aciclovir, điểm Glasgow tại thời điểm bắt đầu điều trị, và tuổi. Chỉ yếu tố thứ nhất nằm trong tầm kiểm soát của bác sĩ — và đó là toàn bộ lý do vì sao bài này nhấn mạnh điều trị theo kinh nghiệm sớm.