CT trong chấn thương sọ não

CT không cản quang phát hiện nhanh máu cấp, gãy xương, khí nội sọ, phù, thoát vị và não úng thủy. Máu cấp thường tăng đậm độ so với nhu mô, nhưng biểu hiện thay đổi theo hematocrit, pha đông–tách huyết thanh, tuổi khối máu và rối loạn đông máu. Tái tạo lát mỏng đa mặt phẳng làm tăng khả năng nhận diện tụ máu mỏng, gãy nền sọ và tổn thương dọc liềm/lều [1–3].

CT là ảnh cấu trúc tại một thời điểm. Tổn thương thứ phát có thể tiến triển sau lần chụp đầu; ngược lại, triệu chứng sau chấn động hoặc DAI vi thể có thể nặng dù CT bình thường. Vì vậy, diễn giải phải gắn với GCS, đồng tử, dấu khu trú, cơ chế, thuốc chống đông và diễn tiến lâm sàng.

Không phải mọi chấn thương đầu nhẹ đều cần CT. Cần dùng quy tắc quyết định đã được thẩm định và protocol của cơ sở. Theo NICE NG232, người lớn cần CT trong vòng 1 giờ khi có GCS ≤12 ban đầu, GCS <15 sau 2 giờ, nghi gãy sọ hở/lún, dấu gãy nền sọ, co giật sau chấn thương, thiếu sót thần kinh khu trú hoặc nôn nhiều hơn một lần. Ở người có mất ý thức hoặc quên, các yếu tố như tuổi ≥65, rối loạn đông máu, cơ chế nguy hiểm hoặc quên ngược dòng kéo dài làm tăng chỉ định chụp [1].

Người đang dùng thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu ngoài aspirin đơn trị cần được đánh giá riêng; NICE khuyến nghị cân nhắc CT ngay cả khi không có chỉ định khác, với thời điểm tùy lúc đến viện và khả năng theo dõi [1]. Trẻ em phải dùng tiêu chí theo tuổi, giảm liều và tránh ngoại suy máy móc quy tắc người lớn.

CT gần như không có chống chỉ định tuyệt đối khi cần cấp cứu. Thai kỳ không phải lý do trì hoãn CT đầu cần thiết vì trường chiếu xa thai, nhưng phải tối ưu liều. Cản quang không dùng thường quy cho CT chấn thương đầu ban đầu.

Ưu tiên hồi sức và an toàn cột sống cổ; không trì hoãn xử trí để có một bộ ảnh “đẹp”. Trước khi đọc, kiểm tra ảnh có phủ toàn bộ sọ não, có cửa sổ nhu mô và xương, cùng ảnh coronal–sagittal nếu có. Ở trẻ em, chỉ định CT phải cân nhắc bức xạ và dùng quy tắc quyết định lâm sàng phù hợp [2].

Bộ ảnh cần kiểm tra gồm:

• Cửa sổ nhu mô hẹp để tìm máu và mất phân biệt xám–trắng.
• Cửa sổ “subdural” rộng để thấy máu mỏng cạnh xương.
• Cửa sổ xương và ảnh đa mặt phẳng để tìm gãy.
• Ảnh định vị có thể cho thấy dụng cụ hoặc ngoại vật, nhưng không dùng để loại trừ gãy.

Bước 1 — Chất lượng, cơ chế và so sánh

Kiểm tra chuyển động, bao phủ, artifact kim loại và lần chụp trước. Biết bên va đập, cơ chế tăng tốc–giảm tốc, chấn thương xuyên thấu, tình trạng chống đông và thay đổi GCS. Không để một tổn thương nổi bật làm dừng việc tìm tổn thương đối bên hoặc vùng coup–contrecoup.

Bước 2 — Da đầu, xương sọ và nền sọ

Tìm máu tụ da đầu, dị vật và khí. Theo từng đường khớp để phân biệt gãy với đường khớp/phụ. Ghi gãy thẳng, lún, hở, vụn, xuyên nền sọ hoặc qua xoang khí. Khí nội sọ, mức dịch–máu xoang, dịch tai/xương chũm và gãy qua ống cảnh là dấu gián tiếp quan trọng. Gãy qua rãnh động mạch màng não giữa hoặc xoang tĩnh mạch làm tăng nghi ngờ tổn thương mạch.

Bước 3 — Khoang ngoài màng cứng

Tụ máu ngoài màng cứng điển hình tăng đậm độ, hai mặt lồi, áp sát bản trong và thường không vượt đường khớp nơi màng cứng bám chặt. Tuy vậy, tụ do tĩnh mạch hoặc ở đỉnh/nền sọ có thể không điển hình. Vùng giảm đậm độ trong khối máu cấp (“swirl sign”) có thể phản ánh máu chưa đông/chảy đang tiếp diễn nhưng không đặc hiệu tuyệt đối [3,4].

Bước 4 — Khoang dưới màng cứng

Tụ dưới màng cứng cấp thường hình liềm dọc vòm sọ, có thể vượt đường khớp nhưng không vượt qua liềm hoặc lều. Khối máu mỏng dễ bị bỏ sót ở vùng đỉnh, cạnh liềm và dọc lều; dùng coronal/sagittal và cửa sổ rộng. Đậm độ hỗn hợp có thể do chảy máu đang tiếp diễn, pha tuổi khác nhau, dịch não tủy hòa lẫn hoặc thiếu máu; không tự động suy diễn “chấn thương nhiều thời điểm”.

Bước 5 — Xuất huyết dưới nhện và não thất do chấn thương

Máu dưới nhện do chấn thương thường khu trú ở các rãnh vỏ não gần vùng va đập, khác kiểu ưu thế bể nền của SAH do phình mạch. Nếu máu tập trung ở bể nền/khe Sylvius không tương xứng cơ chế hoặc không có tổn thương chấn thương khác, cân nhắc CTA tìm phình mạch. Tìm máu não thất và mức dịch–máu; đánh giá não úng thủy.

Bước 6 — Dập não và xuất huyết nhu mô

Dập não thường ở cực trán dưới, thái dương trước và vùng tiếp xúc gờ xương; có thể ở vị trí coup hoặc contrecoup. Hình ảnh gồm phù giảm đậm độ xen các ổ xuất huyết. Thể tích xuất huyết có thể tăng trong 6–24 giờ đầu, đặc biệt khi rối loạn đông máu, nên chỉ định CT lặp lại dựa trên diễn tiến và protocol, không theo một lịch cứng cho mọi bệnh nhân [3,5].

Bước 7 — Tổn thương sợi trục và phù não lan tỏa

DAI do lực xoay–xé thường ở ranh giới xám–trắng, thể chai và thân não. CT có thể bình thường hoặc chỉ thấy các chấm xuất huyết nhỏ; MRI SWI/GRE và DWI nhạy hơn khi GCS thấp không tương xứng CT. Phù lan tỏa biểu hiện xóa rãnh, giảm kích thước não thất/bể nền và mất phân biệt xám–trắng; phải phân biệt với đặc điểm não trẻ và kỹ thuật.

Bước 8 — Hiệu ứng khối, thoát vị và mạch máu

Đo bề dày khối máu trên mặt phẳng vuông góc lớn nhất; mô tả xóa rãnh, ép não thất, lệch đường giữa tại vách trong suốt, xóa bể quanh cuống và thoát vị dưới liềm/qua lều/hạnh nhân. Đừng chỉ ghi số mm: một tụ nhỏ hố sau có thể nguy hiểm vì ép não thất IV hoặc thân não.

Xem xét CTA khi gãy qua ống cảnh, tổn thương cổ độ cao, chấn thương xuyên theo đường mạch, SAH nền sọ hoặc nhồi máu không giải thích. CTV hữu ích khi gãy đi qua xoang tĩnh mạch, tụ ngoài màng cứng ở đỉnh hoặc nghi huyết khối xoang [2,6].

Bước 9 — Kết luận ưu tiên xử trí

Đặt phát hiện đe dọa tính mạng lên đầu: loại/vị trí/kích thước xuất huyết; hiệu ứng khối và thoát vị; gãy hở/lún/nền sọ; não úng thủy; nghi tổn thương mạch. Nêu so sánh nếu có phim cũ. Ví dụ: “Tụ dưới màng cứng cấp trái dày 9 mm, gây lệch đường giữa 6 mm và xóa bể quanh cuống trái; kèm dập xuất huyết trán–thái dương hai bên.”

CT có bức xạ và kém nhạy với DAI không xuất huyết, tổn thương thân não nhỏ, tổn thương dây chằng/cột sống và các thay đổi vi thể sau chấn động. Hố sau dễ bị beam hardening; chuyển động và kim loại làm giảm chất lượng. Một CT bình thường không dự báo chắc chắn diễn tiến và không thay thế theo dõi thần kinh [2,3].

MRI nhạy hơn với DAI, tổn thương hố sau và tổn thương không xuất huyết nhưng lâu hơn, nhạy chuyển động và khó thực hiện ở bệnh nhân không ổn định. CTA/CTV thêm iod và bức xạ nên phải có câu hỏi mạch máu cụ thể. Quyết định CT lặp lại cần dựa trên xấu đi lâm sàng, tổn thương ban đầu, thuốc chống đông, can thiệp và quy trình địa phương.