MRI xuất huyết não theo giai đoạn và SWI

Máu thay đổi tín hiệu khi oxyhemoglobin chuyển thành deoxyhemoglobin, methemoglobin rồi ferritin/hemosiderin. Deoxyhemoglobin và hemosiderin gây mất đồng pha mạnh trên chuỗi gradient-echo; methemoglobin làm ngắn T1 nên thường sáng trên T1. Tác động còn phụ thuộc hemoglobin nằm trong hay ngoài hồng cầu, nồng độ, pH, hematocrit và cường độ từ [1–3].

SWI kết hợp ảnh magnitude và phase để tăng tương phản tính nhạy từ; minIP làm nổi tĩnh mạch và ổ giảm tín hiệu. SWI thường nhạy hơn GRE với vi xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch và siderosis, nhưng cũng nhạy hơn với artifact nền sọ và kim loại. “Blooming” phản ánh hiệu ứng vật lý, không phải kích thước giải phẫu thật của ổ máu.

MRI được dùng khi cần tìm nguyên nhân xuất huyết không rõ trên CT/CTA, đánh giá tổn thương nền như cavernoma, u, huyết khối tĩnh mạch hoặc bệnh mạch nhỏ; phân biệt máu với các chất gây tăng đậm độ; khảo sát DAI; hoặc lập bản đồ vi xuất huyết/siderosis trước quyết định dài hạn. AHA/ASA 2022 ghi nhận GRE/SWI có thể phát hiện ICH rất sớm và các dấu ấn vi mạch có giá trị phân tầng nguy cơ [1].

Trong cấp cứu, MRI không nên làm chậm ổn định đường thở, đảo ngược chống đông, kiểm soát huyết áp, ngoại thần kinh hoặc CT nhanh. Chống chỉ định và an toàn tuân theo sàng lọc thiết bị cấy ghép, dị vật sắt từ và khả năng monitoring như mọi MRI. Gadolinium không bắt buộc để nhận diện máu; chỉ thêm khi nghi u, viêm, dị dạng mạch hoặc cần đánh giá căn nguyên.

Để đọc xuất huyết, cần xem T1, T2, FLAIR, DWI/ADC và SWI hoặc GRE. SWI thường nhạy hơn GRE với vi xuất huyết, nhưng cả hai đều có thể tạo blooming và không tự phân biệt máu với vôi hóa.

Luôn so với CT gần thời điểm chụp và MRI cũ. Khi theo dõi vi xuất huyết, chỉ so số lượng trực tiếp nếu hai lần dùng kỹ thuật tương đương; khác loại chuỗi hoặc chất lượng có thể làm số ổ nhìn thấy thay đổi dù bệnh không tiến triển.

Bước 1 — Định vị và kiểm tra biến chứng

Xác định xuất huyết nhu mô, dưới nhện, dưới màng cứng, ngoài màng cứng hay não thất. Đo trên chuỗi ít blooming hơn hoặc dùng CT cho thể tích cấp; mô tả phù, lệch đường giữa, não úng thủy và thoát vị. Trong hố sau, ưu tiên dấu ép não thất IV và bể nền hơn chỉ số đường kính.

Bước 2 — Nhận diện chuỗi và artifact

Trên SWI magnitude/minIP, tĩnh mạch bình thường tối và liên tục; artifact susceptibility tăng ở xoang cạnh mũi, xương đá, phẫu thuật và dị vật. Ghosting, chuyển động và mất tín hiệu do không khí có thể giả microbleed. Luôn xem nhiều lát và ảnh source, không chỉ minIP dày.

Bước 3 — Định hướng tuổi máu

Các mốc chồng lấp và thay đổi theo kích thước, tái chảy máu, thiếu oxy, thiếu máu, điều trị và trường từ. Khối máu hỗn hợp thường chứa nhiều thành phần tuổi khác nhau; không tự động đồng nghĩa nhiều đợt chấn thương.

Bước 4 — Đối chiếu T1 và T2

T1 sáng gợi methemoglobin, nhưng mỡ, melanin, protein cô đặc và khoáng hóa cũng có thể sáng. T2 tối có thể do deoxyhemoglobin, hemosiderin, vôi hóa hoặc mô giàu tế bào. Hình vòng với trung tâm và ngoại vi khác tín hiệu cần đọc cùng SWI và CT.

Bước 5 — Đọc SWI/GRE

Mô tả ổ máu chính, viền hemosiderin, vi xuất huyết, máu dưới nhện cũ, superficial siderosis và dấu huyết khối. Blooming không được dùng để đo chính xác thể tích. Tĩnh mạch nổi một bên có thể do tăng chiết xuất oxy hoặc dòng chảy chậm; đối chiếu DWI/perfusion/MRA.

Bước 6 — Lập bản đồ vi xuất huyết và siderosis

Microbleed điển hình là ổ tròn/oval nhỏ, đồng nhất, giảm tín hiệu trên SWI/GRE và có blooming. Loại các mạch cắt ngang, vôi hóa hạch nền/đám rối mạch mạc, artifact nền sọ và cavernoma. Ghi số lượng gần đúng hoặc theo thang đã thống nhất và phân bố: thùy, sâu, hố sau hay hỗn hợp.

Microbleed sâu ở hạch nền, đồi thị, thân não và tiểu não gợi arteriolosclerosis do tăng huyết áp. Microbleed hoàn toàn thùy, cortical superficial siderosis và xuất huyết thùy gợi CAA; chẩn đoán CAA phải áp tiêu chuẩn Boston 2.0 với tuổi, biểu hiện lâm sàng và các dấu MRI khác [4].

Bước 7 — Tìm căn nguyên nền

Tìm cavernoma dạng “popcorn” với lõi tín hiệu hỗn hợp và viền hemosiderin; DVA đi kèm; u bắt thuốc hoặc tăng tưới máu; dị dạng mạch; huyết khối xoang/tĩnh mạch; nhồi máu chuyển dạng; chấn thương; và dấu bệnh mạch nhỏ. Khối máu cấp có thể che u hoặc cavernoma, nên cần hẹn MRI sau khi máu thoái triển nếu căn nguyên chưa rõ.

Bước 8 — Kết luận có thể hành động

Kết luận gồm khoang/vị trí, kích thước và hiệu ứng khối; giai đoạn ước tính với mức chắc chắn; vi xuất huyết/siderosis và phân bố; dấu căn nguyên; biến chứng; khuyến nghị CT/CTA/MRV hoặc theo dõi. Tránh viết “xuất huyết cũ” chỉ dựa một chấm SWI nếu chưa loại vôi hóa và mạch.

Tín hiệu máu thay đổi theo máy, trường từ và tham số. SWI nhạy nhưng không đặc hiệu; blooming, artifact không khí–xương và kim loại hạn chế đánh giá nền sọ. MRI lâu, nhạy chuyển động và không thuận lợi bằng CT ở người bệnh không ổn định. Số microbleed không hoàn toàn tái lập khi kỹ thuật khác nhau [2,3].

MRI không trực tiếp xác định chảy máu đang hoạt động như CTA dấu thoát thuốc và không thay thế DSA khi nghi dị dạng mạch. CT nhạy với vôi hóa và tốt hơn cho định lượng xuất huyết cấp. Gadolinium có thể giúp tìm tổn thương nền nhưng bắt thuốc quanh máu đang tổ chức có thể gây nhầm u.