CTA — đánh giá phình mạch và dị dạng mạch

CTA sử dụng bolus thuốc cản quang iod và thu nhận CT xoắn ốc lát mỏng ở thì động mạch. Dữ liệu thể tích cho phép dựng MPR, curved MPR, MIP và bề mặt 3D. Ảnh nguồn vẫn là nền tảng vì MIP có thể hòa lẫn mạch với xương hoặc vôi hóa, còn 3D phụ thuộc ngưỡng hậu xử lý và có thể làm thay đổi hình cổ túi [1,2].

Phình mạch là giãn khu trú của động mạch; dạng túi thường xuất hiện ở chỗ chia hoặc chỗ xuất phát nhánh. CTA mô tả được quan hệ của túi với mạch mẹ và xương, hữu ích cho lập kế hoạch điều trị. AVM là luồng thông động–tĩnh mạch qua một nidus không có giường mao mạch bình thường; hình CTA điển hình gồm động mạch nuôi giãn, búi mạch và tĩnh mạch dẫn lưu xuất hiện sớm. Tuy nhiên, CTA là ảnh tĩnh nên không thể hiện trình tự huyết động tốt bằng DSA [3,4].

CTA cấp cứu được chỉ định khi CT không cản quang cho thấy xuất huyết dưới nhện nghi do phình mạch, xuất huyết nhu mô có hình thái gợi ý nguồn mạch, hoặc bệnh nhân có triệu chứng ép dây thần kinh sọ/nguyên nhân mạch cần đánh giá nhanh. AHA/ASA khuyến cáo xác định và xử lý sớm nguồn phình mạch vỡ, ưu tiên tại trung tâm có chuyên môn mạch máu thần kinh [1].

Trong bối cảnh không cấp cứu, CTA có thể dùng để đặc trưng hóa tổn thương đã phát hiện, theo dõi chọn lọc phình mạch chưa vỡ hoặc sau điều trị, và lập bản đồ AVM khi MRI/MRA chưa đủ. Chỉ định theo dõi phải cá thể hóa vì kim loại sau clip/coiling, bức xạ và iod ảnh hưởng lựa chọn kỹ thuật.

Tiền sử phản ứng nặng với iod và suy thận nặng đã biết cần đánh giá nguy cơ–lợi ích và chuẩn bị phù hợp. Trong xuất huyết đe dọa tính mạng, quyết định không nên tách rời nguy cơ chậm chẩn đoán nguồn vỡ. Thai kỳ cần tối ưu liều và chỉ chụp khi kết quả có khả năng thay đổi xử trí cấp.

Trước khi đọc, kiểm tra CTA có phủ vùng mạch cần đánh giá, động mạch có bắt thuốc đủ và tĩnh mạch hoặc chuyển động có che lấp túi phình không. Luôn xác nhận bất thường trên ảnh nguồn và ít nhất hai mặt phẳng; ảnh 3D chủ yếu giúp hình dung giải phẫu và giao tiếp, không phải bằng chứng duy nhất [2].

Khi SAH cấp, đọc CT không cản quang trước để xác định kiểu phân bố máu, tụ máu nhu mô, máu não thất, não úng thủy và hiệu ứng khối. Vị trí máu nhiều nhất giúp định hướng nhưng không chứng minh túi nào đã vỡ. Nếu có nhiều phình mạch, phải đối chiếu hình thái túi, vị trí máu và tụ máu khu trú.

Bước 1 — Kiểm tra chất lượng

Xác nhận vùng bao phủ, mức bắt thuốc động mạch, chuyển động, nhiễm tĩnh mạch và streak ở nền sọ. So sánh ảnh nguồn với MIP; nếu tổn thương chỉ thấy trên một kiểu dựng hình, cần chứng minh lại ở ít nhất hai mặt phẳng.

Bước 2 — Đọc CT nền và định hướng nguồn vỡ

Máu ưu thế khe liên bán cầu trước gợi vùng thông trước; máu khe Sylvius một bên kèm tụ thùy thái dương có thể gợi MCA; máu quanh thân não có thể liên quan tuần hoàn sau nhưng cũng gặp SAH quanh trung não không do phình mạch. Đây chỉ là xác suất định hướng. Không loại phình mạch chỉ vì phân bố máu không “kinh điển” [1,5].

Bước 3 — Theo toàn bộ cây động mạch

Đọc lần lượt hai ICA nội sọ, A1–A2 và thông trước, M1–M2, thông sau, P1–P2, hai đốt sống, PICA, thân nền và SCA. Tại mỗi chỗ chia, xoay MPR/MIP để tách túi khỏi nhánh bình thường. Sau khi tìm thấy một phình mạch vẫn phải hoàn tất toàn bộ cây mạch vì có thể có nhiều tổn thương.

Bước 4 — Đặc trưng hóa phình mạch

Đo đường kính lớn nhất theo ba trục trên mặt phẳng bám theo túi, không dùng đường kính “nhìn thấy” trên ảnh axial đơn thuần. Mô tả cổ hẹp/rộng, tỷ lệ túi–cổ khi có ý nghĩa lập kế hoạch, hướng đáy túi và quan hệ với nhánh xuyên. Ghi bờ thùy múi, bleb/daughter sac, vôi hóa thành, huyết khối trong túi và hẹp mạch mẹ. Nếu nghi túi vỡ, nêu dấu hình thái không đều và tương hợp với phân bố máu, nhưng tránh khẳng định quá mức chỉ từ một bleb.

Bước 5 — Phân biệt phình mạch với biến thể

Phễu động mạch thường hình nón, đáy ở mạch mẹ và có nhánh xuất phát từ đỉnh; phình mạch thường có cổ và túi lệch khỏi đường đi nhánh. Quai mạch, chỗ chia sớm, gốc mạch xuyên và nhiễm tĩnh mạch cũng tạo giả túi. Khi CTA không giải quyết được một tổn thương rất nhỏ hoặc vùng nền sọ, DSA có độ phân giải không gian và thời gian cao hơn.

Bước 6 — Nhận diện và lập bản đồ AVM

Tìm búi mạch ngoằn ngoèo, mạch nuôi phì đại và tĩnh mạch dẫn lưu giãn. Mô tả nidus nhỏ gọn hay lan tỏa; vị trí nông/sâu và bên; động mạch nuôi từ tuần hoàn trước/sau, màng cứng hay xuyên sâu; dẫn lưu tĩnh mạch nông/sâu; hẹp hoặc phình tĩnh mạch; phình mạch trong nidus hay trên động mạch nuôi. Ghi xuất huyết, phù, vôi hóa, gliosis và hiệu ứng khối [3,4].

Bước 7 — Tìm biến chứng và tổn thương phối hợp

Đánh giá SAH, xuất huyết nhu mô/não thất, não úng thủy, phù, thoát vị và nhồi máu. Ở AVM, tìm phình mạch liên quan và huyết khối tĩnh mạch. Sau điều trị, tìm tắc mạch mẹ, co thắt mạch, nhồi máu, chảy máu mới, túi tồn lưu hoặc tái thông; artifact kim loại phải được nêu rõ.

Bước 8 — Kết luận có thể hành động

Kết luận phình mạch nên có: vị trí–bên, kích thước ba chiều, cổ, hướng, nhánh liên quan, hình thái, dấu vỡ và các túi khác. Kết luận AVM nên có: vị trí/kích thước nidus, nguồn cấp chính, dẫn lưu nông/sâu, phình mạch liên quan và biến chứng. Trong SAH, báo ngay tổn thương có khả năng là nguồn; nếu CTA âm tính hoặc không tương hợp, ghi rõ khuyến nghị hội chẩn/DSA.

CTA dùng bức xạ và iod, có độ phân giải thời gian thấp hơn DSA. Túi rất nhỏ, phình mạch sát xương, tổn thương blister, mạch chậm hoặc artifact chuyển động có thể bị bỏ sót. CTA đánh giá AVM tốt về hình thái đại thể nhưng hạn chế trong tách các pha động mạch–tĩnh mạch, nhận diện shunt tốc độ cao và mạch xuyên nhỏ [2–4].

Clip và coil gây streak/blooming; hiệu quả CTA sau điều trị phụ thuộc loại vật liệu và vị trí. MRA tránh bức xạ nhưng có bẫy dòng chảy và thường chậm hơn trong cấp cứu. DSA xâm lấn nhưng vẫn là chuẩn tham chiếu khi cần giải phẫu chi tiết, huyết động hoặc điều trị nội mạch.