MRI trong bệnh mất myelin

Mất myelin làm tăng nước mô, thường tăng tín hiệu T2/FLAIR; tổn thương cấp có thể phù, hạn chế khuếch tán và bắt gadolinium khi hàng rào máu–não bị phá vỡ. T1 hypointense kéo dài (“black hole”) gợi tổn thương mô nặng hơn nhưng không đặc hiệu. SWI/T2* có thể thấy tĩnh mạch trung tâm trong mảng và viền thuận từ quanh tổn thương viêm mạn hoạt động [1–3].

MRI không trực tiếp “nhìn thấy myelin” trên protocol thường quy. Giá trị chẩn đoán đến từ phân bố không gian, diễn biến thời gian, hình thái và sự phù hợp với lâm sàng. Tiêu chuẩn McDonald 2024 mở rộng phân bố trong không gian (DIS) từ bốn lên năm vị trí bằng cách thêm thần kinh thị; cho phép dùng central vein sign (CVS), paramagnetic rim lesion (PRL) và một số biomarker dịch não tủy để tăng độ đặc hiệu trong các đường chẩn đoán xác định [1]. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán do bác sĩ thần kinh áp dụng, không phải danh sách để bác sĩ hình ảnh tự kết luận MS.

Chỉ định gồm hội chứng lâm sàng đơn độc điển hình (viêm thị thần kinh một bên, hội chứng thân não hoặc tủy bán cấp), nghi MS tiến triển, theo dõi hoạt tính bệnh/đáp ứng điều trị, triệu chứng mới, nghi NMOSD/MOGAD/ADEM, và đánh giá biến chứng điều trị như PML. Chụp não là nền; thêm tủy khi triệu chứng định khu tủy, MRI não chưa đủ, kiểu hình tiến triển hoặc cần phân biệt. Chụp hốc mắt khi nghi viêm thị thần kinh, nhất là hình ảnh não không giải thích triệu chứng [2].

Chống chỉ định là chống chỉ định MRI và vấn đề an toàn thiết bị/monitoring. Gadolinium không bắt buộc ở mọi lần theo dõi; cân nhắc khi chẩn đoán ban đầu, có triệu chứng mới, cần chứng minh tổn thương hoạt động hoặc phân biệt. Đánh giá chức năng thận, thai kỳ và nguy cơ tích lũy. Không trì hoãn điều trị cấp chỉ để chờ protocol hoàn hảo nếu lâm sàng yêu cầu xử trí khẩn.

MRI não cần FLAIR, T1, T2, DWI/ADC và chuỗi nhạy với máu; ảnh sau tiêm giúp nhận diện tổn thương hoạt động khi có chỉ định. Các chuỗi chuyên biệt có thể hỗ trợ dấu tĩnh mạch trung tâm hoặc tổn thương vỏ, nhưng không nên suy diễn nếu chất lượng không đạt [2,3].

Khi có triệu chứng tủy hoặc thần kinh thị, cần kiểm tra khảo sát đúng vùng tương ứng. Lần theo dõi nên dùng kỹ thuật tương đương để so số lượng, kích thước và bắt thuốc; nếu hai lần chụp khác chất lượng, phải nêu giới hạn thay vì gọi tổn thương mới một cách máy móc.

Bước 1 — Kiểm tra chỉ định, tuổi và chất lượng

Xác định hội chứng có điển hình cho mất myelin không, thời điểm triệu chứng, điều trị steroid/DMT, bệnh mạch, migraine, nhiễm trùng và ung thư. Kiểm tra chuyển động, suppression dịch não tủy, độ phủ hố sau, hốc mắt và tủy. Ở người trên 50 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ mạch, ngưỡng tin tưởng phải cao hơn vì tổn thương chất trắng không đặc hiệu rất thường gặp [1].

Bước 2 — Đếm theo vị trí, không chỉ theo số lượng

Lập bản đồ năm vị trí: quanh não thất, vỏ/cạnh vỏ, dưới lều, tủy sống và thần kinh thị. “Quanh não thất” phải chạm thành não thất; “cạnh vỏ” phải chạm vỏ. Các chấm sâu chất trắng không tiếp giáp hai cấu trúc này không tự động thỏa vị trí. Ghi ổ điển hình nhất thay vì chỉ viết “nhiều ổ tăng tín hiệu”.

Bước 3 — Nhận diện hình thái MS điển hình

Mảng quanh não thất hình bầu dục, trục dài vuông góc não thất theo tĩnh mạch tủy sâu tạo “Dawson fingers”. Tổn thương callososeptal, thể chai, juxtacortical chạm vỏ, cuống tiểu não giữa và ngoại vi thân não tăng độ đặc hiệu. Tổn thương dưới vỏ nhỏ, đối xứng hoặc confluent quanh não thất ở người có bệnh mạch không có cùng giá trị.

Bước 4 — Đánh giá hoạt tính và phân bố theo thời gian

Tổn thương mới bắt gadolinium thường biểu hiện viêm hoạt động trong thời gian giới hạn. Sự hiện diện đồng thời ổ bắt và không bắt thuốc hoặc một ổ T2 mới/lớn lên trên lần theo dõi có thể cung cấp bằng chứng phân bố theo thời gian theo đường tiêu chuẩn phù hợp. So sánh từng lát với lần trước, ưu tiên 3D và subtraction đã đăng ký; không gọi ổ mới nếu khác góc chụp hoặc artifact.

Bước 5 — Tìm dấu tĩnh mạch trung tâm và viền thuận từ

CVS là tĩnh mạch nhỏ chạy trung tâm tổn thương trên chuỗi nhạy từ phù hợp, thấy ở ít nhất hai mặt phẳng và không phải mạch đi sát bờ. PRL là viền giảm tín hiệu thuận từ quanh tổn thương T2 mạn, thường chỉ một phần hoặc toàn chu vi. Hai dấu này tăng độ đặc hiệu trong tiêu chuẩn 2024 ở những tình huống quy định, nhưng đòi hỏi protocol và người đọc được đào tạo; không biến một ổ SWI tối thành PRL [1,3].

Bước 6 — Đọc tủy theo chiều dọc và mặt cắt ngang

Mảng MS tủy thường ngắn dưới hai thân đốt, ngoại vi ở mặt cắt ngang và chiếm dưới một nửa diện tích tủy, dù có ngoại lệ. Ghi mức, chiều dài, vị trí trước/sau/bên, phù tủy, cavitation và bắt thuốc. Tổn thương kéo dài từ ba thân đốt trở lên (LETM), trung tâm, phù lớn hoặc lan đến area postrema gợi NMOSD/MOGAD, sarcoidosis, mạch hoặc nguyên nhân khác.

Bước 7 — Đánh giá thần kinh thị và phân biệt NMOSD/MOGAD

Viêm thị MS thường một bên, đoạn ngắn và ưu thế sau nhãn cầu. NMOSD liên quan AQP4 thường dài, phía sau và có thể tới giao thoa; MOGAD thường đoạn trước, phù thần kinh thị, bắt thuốc quanh thần kinh và hay hai bên. Đây là xu hướng, không phải quy tắc tuyệt đối. Báo cáo độ dài, đoạn nội hốc mắt/ống thị/nội sọ, giao thoa, hai bên và perineural enhancement; kết hợp AQP4-IgG/MOG-IgG bằng xét nghiệm cell-based.

Bước 8 — Tìm dấu cảnh báo chẩn đoán khác

Các dấu cảnh báo gồm: tổn thương đối xứng, ưu thế chất trắng sâu không chạm não thất/vỏ, microbleed/lacune, infarct theo mạch, leptomeningeal enhancement, mass effect không tương xứng, hạn chế khuếch tán kéo dài, hoại tử, vôi hóa hoặc tổn thương tủy trung tâm dài. Migraine và bệnh mạch nhỏ thường tạo ổ nhỏ dưới vỏ; CADASIL ưu thế cực thái dương trước/bao ngoài; Susac ở trung tâm thể chai; PML ưu thế dưới vỏ sát sợi U với bờ tiến triển.

Bước 9 — So sánh theo dõi và báo cáo

Ghi số ổ T2 mới và lớn lên, ổ bắt thuốc mới, tổn thương tủy/hốc mắt, teo nổi bật và dấu biến chứng điều trị. Nếu khác protocol, nêu hạn chế thay vì khẳng định ổ mới. Kết luận nên phân loại: điển hình cho bệnh mất myelin; không đặc hiệu; hoặc có red flag cho chẩn đoán khác. Tránh câu “phù hợp MS” khi không biết hội chứng lâm sàng và xét nghiệm.

MRI thường quy nhạy nhưng không hoàn toàn đặc hiệu; hoạt tính viêm có thể không bắt thuốc, và triệu chứng có thể không tương xứng số tổn thương. Máy, độ dày lát, trường từ, thời điểm tiêm và điều trị làm thay đổi phát hiện. CVS/PRL và tổn thương vỏ cần chuỗi tối ưu, chuẩn đọc và chưa sẵn có đồng đều [1–3].

MRI không thay thế khám thần kinh, dịch não tủy, AQP4-IgG/MOG-IgG, OCT hoặc điện thế gợi trong tình huống phù hợp. Tiêu chuẩn 2024 cho phép chẩn đoán sớm hơn ở một số đường, nhưng càng cần kiểm soát red flag, đặc biệt ở người lớn tuổi, bệnh mạch, đau đầu và trẻ em [1].