MRI tưới máu

Tưới máu não mô tả việc đưa máu qua hệ mao mạch đến mô. Các đại lượng thường gặp gồm cerebral blood flow (CBF, lượng máu qua một khối mô trong một đơn vị thời gian), cerebral blood volume (CBV, thể tích máu trong khối mô), mean transit time (MTT) và các chỉ số thời gian như time-to-peak (TTP), Tmax. Theo nguyên lý thể tích trung tâm, MTT xấp xỉ CBV/CBF, nhưng con số trên máy phụ thuộc mô hình hậu xử lý, arterial input function (AIF), hiệu chỉnh delay–dispersion và chất lượng dữ liệu [1,2].

DSC theo dõi thuốc gadolinium đi qua não để ước tính các chỉ số như CBV và CBF. Trong u, thuốc thoát khỏi lòng mạch hoặc máu/vôi hóa có thể làm sai bản đồ, nên rCBV không phải phép đo tuyệt đối [2,3].

DCE chủ yếu cung cấp thông tin về tính thấm và sự trao đổi thuốc qua thành mạch. ASL dùng nước trong máu động mạch làm chất đánh dấu nên không cần gadolinium, nhưng dòng đến chậm có thể làm tưới máu bị đánh giá thấp. Người đọc chỉ cần hiểu ý nghĩa và giới hạn này, không cần nắm cách cài đặt chuỗi [4,5].

Chỉ định thường gặp gồm: đánh giá thiếu máu não và dự trữ huyết động; hỗ trợ phân tầng u, chọn vị trí sinh thiết và phân biệt tiến triển u với hiệu ứng điều trị; đánh giá tổn thương nhiễm trùng với u trong bối cảnh thích hợp; nhận diện tăng tưới máu sau tái thông, co giật hoặc shunt; và nghiên cứu bệnh thoái hóa. Kết quả phải trả lời câu hỏi lâm sàng, không nên thêm chuỗi chỉ vì có sẵn phần mềm [1,5].

Trong đột quỵ cấp, perfusion–diffusion mismatch có thể hỗ trợ chọn người bệnh ở một số cửa sổ điều trị, nhưng quy trình phải tuân thủ phác đồ đột quỵ tại cơ sở. Người bệnh đủ điều kiện điều trị sớm không được trì hoãn chỉ để hoàn tất MRI tưới máu. MRI cấu trúc, DWI/ADC, MRA và lâm sàng vẫn quyết định cách hiểu vùng giảm tưới máu.

Chống chỉ định chung là chống chỉ định MRI hoặc không thể theo dõi an toàn. DSC/DCE cần đường truyền tốt và đánh giá gadolinium, chức năng thận, tiền sử phản ứng thuốc và thai kỳ. ASL không dùng cản quang, hữu ích ở trẻ em, thai kỳ, suy thận hoặc theo dõi lặp lại, nhưng không khắc phục được chuyển động và chậm vận chuyển máu.

Trước khi đọc, cần biết chẩn đoán, điều trị gần đây, steroid, xạ trị, thuốc kháng sinh mạch, cơn co giật và can thiệp mạch vì tất cả có thể làm thay đổi tưới máu. Luôn xem ảnh cấu trúc trước rồi mới đối chiếu bản đồ tưới máu.

Xác định bản đồ thuộc DSC, DCE hay ASL và thông số đang hiển thị là gì. Kiểm tra bản đồ chất lượng, chuyển động, vùng mạch lớn hoặc máu gây nhiễu và thang màu. Nếu phần mềm cảnh báo dữ liệu không đạt hoặc bản đồ không khớp ảnh cấu trúc, không dùng con số tưới máu đơn độc để kết luận.

Bước 1 — Xác định kỹ thuật và chất lượng

Xác định bản đồ là DSC, DCE hay ASL và chỉ số đang hiển thị. Kiểm tra chuyển động, vùng không có tín hiệu cạnh máu/kim loại, lỗi ghép ảnh và cảnh báo của phần mềm. Bản đồ nhiều màu không bảo đảm dữ liệu đáng tin.

Bước 2 — Kiểm tra chất lượng bản đồ

Với DSC, xem cảnh báo của phần mềm và sự đồng nhất của bản đồ; thuốc đến kém, cung lượng tim thấp hoặc lỗi xử lý có thể làm sai toàn bộ kết quả. Với ASL, tín hiệu sáng ngoằn ngoèo trong động mạch có thể phản ánh máu đến mô chậm, không phải tăng tưới máu nhu mô.

Bước 3 — Định vị theo giải phẫu và đối chiếu hai bên

Đọc trên nền ảnh xám nếu có, so bán cầu đối diện và chất trắng tương ứng. Chú ý chất xám vốn có CBF/CBV cao hơn chất trắng, hạch nền và tiểu não có kiểu sinh lý riêng. Đánh giá theo lãnh thổ ACA–MCA–PCA, vùng biên và cấu trúc hố sau; không suy luận chỉ từ màu đỏ/xanh vì bảng màu có thể đảo.

Bước 4 — Đột quỵ: lõi, vùng giảm tưới máu và mạch

Xác định tổn thương DWI/ADC trước, sau đó xem vùng kéo dài Tmax/MTT và giảm CBF có rộng hơn hay không. CBV có thể còn bảo tồn ở mô bù trừ nhưng không nên dùng một bản đồ đơn độc để định nghĩa lõi. Delay/dispersion do hẹp gần, tuần hoàn bàng hệ hoặc AIF đối bên có thể phóng đại vùng bất thường. Đối chiếu MRA/CTA và NIHSS.

Bước 5 — U não: chọn vùng mô sống và đánh giá rCBV

Tập trung vào phần đặc của u và tránh nhầm mạch lớn, xuất huyết, vôi hóa, hoại tử hoặc khoang mổ với mô tăng tưới máu. rCBV cao hỗ trợ u hoạt động nhưng không đồng nghĩa chắc chắn u bậc cao; oligodendroglioma và một số u khác có thể tăng tưới máu. Không áp một ngưỡng tuyệt đối cho mọi máy và phần mềm.

Bước 6 — Sau điều trị: tìm mẫu hình hỗn hợp

So với MRI nền gần nhất bằng cùng protocol. Tiến triển u thường có hotspot rCBV tăng, còn hoại tử/hiệu ứng điều trị thường thấp; tuy vậy hai thành phần có thể cùng tồn tại, pseudoprogression có thể bắt thuốc mạnh và antiangiogenic có thể làm giảm bắt thuốc/tưới máu. Đọc thêm DWI, phổ, T1 subtraction và diễn biến theo RANO; nếu sinh thiết, nhắm vùng nghi mô u sống nhất.

Bước 7 — Nhận diện tăng tưới máu ngoài u

Tăng CBF/CBV khu trú có thể gặp trong cơn hoặc sau cơn co giật, hội chứng tăng tưới máu sau tái thông, viêm, migraine và luxury perfusion. Phân bố vỏ não không theo lãnh thổ, kèm phù vỏ hoặc DWI biến thiên gợi co giật. Hỏi thời điểm triệu chứng và EEG; không gọi u tái phát chỉ vì perfusion cao.

Bước 8 — Tổng hợp và viết kết luận

Báo cáo kỹ thuật, chất lượng, vị trí và hướng thay đổi perfusion; nêu bản đồ nào bất thường, so sánh với mô tham chiếu và lần trước, cùng giới hạn định lượng. Trong u, mô tả hotspot và nguy cơ nhiễm mạch/ xuất huyết; trong đột quỵ, nêu tương quan DWI–mạch–perfusion và báo ngay phát hiện cấp cứu. Dùng từ “hỗ trợ” thay vì biến chỉ số thành chẩn đoán mô học.

DSC và DCE phụ thuộc bolus, gadolinium, trường từ và mô hình hậu xử lý; EPI nhạy với khí, xương, kim loại, máu và chuyển động. ASL có SNR thấp hơn, thời gian đo dài hơn và phụ thuộc arterial transit time. Các chỉ số “định lượng” không hoàn toàn tương đương giữa nhà sản xuất; threshold tại một trung tâm không tự động áp dụng nơi khác [2–5].

Tưới máu phản ánh sinh lý tại thời điểm chụp, có thể thay đổi bởi CO2, huyết áp, hematocrit, thuốc an thần, steroid, co giật và điều trị. Nó bổ sung chứ không thay thế giải phẫu, DWI, hình ảnh mạch, bệnh học hoặc theo dõi lâm sàng.