Tắc động mạch thân nền — chiến lược can thiệp và tiên lượng

BAO — basilar artery occlusion là tắc động mạch thân nền, làm gián đoạn dòng đến các nhánh xuyên thân não và/hoặc các nhánh tiểu não, não sau tùy vị trí tắc và giải phẫu. Đặc điểm quan trọng là một vùng tổn thương nhỏ ở thân não có thể gây thiếu sót rất nặng vì các đường dẫn truyền và nhân thần kinh tập trung trong không gian hẹp [1–3].

Bài này tập trung vào BAO cấp và quyết định can thiệp. Nhồi máu tiểu não, nhồi máu cầu não do một nhánh xuyên hoặc tắc PCA đơn độc không đồng nghĩa BAO và không tự có cùng chỉ định EVT. Phải chứng minh tổn thương mạch phù hợp, đồng thời đánh giá mức mô đã tổn thương.

Giải phẫu có ý nghĩa trong can thiệp

Hai động mạch đốt sống hợp thành thân nền. PICA thường xuất phát từ đốt sống; AICA và SCA liên quan thân nền; thân nền tận cùng thành hai PCA. Các biến thể như PCA kiểu bào thai, đốt sống thiểu sản hoặc tận ở PICA có thể làm thay đổi cả vùng thiếu máu lẫn đường tiếp cận.

Các nhánh xuyên thân nền cấp máu cho cầu não; nhiều nhánh rất nhỏ và không hiện đầy đủ trên DSA thường quy. Vì thế, hình lòng thân nền mở đẹp không đủ loại trừ tổn thương nhánh xuyên. Đây cũng là lý do các thao tác lặp lại, nong hoặc đặt stent ở vùng nhiều nhánh xuyên cần được cân nhắc riêng.

Hình 2 minh họa thành phần lãnh thổ ở phần bụng cầu não, không phải toàn bộ vùng cấp máu của thân nền. Tổn thương hai bên các bó vận động ở đây có thể gây liệt tứ chi và mất khả năng nói trong khi ý thức còn được bảo tồn. Đừng đồng nhất việc không cử động/không phát âm với mất ý thức.

Dấu gợi ý cần tìm chủ động

Chóng mặt đơn độc rất thường gặp và không đồng nghĩa BAO. Tuy nhiên, chóng mặt kèm dấu thần kinh khu trú, thất điều thân mình nặng, rối loạn vận nhãn, nuốt khó hoặc ý thức thay đổi phải làm tăng nghi ngờ tuần hoàn sau. Không chờ đủ một “hội chứng kinh điển” mới đánh giá mạch.

Diễn tiến dao động không làm bệnh trở thành nhẹ

Người bệnh có thể có các đợt nói khó, yếu hoặc song thị trước suy giảm rõ. Ghi riêng lần cuối còn bình thường, triệu chứng thần kinh đầu tiên và thời điểm nặng lên, cùng nguồn thông tin. Không tự đặt lại đồng hồ về lúc hôn mê nếu trước đó đã có thiếu sót liên tục; khi diễn tiến không rõ cần trao đổi đội đột quỵ theo tiêu chuẩn chọn bệnh đang áp dụng.

NIHSS chuẩn hóa nhiều thành phần nhưng không phản ánh đầy đủ nuốt, thất điều thân mình và nhiều chức năng thân não. Cần ghi NIHSS cùng mô tả thiếu sót gây tàn phế, trạng thái đường thở và ý thức. Giá trị lâm sàng của khám mở rộng không có nghĩa được bỏ qua ngưỡng và giới hạn bằng chứng khi quyết định EVT.

Hội chứng khóa trong: chủ động kiểm tra khả năng giao tiếp

Khi người bệnh không nói và không vận động, kiểm tra đáp ứng theo lệnh bằng mắt, chớp mắt hoặc vận nhãn dọc nếu còn khả năng. Các biểu hiện có thể không đầy đủ; không phải mọi thể khóa trong đều giữ nguyên vận nhãn dọc. Thuốc an thần, giãn cơ và bệnh lý chuyển hóa cũng gây nhiễu khám. Ghi điều kiện khám và đánh giá lại thay vì kết luận ý thức chỉ từ vận động chi.

CT không cản quang và CTA

CT ban đầu tìm xuất huyết, tổn thương thiếu máu đã rõ, phù và tình trạng não thất. Hố sau dễ bị ảnh hưởng bởi nhiễu xương, khiến tổn thương thân não nhỏ hoặc sớm khó thấy. CT “chưa thấy bất thường” không loại trừ BAO. Dấu thân nền tăng đậm độ có thể gợi ý huyết khối, nhưng cần hình mạch để xác nhận.

CTA cần trả lời: đốt sống nào liên tục đến chỗ hợp lưu, tắc bắt đầu/kết thúc ở đâu, còn dòng ở đoạn xa không, có hẹp cổ/nội sọ hay bóc tách nghi ngờ, và hệ thông sau cấp bàng hệ thế nào. Một đoạn hiện thuốc yếu có thể liên quan thời điểm chụp hoặc dòng chậm; đọc ảnh nguồn cùng tái tạo, không chỉ nhìn một hình MIP.

Các liên hệ giữa vị trí và cơ chế trong bảng là gợi ý, không phải chẩn đoán chắc chắn. Tắc gần/giữa có thể liên quan xơ vữa, tắc đỉnh có thể do thuyên tắc; vẫn phải xem hình sau mở và tìm nguyên nhân đột quỵ.

MRI: mô thân não quan trọng hơn chỉ nhìn lòng mạch

DWI kết hợp ADC giúp đánh giá thiếu máu cấp; FLAIR/T2 giúp nhận diện tổn thương và phù, còn các chuỗi nhạy từ hỗ trợ tìm máu. Tổn thương nhỏ hoặc rất sớm ở tuần hoàn sau có thể chưa rõ trên lần chụp đầu. Khi lâm sàng và hình ảnh không khớp, cần tiếp tục đánh giá thay vì loại trừ bệnh chỉ bằng một ảnh âm tính.

MRI hữu ích nếu kết quả có thể thay đổi quyết định và thực hiện đủ nhanh. Nếu CTA đã xác nhận BAO, CT và lâm sàng cung cấp đủ dữ liệu để chọn EVT, không chờ thêm MRI hoặc tưới máu chỉ để hoàn thiện bộ hình. Thời gian đến tái tưới máu vẫn quan trọng [1,2].

Một ổ tăng tín hiệu DWI ở cầu não là thông tin về mô; cần xem ADC trên ca thật để xác nhận hạn chế khuếch tán. Hình không tự chứng minh thân nền đang tắc. Để quyết định lấy huyết khối phải liên kết ổ tổn thương với CTA/MRA hoặc DSA phù hợp.

Ca ở Hình 5 nhắc lại bẫy ngược: có nhồi máu nhánh xuyên trong khi flow void thân nền nhìn còn. Flow void trên T2 không thay thế CTA/MRA để loại trừ hẹp; đồng thời nhồi máu cầu não không tự tạo mục tiêu lấy huyết khối trong lòng thân nền.

Posterior circulation ASPECTS bắt đầu ở 10, trừ điểm khi vùng tương ứng có biến đổi thiếu máu trên phương thức hình ảnh được dùng. Cần ghi rõ chấm trên CT, CTA nguồn hay DWI, vì độ nhạy phát hiện tổn thương khác nhau. Điểm từ các phương thức không tự hoán đổi tương đương [1,2].

Ví dụ tính điểm: tổn thương cầu não và tiểu não phải, các vùng còn lại không có biến đổi: 10 − 2 − 1 = 7. Tổn thương cầu não hai bên vẫn trừ tổng 2 cho vùng cầu não; không trừ 4. Tổn thương cả cầu não và trung não trừ 4, nên nếu không có vùng khác điểm còn 6.

Điểm 6 do cầu não–trung não không mang cùng ý nghĩa giải phẫu với điểm 6 do nhiều vùng ngoài thân não. Mức lan rộng, hai bên, vị trí đường dẫn truyền và chất lượng ảnh phải được mô tả riêng. Không dùng việc đạt một ngưỡng số học để bỏ qua tổn thương thân não rất rộng.

Các ngưỡng thể tích lõi hoặc bản đồ tưới máu quen dùng ở tuần hoàn trước chưa thể tự áp dụng nguyên xi cho thân não. Phần mềm trả một thể tích nhỏ không bảo đảm nguy cơ chức năng nhỏ; một vùng rất nhỏ ở vị trí chiến lược có thể gây hậu quả nặng.

Các thử nghiệm làm thay đổi thực hành

mRS 0–3 không đồng nghĩa hoàn toàn độc lập: mRS 3 vẫn cần một phần trợ giúp dù có thể đi không cần người hỗ trợ. Khi trao đổi kết quả thử nghiệm, giữ đúng ngưỡng này, không đổi thành mRS 0–2 hoặc gọi tất cả là “hồi phục hoàn toàn”.

Kết quả giữa các thử nghiệm chịu ảnh hưởng của mức độ nặng, chọn mô, tuyển bệnh, điều trị nội khoa và chuyển nhóm. Dữ liệu có lợi trong ATTENTION/BAOCHE là căn cứ quan trọng cho thực hành hiện nay; không nên gom mọi thử nghiệm thành một tỷ lệ chung mà bỏ qua khác biệt thiết kế.

AHA/ASA 2026: ghi đầy đủ các tiêu chí

Theo AHA/ASA 2026, ở người bệnh BAO có mRS trước đột quỵ 0–1, NIHSS ≥10, pc-ASPECTS ≥6, EVT trong 24 giờ từ khởi phát triệu chứng được khuyến cáo để cải thiện chức năng và giảm tử vong: Class 1, mức chứng cứ A [1].

Với cùng giới hạn mRS, pc-ASPECTS và thời gian nhưng NIHSS 6–9, hiệu quả EVT chưa được xác lập rõ: Class 2b, B-R [1]. Cần đánh giá chuyên khoa nhanh, thiếu sót gây tàn phế và diễn tiến; không viết thành một khuyến cáo mạnh cho tất cả NIHSS dưới 10.

Người có chức năng nền kém hơn, tổn thương rộng hơn hoặc ngoài khung thời gian không thuộc nguyên xi nhóm khuyến cáo trên. Điều này yêu cầu thảo luận cá thể hóa và ghi mức không chắc chắn, thay vì tự mở rộng hoặc tự gán chống chỉ định tuyệt đối chỉ từ một tiêu chí đơn lẻ.

ESO–ESMINT 2024: không trộn ngưỡng với AHA/ASA

ESO–ESMINT gợi ý EVT cộng điều trị nội khoa tối ưu cho BAO trong 0–6 và 6–24 giờ, chủ yếu với NIHSS ≥10; khuyến cáo yếu, chứng cứ rất thấp. Nhóm NIHSS <10 được gợi ý ưu tiên điều trị nội khoa so với thêm EVT. Về hình ảnh, pc-ASPECTS 7–10 hỗ trợ tái tưới máu theo các điều kiện liên quan; 0–6 chưa đủ bằng chứng để đưa khuyến cáo dựa trên chứng cứ [2].

Vì vậy, không viết một tiêu chuẩn lai như “AHA/ESO đều yêu cầu pc-ASPECTS ≥7”. Bài sử dụng AHA/ASA 2026 làm khung chính và ghi riêng khác biệt của ESO. Đặc biệt tại pc-ASPECTS 6, cần đọc khuyến cáo đúng phiên bản và mô tả tổn thương thực tế thay vì chỉ kết luận bằng một con số.

Hình 7 giúp xem dữ liệu theo mức NIHSS và kết cục đã định nghĩa. Các ô có khoảng tin cậy rộng nhắc rằng mức chắc chắn không đồng đều. Không dùng một ô phân nhóm để dự báo chính xác tỷ lệ hồi phục cho một người bệnh hoặc suy ra nên chờ người bệnh nặng lên mới xử trí.

Tiêu sợi huyết và chuyển đến trung tâm can thiệp

Đánh giá tiêu sợi huyết tĩnh mạch theo cửa sổ, hình ảnh, chống chỉ định và quy trình đột quỵ cấp hiện hành. Khi đủ điều kiện, việc dự kiến EVT không phải lý do tự bỏ qua IVT; không chờ xem IVT có hiệu quả mới tiếp tục quy trình EVT. Các tình huống IVT ngoài cửa sổ thông thường cần tiêu chuẩn chuyên biệt, không suy ra từ riêng cửa sổ EVT 24 giờ.

Trong chuyển viện, bàn giao ảnh nguồn, thời gian, lâm sàng nối tiếp, thuốc đã dùng và tình trạng đường thở. Khả năng nặng lên làm tăng nhu cầu giám sát và phối hợp, không phải lý do trì hoãn liên hệ trung tâm.

Bước 1 — Chuẩn bị đường thở và huyết động

Đánh giá khả năng bảo vệ đường thở, nuốt, đờm dãi, ý thức và khả năng nằm yên. Lựa chọn gây mê hoặc an thần theo tình trạng và đội điều trị. Tránh tụt huyết áp hoặc chậm trễ trong quá trình chuyển và khởi mê; mục tiêu huyết áp cụ thể phải theo bối cảnh tái tưới máu, IVT và quy trình cơ sở, không áp một trị số duy nhất cho mọi BAO.

Ghi khám thần kinh trước thuốc nếu có thể; sau gây mê, diễn giải khám phải xét thuốc còn tác dụng. Một điểm hôn mê ghi trong lúc dùng an thần không có cùng giá trị tiên lượng với đánh giá trước thuốc.

Bước 2 — Chọn đường đốt sống có thể đi đến đích

Đường thuận lợi là đường liên tục đến thân nền, có khẩu kính phù hợp, ít trở ngại và đủ điểm tựa cho hệ dự kiến. Động mạch lớn hơn không luôn tốt hơn nếu gốc rất khó, hẹp nặng hoặc có bóc tách. Động mạch tận ở PICA không phải đường thông thường đến thân nền.

Xem cả bệnh cổ và nội sọ trước chọn guide/catheter. Đường đến được đích và đường an toàn khi thu hồi đều quan trọng. Nếu có tandem đốt sống–thân nền, việc xử lý tổn thương gần trước hay sau phải giải quyết khả năng tiếp cận, thiếu máu đang diễn ra và độ bền dòng, không có một thứ tự bắt buộc cho mọi hình thái.

Bước 3 — Chọn kỹ thuật đầu tay

Hút tiếp xúc phù hợp khi catheter có thể đến mặt huyết khối an toàn và tương tác thuận lợi. Retriever hoặc phối hợp có thể được chọn khi cần tương tác khác với huyết khối hoặc khi hút không hiệu quả. ESO–ESMINT 2024 gợi ý hút đầu tay hơn retriever với mức chứng cứ rất thấp và khuyến cáo yếu; đây không phải bằng chứng hút vượt trội trong mọi hình thái [2].

Lựa chọn thực tế phải xét độ dài huyết khối, chỗ chia nhánh, nghi ngờ hẹp nền, cỡ mạch và khả năng hệ dụng cụ đến đích. Không sao chép cỡ catheter/nhãn thiết bị trong sách cũ làm bảng tương thích hiện hành; cần IFU đúng mẫu đang dùng.

Trong Hình 8, đi từ DSA nền đến vị trí catheter rồi phim cuối. Sau lấy, câu hỏi không chỉ là “đã thấy thân nền chưa?” mà còn “đoạn xa và các nhánh liên quan đã mở thế nào, có hẹp hoặc tái tắc không?”. Một ca FAST thuận lợi không xác định kỹ thuật tối ưu cho mọi BAO.

Bước 4 — Chụp kiểm tra sau từng lần và nhận diện cơ chế thất bại

Chấm mTICI/eTICI theo quy ước, ghi nhánh còn tắc và giới hạn nhìn nhánh xuyên. Với PCA nhận phần lớn máu từ hệ cảnh, cần tránh nhầm biến thể cấp máu với mất nhánh do thủ thuật. Tắc vùng mới và tổn thương thành mạch phải ghi riêng ngoài điểm tưới máu.

Bước 5 — Cứu vãn khi nghi hẹp nền

Sau mở, hẹp cố định nặng kèm dòng xấu hoặc tái tắc gợi ý cơ chế cần xử lý thêm. Tuy nhiên, hẹp sau dụng cụ còn có thể do co thắt hoặc bóc tách. Đánh giá hình thái, vị trí và diễn tiến trước quyết định nong, stent hoặc thuốc.

Lợi ích của nong/stent cứu vãn trong BAO chưa được xác lập bằng chứng mạnh; cần cân nhắc nguy cơ nhánh xuyên, vỡ/bóc tách và nhu cầu thuốc chống huyết khối. Thuốc bổ sung cũng làm phát sinh nguy cơ xuất huyết, đặc biệt khi đã IVT hoặc tổn thương mô lớn. Không coi GP IIb/IIIa là bước mặc định sau mọi lần lấy không thành công [1,2]. Phác đồ chi tiết thuộc bài CLS-CTM-11 và quy trình chuyên khoa tại cơ sở.

Phần 1 — Đọc đường vào và tổn thương gần

Ca trong sách có bệnh đốt sống phối hợp tắc thân nền. Đọc hình ban đầu để phân biệt đoạn gần cản trở tiếp cận với huyết khối ở đích nội sọ. Không gọi mọi đoạn không hiện thuốc là một khối huyết khối dài duy nhất; có thể có hẹp nền và nhiều vị trí bệnh.

Giới hạn của nguồn: chú thích Hình 11.6 không nhất quán về bên động mạch đốt sống ở phần mở đầu so với mô tả sau. Bài không dùng chi tiết trái/phải đó để lập đường đi; giữ nguyên hình và mô tả cơ chế tandem, không tự sửa nhãn nguồn khi chưa có bản đính chính.

Phần 2 — Mạch chính mở nhưng nhánh tiểu não còn tắc

Sau thu hồi huyết khối, kiểm tra lại thân nền và các nhánh. Phần này cho thấy còn tắc SCA theo mô tả nguồn. Một nhánh tiểu não tồn dư đặt ra câu hỏi về lãnh thổ còn nguy cơ, nhưng không tự tạo chỉ định tiếp cận mọi nhánh SCA. Cỡ nhánh, góc xuất phát, tình trạng mô và nguy cơ thủng cần được cân nhắc trước làm thêm.

Phần 3 — Độ bền của dòng và kiểm tra sau thủ thuật

Nguồn tiếp tục mô tả xử trí nhánh tồn dư, hẹp lại ở đốt sống và kiểm tra MRA hôm sau. Điểm học chính là phim mở ban đầu chưa đảm bảo dòng bền vững. Cần phân biệt tắc tái phát với hẹp tồn dư và biết giới hạn MRA khi có dòng chậm.

Thuốc GP IIb/IIIa và các bước cứu vãn xuất hiện trong ca năm 2017 là mô tả lịch sử của người bệnh đó. Bài không chuyển liều hoặc cách dùng trong hình thành đơn điều trị, cũng không dùng ca này để khẳng định lợi ích thường quy của can thiệp nhánh xa.

Không bỏ sót nguyên nhân người bệnh chưa cải thiện

Khám nối tiếp cần bao gồm ý thức, đồng tử/vận nhãn, vận động, các chức năng thân não, đường thở và nuốt khi phù hợp. Ghi ảnh hưởng của thuốc. Khi xấu đi, đánh giá khẩn xuất huyết, tái tắc, nhồi máu tiến triển, phù, não úng thủy và nguyên nhân toàn thân; không chờ một lịch chụp cố định nếu có dấu cảnh báo.

CT/MRI theo dõi giúp đánh giá mô và biến chứng, CTA/MRA hoặc DSA được lựa chọn nếu cần xác minh mạch. Tăng đậm độ sau thủ thuật có thể liên quan máu hoặc thuốc cản quang; kết luận cần xét thời điểm, hình thái và phương tiện hỗ trợ. Quyết định thuốc chống huyết khối tiếp theo phụ thuộc có IVT, hình kiểm tra, xuất huyết và việc có stent, không chỉ dựa vào mạch đã mở.

Hình 12 minh họa nhồi máu tiểu não có hiệu ứng khối. Trong không gian hố sau hẹp, phù có thể gây chèn ép thân não và cản lưu thông dịch não tủy. Nhận diện suy giảm ý thức, thay đổi thân não và não thất giúp kích hoạt đánh giá hồi sức–ngoại thần kinh kịp thời theo quy trình, ngay cả khi thủ thuật lấy huyết khối trước đó đạt kết quả tốt.

Phục hồi bắt đầu từ các chức năng thiết yếu

Khi ổn định, đánh giá nuốt trước ăn uống đường miệng, phòng biến chứng hít sặc, hỗ trợ giao tiếp và vận động, đồng thời tìm nguyên nhân để dự phòng thứ phát. Một người bệnh tỉnh nhưng không nói được có thể cần phương tiện giao tiếp bằng mắt; khả năng biểu đạt không đồng nghĩa khả năng hiểu.

Không dùng những tỷ lệ tử vong rất cao của các quần thể lịch sử chưa điều trị để dự báo trực tiếp cho người đã được chọn EVT hiện nay. Cũng không dùng tỷ lệ kết cục tốt của thử nghiệm để hứa hẹn cho từng gia đình. Nên giải thích phần đã biết, phần chưa rõ và mốc sẽ đánh giá lại.

Cách trao đổi minh họa: “Mạch lớn đã được mở, nhưng mức hồi phục còn phụ thuộc tổn thương thân não và biến chứng sau đó. Hiện khám còn bị ảnh hưởng bởi thuốc; chúng tôi sẽ đánh giá lại cùng hình ảnh theo dõi”. Cách nói này cụ thể hơn việc gọi thủ thuật “thành công hoàn toàn” rồi suy ra tiên lượng chắc chắn.

Ca giả định 1 — Trong nhóm bằng chứng mạnh: người bệnh trước đột quỵ mRS 0, NIHSS 18, CTA xác nhận BAO, pc-ASPECTS 8, thời gian 9 giờ. Các dữ kiện phù hợp nhóm khuyến cáo AHA/ASA 2026. Cần hoàn tất đánh giá cấp cứu, xác minh thời gian và chống chỉ định/liên quan gây mê, tiến hành phối hợp EVT nhanh; không chờ một bộ tưới máu nâng cao chỉ để có thêm con số.

Ca giả định 2 — Thiếu sót nhẹ theo NIHSS nhưng gây tàn phế: NIHSS 7, nuốt khó và không đứng được, CTA BAO, pc-ASPECTS 9. NIHSS không phản ánh hết gánh nặng, nhưng lợi ích EVT nhóm này vẫn chưa rõ. Cần hội chẩn đột quỵ–can thiệp, điều trị nội khoa phù hợp và giám sát sát. Không tự áp kết quả ATTENTION thành chỉ định thường quy, cũng không cho rằng chưa cần xử trí vì điểm thấp.

Ca giả định 3 — Cùng điểm nhưng vị trí khác: người bệnh có tổn thương rộng hai bên cầu não và trung não, pc-ASPECTS 6. Về số học có thể chạm ngưỡng AHA, nhưng mô tả tổn thương thân não rộng làm quyết định và tiên lượng khác một người cũng điểm 6 do vùng ngoài thân não. Cần đối chiếu hình thực, chức năng nền và toàn bộ giới hạn bằng chứng; không quyết định bằng bộ lọc điểm tự động.

Ca giả định 4 — Mở rồi tái tắc: DSA sau lần đầu cho thấy thân nền mở nhưng còn hẹp khu trú nặng, sau đó dòng giảm trở lại. Đánh giá ICAD, co thắt, bóc tách và huyết khối tái hình thành. Nếu cân nhắc cứu vãn, ghi lý do, khả năng bảo vệ nhánh xuyên và nguy cơ xuất huyết/thuốc; không tiếp tục vô hạn cùng một động tác lấy.

Người bệnh BAO rất không đồng nhất về diễn tiến, tổn thương thân não, vị trí tắc, bàng hệ và tỷ lệ ICAD. Dữ liệu nhóm nhẹ, tổn thương rất rộng và nhiều phương án cứu vãn vẫn có khoảng trống. Không có một thang điểm, một ảnh hay một kỹ thuật giải quyết được toàn bộ lựa chọn.

Các hình can thiệp là ca sách đã chọn lọc; ảnh MRI nhánh xuyên hoặc tiểu não minh họa hậu quả giải phẫu và chẩn đoán phân biệt, không được gán thành ca BAO nếu nguồn không xác nhận. Ảnh dụng cụ và thuốc cứu vãn lịch sử cần đọc với giới hạn đó. Quy trình hiện hành phải dựa trên hướng dẫn, đánh giá đa chuyên khoa và điều kiện thực tế của cơ sở.