Kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp (ADAPT)

ADAPT — A Direct Aspiration First Pass Technique là lựa chọn hút trực tiếp làm chiến lược lấy huyết khối ban đầu. Một catheter hút phù hợp được đưa đến mặt gần của huyết khối. Chênh lệch áp lực tạo tương tác giữa đầu catheter và cục tắc; huyết khối có thể được hút vào lòng hoặc bị giữ tại đầu để thu hồi theo cấu hình được phép [1,2].

Điểm phân biệt là hút tại vị trí huyết khối, không chỉ hút ở catheter cảnh đoạn gần. Hút gần có thể tham gia kiểm soát dòng hoặc giảm gánh huyết khối trong một số tình huống, nhưng không tương đương tiếp xúc trực tiếp. Cũng không nên gọi mọi thủ thuật có sử dụng ống hút là ADAPT nếu trong cùng lần lấy có stent retriever tham gia bắt huyết khối.

Ba hiện tượng cần phân biệt

Hút huyết khối vào lòng — ingestion: cục tắc đi vào catheter và được đưa ra hệ thu nhận. Giữ ở đầu — corking: huyết khối bít tại miệng catheter, có thể được thu hồi cùng catheter nếu hệ và tình huống cho phép. Hút máu tự do: dòng chảy đi vào catheter, nhưng chưa chứng minh huyết khối đã rời mạch. Ba tình trạng có thể nối tiếp nhau trong một lần lấy, nên phải kết hợp quan sát dòng hút với hình ảnh và phản hồi cơ học.

Lực tại đầu phụ thuộc chênh lệch áp lực, diện tích tiếp xúc và mức kín của tương tác đầu–huyết khối. Dòng hút còn bị ảnh hưởng bởi chiều dài/khẩu kính ống, đoạn gập, van và dụng cụ chiếm lòng. Do đó, một trị số trên bơm không cho biết chắc hiệu quả ở đầu xa; không dùng công thức vật lý đơn giản để dự đoán kết quả lâm sàng hoặc tự đặt mức hút.

ADAPT và FAST: cùng nguyên lý, khác bối cảnh mô tả

FAST (forced arterial suction thrombectomy) là một cách mô tả hút tiếp xúc trong các công trình và sách trước đây, thường minh họa hút bằng bơm tiêm và có thể phối hợp BGC. ADAPT nhấn mạnh vai trò hút trong chiến lược đầu tay. Hai tên có vùng chồng lấp, không nên hiểu thành hai cơ chế hoàn toàn khác nhau [2].

Trong bài, các ca từ Park 2017 được giữ nhãn FAST khi đúng nguồn. Bơm tiêm, kích thước catheter và nhãn thiết bị trong hình phản ánh cấu hình của ca lịch sử; nguồn hút và phụ kiện hiện dùng phải được xác nhận bằng IFU. Không suy ra một catheter được phép nối mọi bơm hoặc mọi bơm tiêm chỉ vì hình sách có minh họa hút tay.

Các thử nghiệm chiến lược đầu tay cho phép kỹ thuật cứu vãn theo đề cương. Vì thế, kết quả cuối thủ thuật có thể bao gồm hiệu quả của bước đổi kỹ thuật, không phải tỷ lệ thành công thuần của một lần hút. Khi đọc nghiên cứu hoặc báo cáo chất lượng tại cơ sở, cần phân biệt tái tưới máu sau lần đầu, sau chiến lược đầu tay và cuối toàn bộ thủ thuật.

ADAPT được cân nhắc ở người đã đủ chỉ định lấy huyết khối, có mạch đích phù hợp và có khả năng đưa catheter hút tới mặt gần cục tắc an toàn. Việc chọn người bệnh vẫn theo CLS-CTM-01 và CLS-CTM-02. Có tắc mạch lớn không có nghĩa bất kỳ catheter hút nào cũng phù hợp.

Những đặc điểm cần đánh giá trước chọn catheter

• Đường đến đích: quai chủ, mạch cổ, siphon, góc nhánh và độ ổn định của điểm tựa gần.
• Cỡ mạch: so với OD đầu xa của catheter, kể cả đoạn hẹp mà dụng cụ phải đi qua; ID lớn không bù được OD không phù hợp.
• Hình thái huyết khối: vị trí, chiều dài ước tính, liên quan chỗ chia đôi và khả năng tiếp xúc đồng trục.
• Cơ chế bệnh: thuyên tắc, hẹp nội sọ có huyết khối tại chỗ, bóc tách hoặc tandem; mỗi cơ chế có thể cần kế hoạch cứu vãn khác.
• Toàn hệ: chiều dài hữu dụng, guide/BGC, microcatheter, dây dẫn, van và nguồn hút phải tương thích.

Đường vào ngoằn ngoèo hoặc nhánh nhỏ không phải lý do tăng lực đẩy hay chọn một ống lớn hơn để “hút mạnh hơn”. Khi không thể tiếp cận mặt huyết khối an toàn, cần thay đổi hỗ trợ hoặc chiến lược. Các kết quả ICA/M1 không tự mở rộng chỉ định thường quy đến mọi nhánh xa.

Phân biệt khuyến cáo điều trị và nhãn thiết bị

Khuyến cáo EVT và chỉ định ghi trên nhãn sản phẩm có thể khác nhau theo mẫu, phiên bản và thị trường. Ví dụ, trang nhãn Penumbra được đối chiếu trong bài còn nêu một cửa sổ riêng; không dùng dòng nhãn đó để thu hẹp hoặc mở rộng toàn bộ hướng dẫn EVT. Đội điều trị phải đồng thời đánh giá chỉ định lâm sàng và điều kiện sử dụng thiết bị tại cơ sở [1,5].

Bước 1 — Lập bản đồ mạch và xác định mặt tiếp xúc

Đối chiếu CTA/MRA với DSA ban đầu: huyết khối bắt đầu ở đâu, đoạn xa đi hướng nào, có nhánh xuất phát sát mặt tắc hay không? Một điểm ngừng thuốc không cho biết đầy đủ chiều dài cục tắc. Huyết khối tại chỗ chia đôi có thể làm tiếp xúc chỉ một phần, hoặc sau mở nhánh chính còn tắc một nhánh bên.

Chọn tư thế giúp nhìn đầu catheter và hướng mạch, giảm chồng hình. DSA cung cấp thông tin lòng mạch; hình không xóa nền cho phép quan sát marker và mốc xương. Nếu roadmap bị lệch do đầu người bệnh di chuyển hoặc do mạch bị kéo thẳng, cần nhận biết trước khi tiến thêm dụng cụ.

Bước 2 — Chuẩn bị hệ hỗ trợ và nguồn hút

Xác nhận đúng catheter, độ dài và tương thích trước mở. Chuẩn bị đường hút kín, bình thu nhận, dây hút, khóa và nguồn hút theo IFU. Xác định thành viên phụ trách theo dõi dòng hút, tình trạng bình, thất thoát máu và phối hợp với người thao tác.

Kiểm tra nguyên nhân ngoài cơ thể trước khi diễn giải mất dòng hút: khóa chưa mở, rò khí, dây gập hoặc kết nối không kín đều có thể tạo “thất bại kỹ thuật” giống huyết khối bít đầu. Đường rửa và đường hút phải chuyển trạng thái có kiểm soát; không để nhánh mở ra khí phòng khi tạo hút. Không lựa chọn mức chân không hoặc thời gian hút dựa trên hình sách.

Bước 3 — Đưa catheter đến gần huyết khối

Hệ đồng trục có thể giúp catheter đi theo đường mạch qua các đoạn cong. Trong cấu hình cổ điển, microcatheter và vi dây có thể đi xa hơn đầu ống hút để tạo hỗ trợ; không đồng nghĩa phải vượt huyết khối bằng dây trong mọi cấu hình hiện đại. Mức đi xa của từng thành phần theo giải phẫu, IFU và kế hoạch của đội can thiệp.

Điểm mắc thường gặp là đoạn siphon hoặc gốc nhánh như động mạch mắt: đầu catheter lớn gặp sự thay đổi đột ngột đường kính/hướng, trong khi dụng cụ nhỏ phía trong vẫn qua được. Phân biệt đầu đang mắc tại nhánh với thiếu hỗ trợ gần. Trong cả hai tình huống, đẩy mạnh hơn có thể làm guide lùi, catheter gập hoặc tổn thương mạch.

Hình 4 chỉ giữ phần a–d của hình nguồn để chỉ ra cơ chế mắc và ví dụ hình dạng đầu; không coi việc tạo hình bằng nhiệt là bước mặc định. Nếu mẫu đang dùng không cho phép, không áp kỹ thuật đó dù sách mô tả.

Bước 4 — Kiểm tra đồng trục và tránh wedging vào thành mạch

Một đầu catheter ở gần cục tắc nhưng quay lệch có thể hút máu quanh cục thay vì tác động hiệu quả lên mặt huyết khối. Đọc hướng đầu, đoạn mạch kế cận và phần tiếp xúc dự kiến. Tránh nhầm kín tại huyết khối với đầu catheter chèn kín mạch hoặc tì thành: hai hiện tượng đều có thể làm giảm dòng hồi lưu nhưng ý nghĩa khác nhau.

Sau khi đến vị trí dự kiến, chuẩn bị lòng hút theo IFU của cấu hình: dụng cụ còn nằm trong lòng có thể giảm tiết diện và thay đổi đặc tính hút. Không rút microcatheter/dây một cách máy móc nếu thao tác làm mất vị trí hoặc trái hướng dẫn thiết bị; ngược lại, không bỏ qua ảnh hưởng của chúng lên dòng hút.

Bước 5 — Bắt đầu hút và đọc phản hồi của hệ

Khi đã kiểm tra vị trí, thực hiện hút theo nguồn và chế độ được phép. Đánh giá đồng thời vị trí đầu catheter, sự ổn định của hệ và dòng trong đường hút. Phản hồi ở bơm hoặc bơm tiêm phải được đọc cùng hình ảnh, không thay hình ảnh.

Không có dấu dòng hút nào tự cho phép kết luận mTICI/eTICI. Nếu chưa rõ nguyên nhân tắc hút, không bơm áp lực để đẩy phần tắc khỏi đầu đang nằm trong mạch.

Bước 6 — Hút vào lòng hoặc thu hồi khi cục tắc giữ ở đầu

Nếu huyết khối không vào hoàn toàn mà giữ ở miệng catheter, thu hồi phải giữ tương tác và phối hợp kiểm soát dòng/hút theo hệ đang dùng. Theo dõi lúc catheter đi qua đoạn cong, qua đầu guide hoặc khi chuyển cấu hình: đây là các thời điểm tương tác có thể thay đổi và cục tắc có thể rơi ra.

Không cố kéo qua trở lực chưa giải thích. Giới hạn catheter và nguồn hút phải được tôn trọng; không xoay tự do hoặc tăng lực để “bóc” huyết khối khỏi một vị trí không rõ. BGC, khi được chọn, phải vận hành theo IFU riêng; không xem bóng bơm là bảo đảm không còn thuyên tắc xa.

Bước 7 — Kiểm tra hệ lấy ra trước bơm chụp

Kiểm tra catheter, huyết khối ở đầu/lòng và tính toàn vẹn của dụng cụ. Bảo đảm lòng guide và đường bơm an toàn theo quy trình trước khi chụp lại; không bơm đẩy cục tắc còn trong catheter về tuần hoàn. Ghi máu mất qua hút cùng các mất máu khác.

Huyết khối phân mảnh trong bình không tự chứng minh thuyên tắc xa; cục tắc nguyên khối lấy ra cũng không bảo đảm mọi nhánh đã mở. Hai nhận xét cần ghi riêng: mẫu huyết khối nhìn thấy và kết quả tái tưới máu trên chụp mạch.

Bước 8 — Đánh giá sau mỗi lần lấy

Đọc từ đoạn gần tới nhánh xa: mạch đích đã mở chưa, có hẹp nền, dòng chậm, bóc tách, tắc xa hoặc tắc vùng mới? Xem đủ pha để đánh giá tưới máu nhu mô. Nếu mới mở ICA mà M1 vẫn tắc, đây là thay đổi vị trí/phạm vi cần mô tả, không phải “thành công hoàn toàn”.

Quyết định tiếp tục phải có câu hỏi cụ thể: thay vị trí tiếp xúc, cải thiện hỗ trợ, đổi dụng cụ, dùng retriever, phối hợp, hay đánh giá cơ chế khác? Không có một số lần hút chung vừa là giới hạn thiết bị vừa là ngưỡng lâm sàng cho mọi người bệnh.

Ca 1 — Tắc M1: trước tiếp xúc đến sau lấy

Ở Hình 6, xác định mặt tắc và hướng mạch; ảnh không xóa nền và sơ đồ cho phép phân biệt vị trí đầu catheter lớn với dụng cụ nhỏ. Không dùng ảnh chọn lọc này để suy ra các bước không được chụp hoặc gán mức tái tưới máu cuối.

Hình 7 tiếp nối cùng số hình nguồn, gồm giai đoạn hút và hình chụp kiểm tra. Các ảnh huyết khối minh họa trong sách cho thấy cả kiểu phân mảnh và nguyên khối; không khẳng định chúng là hai mẫu của cùng một lần lấy. Khi đọc phim thật, vẫn phải xem chuỗi đầy đủ để chấm mức tái tưới máu.

Ca 2 — Tắc tận ICA và vai trò hỗ trợ đồng trục

Ca này minh họa việc tiếp cận mặt huyết khối bằng hệ đồng trục và kiểm tra sau lấy. Khi tự đọc, so mạch xa trước–sau, tìm nhánh chưa hiện ở pha sớm và kiểm tra hẹp nền. Một ca thành công trong sách không chứng minh mọi tắc tận ICA phù hợp hút đơn thuần.

Ca 3 — Mở đoạn gần nhưng huyết khối di chuyển xa

Đọc vị trí tắc qua từng thời điểm: trước thủ thuật, sau hút gần, sau hút tiếp xúc. Đích điều trị thay đổi từ đoạn gần sang nhánh xa; nguy cơ tiếp cận cũng đổi theo. Không mặc định tiếp tục với cùng catheter lớn khi cục tắc đã chuyển vào mạch nhỏ hơn.

Tình huống giả định: hai lần catheter đến M1 nhưng không tạo tiếp xúc ổn định, huyết khối ở chỗ chia đôi. Nếu dùng phối hợp, mục tiêu là thêm tương tác bằng retriever và giữ cục ở đầu hút; cần xác định đường đi phía xa và tương thích hệ trước chuyển. Không gọi đây là “ADAPT lần ba” nếu retriever tham gia trong lần lấy tiếp theo.

Tình huống giả định: sau một lần hút thấy hẹp dài không đều và dòng chậm ở đoạn catheter vừa đi qua. Trước khi nghĩ còn cục tắc, đánh giá tổn thương thành mạch. Đổi sang một dụng cụ khác nhưng tiếp tục qua cùng đoạn bị tổn thương có thể làm tình trạng nặng hơn.

Bóc tách có thể xuất hiện ở đường vào hoặc mạch đích. Chuỗi này minh họa tổn thương ICA sau thao tác và cách xử trí của ca lịch sử; không phải mọi bóc tách đều có cùng chỉ định nong bóng. Cần mô tả vị trí, chiều dài, ảnh hưởng dòng và vùng thiếu tưới máu.

Sau thủ thuật, tăng đậm độ trên CT có thể là máu, thuốc cản quang hoặc hỗn hợp. Hình 11 là các ví dụ được sách chú thích là xuất huyết; trên ca mới phải kết hợp thời điểm, hình thái, CT hai mức năng lượng nếu có và theo dõi phù hợp. Không gọi mọi tăng đậm độ sau EVT là xuất huyết, cũng không mặc định đó chỉ là đọng thuốc.

Các bẫy khác gồm nhầm BGC với điều kiện bảo vệ tuyệt đối, dùng màu/áp lực hiển thị thay quan sát mạch, hút kéo dài khi đã không còn mục tiêu, và sao chép thông số sách cũ. Penumbra cảnh báo riêng về bơm cản quang áp lực cao qua catheter của hệ, cỡ mạch so với OD đầu xa, trở lực và nguồn bơm tương thích; đây là cảnh báo sản phẩm cụ thể, cần đọc bản áp dụng tại cơ sở [5].

Hiệu quả ADAPT phụ thuộc khả năng tiếp cận và tương tác trực tiếp. Một catheter lớn có thể có ưu thế tiết diện nhưng khó đến đích; một catheter nhỏ dễ đi hơn có thể không giữ hiệu quả cục tắc lớn. Không thể suy ra lựa chọn tốt nhất chỉ từ một thông số thiết bị.

Các chuỗi hình sách được chọn để dạy cơ chế, thường chỉ thể hiện các thời điểm thuận lợi cho giải thích. Chúng không cung cấp đầy đủ thời gian, số lần, phim động và theo dõi chức năng. Khi báo cáo thực tế, ghi chiến lược đầu tay, số lần hút, lần chuyển kỹ thuật, thiết bị/cỡ, lý do đổi, kết quả cuối, biến chứng và thời điểm tái tưới máu. Phân biệt số lần của ADAPT với tổng số lần của cả thủ thuật.