Chọn bệnh bằng hình ảnh — ASPECTS, lõi nhồi máu/vùng tranh tối tranh sáng, nhồi máu lõi lớn

Trong thiếu máu cấp, vùng tổn thương nặng nằm trong một vùng giảm tưới máu rộng hơn. Một phần mô giảm tưới máu còn có thể hồi phục nếu dòng máu được khôi phục kịp thời; đó là ý nghĩa lâm sàng của vùng tranh tối tranh sáng. Ranh giới thay đổi theo bàng hệ và thời gian, không phải hai vòng cố định trên não.

CT không cản quang mô tả thay đổi cấu trúc; CTA/MRA mô tả mạch; DWI/ADC và tưới máu bổ sung thông tin mô. Kết quả phải được ghép lại với hội chứng thần kinh và thời điểm cuối còn bình thường. Bài này tập trung diễn giải để chọn bệnh, không lặp lại toàn bộ cài đặt máy CT/MRI [1–3].

Trong nhiều ca cửa sổ sớm, CT không cản quang và CTA đủ để đội đột quỵ quyết định. Ở cửa sổ muộn hoặc không rõ khởi phát, phương thức chọn bệnh tùy quy trình đã được áp dụng tại trung tâm; không mặc định mọi ca bắt buộc có CTP. Khi cần MRI, kiểm tra thiết bị cấy, dị vật, khả năng nằm yên và ổn định người bệnh. Với thuốc cản quang/đối quang, báo tiền sử phản ứng và bệnh thận cho đội phụ trách.

1. Xác minh đúng người bệnh, giờ chụp, giờ cuối còn bình thường, bên triệu chứng, NIHSS và chức năng nền.
2. Đọc ảnh CT gốc trước bản đồ màu: xuất huyết, nhồi máu cũ, bất thường mới, phù và chất lượng ảnh.
3. Xác nhận vị trí tắc trên CTA/MRA và vùng cấp máu tương ứng.
4. Chấm ASPECTS khi phù hợp; ghi vùng bị trừ, không chỉ tổng điểm.
5. Nếu có tưới máu, kiểm tra dữ liệu nguồn và thuật toán trước khi dùng thể tích.
6. Tổng hợp điểm phù hợp và điểm mâu thuẫn; báo ngay đội can thiệp thay vì chờ báo cáo hoàn chỉnh.

Bước 1 — Loại trừ xuất huyết và tổn thương đã rõ

Tìm xuất huyết trong nhu mô, não thất và khoang dưới nhện. Đánh giá giảm đậm độ sâu, xóa rãnh, chèn ép não thất và lệch đường giữa. Nhồi máu cũ thường kèm mất thể tích; không trừ vùng di chứng cũ như một tổn thương cấp mới. Một CT ít thay đổi không loại trừ tắc mạch lớn.

Bước 2 — Xác nhận mạch mục tiêu

Ghi ICA tận, M1 gần/xa, M2 theo nhánh, thân nền hoặc vị trí khác. Tìm tổn thương tandem cảnh–nội sọ và xem mạch phía xa. Kiểm tra CTA nhiều pha hoặc ảnh nguồn nếu nghi dòng chậm giả tắc. Bất thường nhu mô không tương ứng vị trí tắc cần xem lại thời điểm, nhồi máu cũ, tái thông tự phát hoặc tổn thương ở nhiều mạch.

Bước 3 — Chấm ASPECTS đúng lãnh thổ

Bắt đầu từ 10 điểm và trừ 1 cho mỗi vùng có thay đổi thiếu máu cấp. Mười vùng gồm nhân đuôi (C), nhân bèo (L), bao trong (IC), đảo (I) và sáu vùng vỏ M1–M6. M1–M3 ở tầng hạch nền; M4–M6 ở tầng trên hạch nền. Phải rà toàn bộ các lát liên tiếp thay vì chỉ hai ảnh đại diện [2].

Tên vùng M1–M6 của ASPECTS không phải tên đoạn động mạch M1–M6. Dấu mạch tăng đậm độ đơn độc không phải tổn thương nhu mô để trừ điểm. Ghi bên và vùng bị trừ, ví dụ: “ASPECTS trái 7, giảm đậm độ cấp ở I, L, M2”.

TOOL-ASPECTSASPECTS — điểm CT sớm vùng động mạch não giữaTrừ 1 điểm cho mỗi vùng có thay đổi thiếu máu sớm. 10 là bình thường.Mở công cụ →

ASPECTS đặt trọng số bằng nhau cho vùng có thể tích khác nhau. Vì thế ASPECTS 5 không quy đổi thành một số mL cố định; hai người cùng điểm có thể khác vị trí chức năng, thể tích và mức phù. DWI nhạy hơn CT với một số tổn thương sớm nên cần ghi rõ CT-ASPECTS hay DWI-ASPECTS, không mặc định hoán đổi.

Trong tuần hoàn sau, dùng pc-ASPECTS: hai đồi thị, hai thùy chẩm và hai bán cầu tiểu não mỗi vùng 1 điểm; cầu não và trung não mỗi vùng 2 điểm. Không cộng pc-ASPECTS với ASPECTS MCA và không dùng điểm tổng để bỏ qua tổn thương thân não quan trọng [1].

Bước 4 — Hiểu “lõi ước tính”

Lõi sinh học là mô tổn thương không hồi phục. Trong thực hành, phần mềm dùng đại diện hình ảnh để dự đoán lõi. Với một số hệ CTP, thể tích có rCBF <30% so với mô tham chiếu được dùng để ước tính lõi; DWI/ADC dùng cơ chế và ngưỡng khác. Phải biết phần mềm, phiên bản và chất lượng bộ chụp trước khi diễn giải [1,3].

Không gọi tất cả vùng CBF giảm là lõi. Không coi bản đồ CBV thấp đơn độc là tiêu chuẩn chọn EVT hiện hành. Các bản đồ màu minh họa sinh lý; không thể nhìn màu rồi suy ra chính xác mô nào chắc chắn chết.

Bước 5 — Tính và diễn giải mismatch

Trong mô hình tưới máu thường dùng, vùng Tmax >6 giây biểu thị mô giảm tưới máu đáng kể. Nếu phần mềm xác định hai thể tích tương thích trên cùng bộ dữ liệu:

• Thể tích mismatch = thể tích vùng giảm tưới máu − thể tích lõi ước tính.
• Tỷ số mismatch = thể tích vùng giảm tưới máu / thể tích lõi ước tính.

Nếu lõi bằng 0, tỷ số không xác định; không tự gán một con số lớn để “đạt tiêu chuẩn”. Với lõi rất nhỏ, tỷ số dễ lớn dù thể tích mô nguy cơ tuyệt đối không nhiều. Một phép trừ cho kết quả âm cần kiểm tra cách định nghĩa/vùng phủ và lỗi phân vùng, không gọi là “penumbra âm”.

Ví dụ giả định: lõi 20 mL, vùng Tmax >6 giây 80 mL → mismatch 60 mL, tỷ số 4. Đây là mô tả số học của bản đồ, chưa phải chỉ định nếu không có tắc phù hợp hoặc dữ liệu bị lỗi.

DEFUSE 3 dùng cửa sổ 6–16 giờ, lõi <70 mL, tỷ số mismatch ≥1,8 và mismatch ≥15 mL trong quần thể có tắc ICA/MCA gần phù hợp. Đây là bộ tiêu chí nghiên cứu, không phải định nghĩa chung của tất cả mô còn cứu được [3].

Bước 6 — Phân biệt các loại bất tương xứng

DAWN chứng minh lợi ích ở người bệnh 6–24 giờ với clinical–core mismatch được xác định bằng tiêu chí tuổi–NIHSS–lõi của nghiên cứu. DWI–FLAIR mismatch mang thông tin về thời gian tổn thương và được nghiên cứu cho tiêu sợi huyết khi không rõ khởi phát; không tự xác nhận có mạch đích cho lấy huyết khối [4,7].

Bước 7 — Nhồi máu lõi lớn

SELECT2 tuyển người tắc ICA hoặc M1 trong 24 giờ, với ASPECTS 3–5 hoặc lõi ≥50 mL trên kỹ thuật quy định; ANGEL-ASPECT dùng ASPECTS 3–5 hoặc tiêu chí thể tích 70–100 mL trong các nhánh chọn bệnh của thử nghiệm. Cả hai cho thấy lợi ích chức năng trong quần thể nghiên cứu, nhưng không tạo một định nghĩa “lõi lớn” duy nhất áp cho mọi máy và người bệnh [5,6].

Theo AHA/ASA 2026, nhóm ICA/M1, NIHSS ≥6, mRS nền 0–1, ASPECTS 3–10 trong 6 giờ có khuyến cáo mạnh. Ở 6–24 giờ, nhóm ASPECTS 3–5 cần điều kiện chọn lọc gồm tuổi <80 và không hiệu ứng khối đáng kể. ASPECTS 0–2 có nhánh khuyến cáo yếu hơn trong 0–6 giờ với điều kiện chọn lọc tương tự về tuổi, NIHSS, chức năng nền và hiệu ứng khối; không tự ngoại suy sang cửa sổ muộn [1].

Độ giảm đậm độ và phù cần được mô tả bên cạnh điểm. Các ngưỡng HU/thể tích xuất phát từ phân tích thăm dò không nên trở thành nút loại tự động. Xem đầy đủ bảng chỉ định tại CLS-CTM-01.

Tình huống giả định 1: tắc M1, NIHSS 16, CT còn ít thay đổi nhưng CTP báo lõi rất lớn và có chuyển động. Kiểm tra ảnh động, đường cong bolus, vùng phủ và phân vùng; không loại can thiệp chỉ từ trang kết quả tự động.

Tình huống giả định 2: CT giảm đậm độ rộng, xóa rãnh, ASPECTS thấp; CTP lại báo lõi nhỏ. Phải tìm lỗi hậu xử lý, tái thông một phần hoặc vấn đề thời điểm. Không dùng số lõi nhỏ để phủ nhận tổn thương cấu trúc đã thấy.

CT, DWI và perfusion đo những đại diện khác nhau của tổn thương nên không hoàn toàn đồng nhất. Ngưỡng CTP còn phụ thuộc thuật toán và chất lượng đầu vào. ASPECTS có biến thiên giữa người đọc; điểm số không thay đánh giá phù, mạch mục tiêu hoặc chức năng trước bệnh. Bàng hệ được thấy ở một thời điểm không bảo đảm tiếp tục duy trì đến lúc tái thông.

Không có mismatch theo ngưỡng của một thử nghiệm không đồng nghĩa mọi bệnh nhân chắc chắn không có lợi ích, đặc biệt sau các thử nghiệm lõi lớn. Tuy nhiên, thiếu dữ liệu chứng minh ở một nhóm cũng không có nghĩa được bỏ qua tiêu chí chọn bệnh. Cần diễn giải theo nhóm bằng chứng, mức chắc chắn và nguồn lực thực tế.