Thang điểm tái thông mTICI/eTICI và định nghĩa tái thông thành công

Trong tên bài, “tái thông” được dùng theo cách gọi quen thuộc. Khi đọc phim và báo cáo, cần tách tái thông lòng mạch — recanalization khỏi tái tưới máu lãnh thổ — reperfusion. Một đoạn M1 có thể đã mở nhưng nhánh M2 còn tắc, khiến một phần mô phía xa chưa nhận được dòng máu xuôi. Ngược lại, mô có thể nhận thuốc từ bàng hệ dù M1 chưa được mở [1–4].

TICI và các phiên bản sửa đổi được dùng để mô tả kết quả tưới máu trên chụp mạch. Chúng không đo trực tiếp khả năng sống của mô, mức tổn thương vi tuần hoàn hoặc chức năng người bệnh. Vì vậy, câu “đã mở M1” chưa thay thế được điểm tưới máu, còn câu “eTICI 3” chưa thay thế được đánh giá thần kinh và hình ảnh sau thủ thuật.

Bốn câu hỏi cần trả lời riêng

Không lấy một câu trả lời để thay cho cả bốn. Người bệnh có thể đạt kết quả chụp mạch tốt nhưng nhồi máu đã hoàn tất trước tái tưới máu; cũng có thể cải thiện nhờ bảo tồn được vùng chức năng quan trọng dù kết quả chụp mạch chưa hoàn toàn.

Vì sao phải ghi rõ phiên bản?

Các tài liệu sử dụng TICI, mTICI, mTICI có bổ sung 2c và eTICI không hoàn toàn giống nhau. Một khác biệt lịch sử là ngưỡng chia mức 2a/2b từng dùng khoảng hai phần ba lãnh thổ ở TICI, trong khi mTICI thường dùng một nửa. eTICI tiếp tục chia nhỏ dải trên 50% để mô tả chính xác hơn [1–3].

Do đó, “TICI 2b” trong một báo cáo cũ không mặc nhiên có cùng định nghĩa với “mTICI 2b” trong thử nghiệm mới. Khi trích số liệu, đọc phần phương pháp, định nghĩa thang, người chấm và thời điểm chấm. Không đổi tên cột của dữ liệu cũ thành eTICI nếu không có phim để chấm lại.

Bảng nguồn ở Hình 2 có cách diễn đạt lịch sử “hơn một nửa” tại 2B và mô tả 2C bằng nhánh xa còn tắc. Bảng dưới trình bày các ngưỡng eTICI cần dùng nhất quán trong bài; không dùng cách viết tắt trong ảnh để xử lý ranh giới đúng 50%.

Các mức eTICI

Các phần trăm là phạm vi định nghĩa, không phải lời khẳng định DSA cho phép đo thể tích mô với độ chính xác từng phần trăm [1]. Chấm điểm vẫn cần người đọc được huấn luyện; trường hợp sát ranh giới có thể bất đồng giữa người chấm.

Với mTICI cơ bản, 2b gom các trường hợp từ ít nhất một nửa đến dưới hoàn toàn. Nếu cơ sở dùng thêm 2c, phải nêu đây là phiên bản có bổ sung mức gần hoàn toàn. Không tự suy ra mọi báo cáo “mTICI 2b” đều nằm dưới 90% khi chưa biết tác giả có tách 2c hay không.

“Thành công”, “rất tốt” và “hoàn toàn”

Ngưỡng nhị phân thuận tiện cho thống kê nhưng làm mất khác biệt giữa tái tưới máu khoảng một nửa và gần toàn bộ. Khi báo cáo chất lượng, nên giữ phân bố các mức thay vì chỉ đưa tỷ lệ “thành công”. Kết quả tốt hơn trên chụp mạch có liên quan kết cục tốt hơn trong các phân tích; mối liên quan đó không tự chứng minh lợi ích của một lần thao tác bổ sung ở từng người bệnh [1–3].

Lãnh thổ cần đánh giá là vùng phía xa tổn thương tắc được xác định ban đầu, có xét giải phẫu thực tế. Với tắc M1, không chỉ nhìn một nhánh M2 vừa mở. Với tắc tận ICA, cần làm rõ vùng nào thực sự bị ảnh hưởng, biến thể vòng Willis và dòng từ phía đối diện. Cách định nghĩa cụ thể trong nghiên cứu phải theo sổ tay chấm của nghiên cứu.

Hình lãnh thổ là bản đồ định hướng, không phải khuôn cố định để đếm diện tích trên DSA. Ranh giới cấp máu thay đổi giữa người bệnh, nhất là khi có biến thể hoặc bàng hệ phát triển. Hai nhánh cùng đường kính có thể cấp cho hai vùng rất khác nhau.

Không thay mẫu số giữa thủ thuật

Ví dụ tắc M1 ban đầu; sau lấy chỉ còn tắc một nhánh M2. Khi chấm kết quả của mục tiêu M1, vẫn đánh giá toàn bộ lãnh thổ phía xa M1 ban đầu. Không đổi mẫu số thành riêng nhánh M2 rồi báo cáo kết quả như một ca hoàn toàn khác. Nếu thực hiện thêm một mục tiêu điều trị, có thể mô tả kết quả mục tiêu đó riêng, đồng thời giữ kết cục của mục tiêu ban đầu.

Điều này đặc biệt quan trọng khi cục tắc di chuyển từ ICA xuống MCA hoặc từ thân chính ra nhiều nhánh nhỏ. Câu “chỉ còn một nhánh” có thể tạo cảm giác thành công rất cao, nhưng chưa cho biết nhánh đó cấp bao nhiêu mô hoặc chứa vùng chức năng nào.

Phân biệt tắc xa cùng lãnh thổ với lấp mạch vùng mới

Mảnh huyết khối đi từ M1 xuống M2 thường vẫn ở lãnh thổ đích, làm giảm mức tái tưới máu của lãnh thổ đó. Một tắc mới ở vùng trước đó không liên quan là vấn đề khác và cần ghi nhận riêng như biến chứng lấp mạch vùng mới nếu đủ bằng chứng. Chỉ nhìn điểm tưới máu của mục tiêu ban đầu có thể bỏ sót biến cố ngoài mục tiêu.

Muốn xác nhận một tắc là mới, cần so với phim trước và dữ liệu mạch nền. Một nhánh không hiện trên ảnh ban đầu vì thiếu pha hoặc không nằm trong trường chụp không thể tự động được coi đã thông trước thủ thuật.

Bước 1 — Kiểm tra chất lượng chuỗi

Xác nhận đúng lần chụp, bên chụp, catheter bơm và mục tiêu. Chuỗi cần đủ trường nhìn và thời gian để đánh giá dòng đến nhánh xa và pha nhu mô. Chồng hình, chuyển động, bơm thuốc không đủ hoặc catheter gây hạn chế dòng có thể làm vùng đang được tưới máu trông như bị thiếu thuốc.

Khi cần, bổ sung tư thế làm rõ nhánh còn nghi ngờ. Không quy định máy móc mọi ca phải thêm cùng một số lần chụp: lượng thuốc, tia và tình trạng người bệnh vẫn cần được cân nhắc. Nhưng chuỗi không đủ dữ liệu thì phải ghi giới hạn, không chấm một mức chắc chắn chỉ để hoàn tất biểu mẫu.

Bước 2 — Xem pha động mạch

Theo dõi thuốc đi qua vị trí tắc cũ, tìm hẹp tồn dư, co thắt, bóc tách hoặc tái tắc. Sau đó lần theo các nhánh xa. Chú ý nhánh cụt, nhánh đổ đầy muộn và khác biệt giữa hai tư thế. Mạch lớn hiện rõ chỉ trả lời một phần câu hỏi; phải tiếp tục xem vùng mô được cấp máu.

Bước 3 — Xem pha nhu mô và pha muộn

Đánh giá vùng nhu mô nhận thuốc, vùng khuyết tưới máu và sự không đồng đều. Đối chiếu với cây mạch để xem vùng khuyết có tương ứng nhánh còn tắc hay không. Pha muộn giúp nhận ra dòng chậm hoặc bàng hệ, nhưng không được mặc nhiên cộng toàn bộ vùng sáng muộn vào tưới máu xuôi từ mạch vừa mở.

Hình 5 minh họa vì sao nhìn vùng nhu mô có ích: một vùng đỉnh thiếu thuốc dễ được nhận ra ở pha mao mạch dù nhiều nhánh xung quanh đã hiện. Ảnh chọn lọc này không chứa đủ toàn bộ chuỗi để xác định độc lập một mức eTICI chính xác.

Bước 4 — Tách dòng xuôi và bàng hệ

Thuốc từ hệ khác có thể đi qua thông trước hoặc các nối mềm màng não rồi đổ ngược vào nhánh phía xa chỗ tắc. Đây là thông tin có giá trị về bàng hệ; không đồng nghĩa mạch đích đã tái thông. Cần đọc hướng lan thuốc qua các khung thời gian và biết đang bơm vào mạch nào [4,5].

Một ảnh cuối chuỗi có nhiều nhánh hiện thuốc có thể tạo ấn tượng tưới máu hoàn toàn. Khi xem ngược về pha đầu, ta có thể thấy nguồn cấp là bàng hệ chậm và chỗ tắc vẫn còn. Không chấm eTICI chỉ từ khung có cây mạch “đẹp nhất”.

Bước 5 — Ước lượng mức, mô tả phần còn thiếu

Sau khi xác định lãnh thổ và nguồn dòng, chọn mức phù hợp rồi mô tả vùng còn thiếu tưới máu. Ví dụ: “eTICI 2b67 của lãnh thổ MCA đích; còn tắc nhánh M2 trên, thiếu tưới máu vùng trán–đỉnh tương ứng”. Mô tả giải phẫu giúp người đọc hiểu ý nghĩa của điểm và theo dõi nếu người bệnh còn thiếu sót khu trú.

Không tính điểm bằng số nhánh đã mở chia tổng số nhánh nhìn thấy, bằng số pixel sáng, hoặc bằng phần trăm giảm kích thước huyết khối. Các cách đó không phải phương pháp eTICI được chuẩn hóa.

Bước 6 — Gắn điểm với đúng thời điểm

Ghi sau lần lấy nào, trước hay sau cứu vãn, và kết quả cuối. Nếu một lần lấy mở tốt rồi tái tắc trước kết thúc, không lấy điểm tốt nhất trong thủ thuật làm điểm cuối. Có thể báo cáo cả hai, với thời gian và diễn tiến rõ ràng.

Ca 1 — Tắc M1 và phim kiểm tra sau lấy

Trước tiên định vị điểm tắc M1 trái trên phần a và nhận biết hệ catheter trong phần b. Lúc này câu hỏi là mạch nào đang tắc, dự kiến vùng phía xa nào cần được đánh giá sau lấy. Hình dụng cụ không cho biết mức tái tưới máu mô.

Sau can thiệp, đối chiếu cây mạch cuối với vùng đích ban đầu. Mẫu huyết khối chứng minh có vật liệu đã được lấy ra, nhưng lượng huyết khối nhìn bằng mắt không quyết định eTICI. Không xác định hai mẫu trong hình là từ cùng một lần lấy nếu nguồn không mô tả như vậy. Trong thực hành, cần xem chuỗi DSA đầy đủ trước khi kết luận còn thiếu vùng nào.

Ca 2 — Ca được nguồn báo cáo TICI 3

Hình 9 cho phép liên hệ CT/CTA, chụp mạch, dụng cụ, huyết khối và MRI theo dõi trong một ca. Nguồn mô tả kết quả TICI 3 và chức năng tốt. Cách đọc thận trọng là ghi nhận điểm do nguồn báo cáo, sau đó phân tích những dữ kiện được minh họa; không tuyên bố đã độc lập thẩm định eTICI 3 từ vài khung hình in.

Đồng thời, không lấy ca minh họa thuận lợi để khẳng định mọi TICI 3 sẽ có cùng kết cục. Một ca trong sách không thể tách tác động của thời gian, bàng hệ, tổn thương ban đầu, tuổi và biến chứng.

Ca 3 — Tuần hoàn sau: mạch thân nền mở chưa phải toàn bộ câu trả lời

Đối với thân nền, ngoài lòng mạch chính cần xem các nhánh tận và tiểu não trong phạm vi đánh giá, so với giải phẫu ban đầu và nguồn cấp từ hệ cảnh. Nhánh xuyên nhỏ có thể không thấy đầy đủ trên DSA thường quy. Điểm tưới máu lớn không chứng minh mọi nhánh xuyên đã thông hoặc thân não chưa nhồi máu. Việc áp dụng, báo cáo thang điểm ở tuần hoàn sau cần nêu rõ quy ước; không bê bản đồ MCA sang thân nền [4,6].

Trong một ca khác ở Hình 11, thân nền đã mở nhưng SCA còn tắc theo nguồn. Vì thế, hai báo cáo “thân nền thông” có thể che giấu hai kết quả tưới máu khác nhau. Cần nêu tên nhánh tồn dư và xem vùng cấp máu liên quan; không tự coi một nhánh SCA luôn chiếm cùng một tỷ lệ của lãnh thổ mục tiêu.

Hình 12 tiếp nối ca trên và cho thấy cần tách phim cuối thủ thuật với khảo sát hôm sau. MRA theo dõi cung cấp thông tin độ thông và hẹp nhưng không phải một lần chấm eTICI trên DSA. Không lấy hình MRA để thay thế điểm cuối bị thiếu, cũng không dùng điểm cuối để mặc định mạch chắc chắn còn thông ngày hôm sau. Chú thích gốc của ca có bất nhất về bên đốt sống; bài không xác lập trái/phải từ phần mâu thuẫn đó.

First-pass effect — FPE mô tả đạt mức tái tưới máu được định nghĩa sau lần lấy đầu tiên. Công trình gốc của Zaidat và cộng sự dùng tái tưới máu hoàn toàn sau một lần, không cần cứu vãn [7]. Các nghiên cứu khác có thể dùng ngưỡng gần hoàn toàn/hoàn toàn 2c–3; “modified FPE” thường dùng ngưỡng rộng hơn từ 2b. Do cách gọi không hoàn toàn thống nhất, phải trích đúng định nghĩa thay vì chỉ viết FPE.

Nếu lấy đầu tiên đạt 2b50 rồi lần hai đạt 3, kết quả cuối rất tốt nhưng không phải FPE theo ngưỡng 2c–3. Nếu lần đầu đạt 2c nhưng sau đó tái tắc, ghi cả kết quả lần đầu và kết quả cuối; không che diễn tiến bằng một chỉ số đơn lẻ. Một lần dùng phối hợp retriever và hút vẫn cần được tính theo quy ước số lần của hệ thống ghi nhận, không đếm từng dụng cụ thành một lần riêng.

Đây là quyết định điều trị, không phải một thao tác sửa điểm. Cần cân nhắc vùng chức năng còn nguy cơ, mức tổn thương đã có, vị trí và cỡ nhánh tồn dư, khả năng tiếp cận, số lần đã thực hiện, thời gian và dấu tổn thương thành mạch. Lợi ích quan sát ở nhóm điểm cao không bảo đảm lợi ích khi cố đạt điểm cao bằng thêm một lần nguy hiểm.

Không dùng mTICI 2b như lệnh phải dừng mọi ca, cũng không dùng mục tiêu 3 như lệnh phải tiếp tục mọi ca. Lý do dừng hoặc làm tiếp nên được ghi cụ thể, giúp thảo luận chất lượng sau thủ thuật.

Các tỷ lệ sau là dữ kiện giả định đã được người chấm xác định trên chuỗi đầy đủ, không được tính từ các hình sách trong bài.

Tình huống 1: sau lần đầu, khoảng 60% lãnh thổ đích có tái tưới máu xuôi. Sau lần hai đạt 95%. Kết luận: eTICI 2b50 sau lần đầu, 2c cuối; không đạt FPE nếu định nghĩa yêu cầu 2c–3 sau một lần không cứu vãn. Không viết “first-pass 2c” vì đó là kết quả lần hai.

Tình huống 2: mạch chính mở, khoảng 80% lãnh thổ được tưới máu; một nhánh cấp vùng vận động còn tắc. Kết luận: eTICI 2b67, kèm mô tả nhánh tồn dư. Việc có làm tiếp phụ thuộc lợi ích–nguy cơ, không chỉ phần trăm hoặc tên “thành công”.

Tình huống 3: ảnh cuối chuỗi cho thấy nhiều nhánh hiện thuốc, nhưng thuốc đến từ bàng hệ ngược dòng trong khi chỗ tắc đích còn nguyên. Kết luận: không được gọi eTICI 3 từ hình đó. Cần chuỗi chụp đúng mạch đích để đánh giá dòng qua tắc và tái tưới máu xuôi.

Tình huống 4: sau lần đầu gần hoàn toàn, trước kết thúc thấy tái tắc tại hẹp nền. Kết luận: giữ điểm lần đầu như một mốc, chấm lại kết quả cuối và mô tả cơ chế nghi ngờ. Không lấy mốc tốt nhất thay mốc cuối.

eTICI phân tầng kết quả chi tiết hơn nhưng vẫn chịu ảnh hưởng của chất lượng DSA, xác định lãnh thổ và khác biệt người đọc. Điểm không trực tiếp đo tưới máu mao mạch chức năng, oxy hóa mô hoặc khả năng hồi phục. Với tuần hoàn sau, biến thể cấp máu và tầm quan trọng của nhánh xuyên càng làm một con số đơn độc thiếu đầy đủ.

Các hình trong bài được chọn để dạy cấu trúc và lỗi suy luận. Chỉ ca có điểm được nguồn ghi rõ mới được nhắc dưới dạng “nguồn báo cáo”; các ca còn lại không được gán lại điểm chính xác từ ảnh tĩnh. Khi kiểm tra chất lượng cơ sở hoặc nghiên cứu, cần bộ chuỗi gốc, tiêu chuẩn chấm nhất quán và cơ chế giải quyết bất đồng. Việc dùng kết quả này để ra quyết định điều trị vẫn phải đặt trong chỉ định EVT và đánh giá sau tái tưới máu của hướng dẫn hiện hành [8].