Bao trong, hạch nền và đồi thị

Bao trong, hạch nền và đồi thị nằm sâu trong bán cầu đại não. Ba cấu trúc sát nhau nhưng đảm nhiệm các vai trò khác nhau: bao trong dẫn truyền, hạch nền điều chỉnh vận động và hành vi, còn đồi thị tích hợp rồi chuyển tiếp thông tin tới vỏ não [1–3].

Trên lát cắt ngang, bao trong tạo dải chất trắng hình chữ V. Nhân đuôi và đồi thị nằm phía trong; nhân bèo nằm phía ngoài. Cánh tay trước nằm giữa đầu nhân đuôi và nhân bèo. Trụ sau nằm giữa đồi thị và nhân bèo. Gối là đoạn nối hai phần này.

Các phần và bó dẫn truyền

Các sợi vận động sắp xếp có trật tự nhưng không hoàn toàn cố định giữa các cá thể. Quan niệm đơn giản “mặt ở trước, tay ở giữa, chân ở sau” trong trụ sau hữu ích để định hướng, nhưng không đủ chính xác để dự đoán mọi hội chứng từ một ổ nhỏ [2].

Sợi vỏ–nhân hai bên cùng chi phối phần lớn nhân vận động dây sọ. Phần dưới nhân VII và nhân XII nhận chi phối đối bên nổi trội. Vì vậy, tổn thương bao trong một bên thường gây yếu nửa dưới mặt đối bên và lưỡi lệch về bên yếu, nhưng cơ trán thường còn tương đối bảo tồn.

Hội chứng tổn thương bao trong

Nhồi máu nhỏ ở trụ sau có thể gây liệt vận động đơn thuần toàn bộ mặt–tay–chân đối bên. Thiếu hụt nặng dù ổ tổn thương nhỏ vì nhiều sợi vỏ–tủy hội tụ trong một diện tích hẹp.

Tổn thương lan vào các sợi cảm giác gây hội chứng cảm giác–vận động. Tổn thương phần sau nhân bèo có thể thêm khuyết thị trường đồng danh. Thất ngôn, bỏ quên và co giật không phải biểu hiện điển hình của tổn thương bao trong đơn thuần; nếu có, cần tìm tổn thương vỏ não hoặc mạng dưới vỏ rộng hơn.

Thành phần

Thể vân gồm nhân đuôi và bèo sẫm. Nhân bèo gồm bèo sẫm ở ngoài và cầu nhạt ở trong. Về chức năng, hạch nền còn bao gồm nhân dưới đồi và chất đen ở trung não.

Các tên gọi giải phẫu dễ gây nhầm:

• Nhân bèo: bèo sẫm cộng cầu nhạt.
• Thể vân: nhân đuôi cộng bèo sẫm.
• Thể vân mới: cách gọi khác của nhân đuôi và bèo sẫm.
• Thể vân bụng: nhân accumbens và vùng liên quan, tham gia động lực và phần thưởng.

Các vòng chức năng

Hạch nền không trực tiếp phát lệnh vận động xuống tủy. Nó nhận tín hiệu từ vỏ não, xử lý qua thể vân, cầu nhạt, chất đen và nhân dưới đồi, rồi tác động trở lại vỏ não qua đồi thị.

Đường trực tiếp làm giảm ức chế từ cầu nhạt trong lên đồi thị, qua đó thuận hóa chương trình vận động đã chọn. Đường gián tiếp tăng ức chế đồi thị, giúp loại bỏ chương trình cạnh tranh. Đường siêu trực tiếp từ vỏ não tới nhân dưới đồi tạo tín hiệu “dừng” nhanh [2,4].

Dopamine từ phần đặc chất đen kích thích thụ thể D1 của đường trực tiếp và ức chế thụ thể D2 của đường gián tiếp. Cả hai tác động đều thuận hóa vận động. Mất neuron dopaminergic vì vậy gây chậm vận động và cứng đờ trong bệnh Parkinson.

Hội chứng tổn thương hạch nền

Tổn thương vùng hạch nền cấp thường kèm yếu vì ảnh hưởng bao trong kế cận. Khi một tổn thương “hạch nền” gây liệt rõ, cần xem lại hình ảnh để xác định bao trong có bị liên quan hay không.

Tổ chức chức năng

Đồi thị nằm hai bên não thất III. Lá tủy trong chia đồi thị thành các nhóm nhân trước, trong và ngoài. Nhân lưới tạo một lớp mỏng ở mặt ngoài và điều hòa hoạt động các nhân đồi thị khác.

Đồi thị không chỉ là “trạm chuyển tiếp cảm giác”. Nó chọn lọc thông tin theo trạng thái thức tỉnh, đồng bộ hoạt động vỏ não và tham gia nhiều vòng nhận thức–vận động.

Hội chứng đồi thị

Nhồi máu vùng bụng sau gây mất cảm giác đối bên ở mặt và thân. Sau giai đoạn tê ban đầu, một số bệnh nhân xuất hiện đau trung ương: đau bỏng rát, dị cảm đau hoặc đau quá mức khi kích thích nhẹ.

Tổn thương vùng trước hoặc cạnh giữa gây giảm trí nhớ, thờ ơ và rối loạn điều hành. Tổn thương cạnh giữa hai bên có thể gây ngủ gà, rối loạn ý thức, liệt nhìn dọc và rối loạn trí nhớ. Kiểu tổn thương này gợi ý tắc động mạch Percheron.

Tổn thương đồi thị trái có thể gây thất ngôn dưới vỏ, thường biểu hiện gọi tên kém, ngôn ngữ giảm nội dung nhưng nhắc lại tương đối bảo tồn. Tổn thương đồi thị phải có thể gây bỏ quên hoặc rối loạn chú ý không gian.

Bao trong và hạch nền nhận máu từ các nhánh xuyên nhỏ. Động mạch đậu–vân xuất phát từ động mạch não giữa cấp máu phần lớn nhân bèo và trụ sau. Động mạch quặt ngược Heubner từ động mạch não trước cấp máu đầu nhân đuôi và cánh tay trước. Động mạch mạch mạc trước cấp máu phần sau trụ sau, phần sau nhân bèo và các cấu trúc thị giác liên quan [1–3].

Đồi thị nhận máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch não sau và động mạch thông sau. Biến thể động mạch Percheron là một thân đơn cấp máu vùng cạnh giữa hai bên; tắc mạch gây tổn thương đồi thị hai bên đối xứng, đôi khi kèm trung não.

Tăng huyết áp mạn làm tổn thương các nhánh xuyên và liên quan nhồi máu lỗ khuyết hoặc xuất huyết vùng hạch nền–bao trong. Vị trí giải phẫu trên hình ảnh quyết định hội chứng tốt hơn nhãn “lỗ khuyết” đơn thuần.

Đọc theo một trình tự cố định giúp tránh nhầm cấu trúc:

1. Xác định mặt phẳng và mức lát cắt bằng não thất bên, não thất III và thùy đảo.
2. Tìm đầu và thân nhân đuôi sát não thất bên.
3. Tìm nhân bèo ở ngoài và đồi thị ở trong.
4. Theo dải chất trắng bao trong giữa các nhân xám sâu.
5. So sánh hai bên về đậm độ, tín hiệu và hiệu ứng khối.
6. Đối chiếu thiếu hụt lâm sàng với phần bao trong hoặc nhân đồi thị liên quan.

Trên CT không cản quang, ranh giới các nhân sâu có thể khó thấy trong giai đoạn sớm. MRI-DWI nhạy hơn với nhồi máu nhỏ cấp. Tuy nhiên, không nên trì hoãn xử trí đột quỵ cấp chỉ để có MRI khi CT đã đủ loại trừ xuất huyết và bệnh nhân đủ điều kiện điều trị.

TOOL-DINHKHUĐịnh khu tổn thương theo dấu hiệu khámChọn dấu hiệu khám được; công cụ gợi ý vị trí tổn thương và vùng cấp máu tương ứng.Mở công cụ →