Khám điều hợp và dáng đi

Điều hợp là khả năng tạo động tác đúng tầm, đúng hướng, đúng nhịp và phối hợp nhiều khớp. Tiểu não so sánh lệnh vận động với phản hồi cảm giác rồi hiệu chỉnh sai số theo thời gian thực. Thùy nhộng và vùng cạnh nhộng tham gia kiểm soát thân–dáng đi; bán cầu tiểu não phối hợp chi cùng bên.

Một động tác vụng không tự động là dấu tiểu não. Yếu làm quỹ đạo ngắn; đau làm bệnh nhân dè dặt; mất cảm giác sâu làm sai hướng khi nhắm mắt; rối loạn vận động gây chậm, cứng hoặc động tác thừa. Vì vậy, khám điều hợp phải đặt sau đánh giá sức cơ, cảm giác và trương lực.

Cho bệnh nhân mang kính và dụng cụ trợ đi thường dùng. Chọn hành lang phẳng, đủ sáng, dài khoảng 6–10 m. Dọn vật cản, khóa bánh giường và bố trí ghế gần đó. Người khám đi chếch phía sau bên yếu hoặc bên dễ ngã; không để bệnh nhân có nguy cơ cao tự làm nghiệm pháp nhắm mắt hay đi gót–mũi.

Trước khi bắt đầu, hỏi chóng mặt, đau, té ngã gần đây và khả năng đi lại nền. Quan sát bệnh nhân tự đứng dậy nếu an toàn. Việc dùng tay chống ghế, nhiều lần lấy đà hoặc mất thăng bằng khi xoay đều là dữ kiện.

Nghiệm pháp ngón tay–mũi

Yêu cầu bệnh nhân chạm ngón trỏ vào mũi rồi vào đầu ngón tay người khám. Đặt mục tiêu gần hết tầm với, đổi vị trí giữa các lần và khám từng tay. Quan sát quỹ đạo, sai tầm, run tăng khi gần đích và sự phân rã động tác.

Sai đích rõ hơn khi nhắm mắt gợi đóng góp của mất cảm giác sâu; sai cả khi mở mắt phù hợp hơn với rối loạn tiểu não, nhưng vẫn phải ghép các dấu khác. Run chủ ý là dao động tăng biên độ khi đến gần mục tiêu. Không gọi là dysmetria khi bệnh nhân không với đủ vì yếu vai hoặc đau.

Động tác luân phiên nhanh

Yêu cầu vỗ luân phiên lòng–mu bàn tay lên đùi hoặc sấp–ngửa cẳng tay nhanh và đều. Làm mẫu, bắt đầu chậm rồi tăng tốc. Quan sát tốc độ, biên độ, nhịp và sự suy giảm theo chuỗi.

Rối loạn thực hiện động tác đối vận nhanh gọi là dysdiadochokinesia. Dấu tiểu não thường biểu hiện bằng nhịp không đều và biên độ biến thiên; chậm đều có thể do Parkinson, yếu hoặc giảm hiểu. So hai bên trong cùng tư thế.

Nghiệm pháp đuổi ngón và bật ngược

Trong nghiệm pháp đuổi ngón, di chuyển mục tiêu sang vị trí mới sau mỗi lần chạm để tăng yêu cầu hiệu chỉnh. Với nghiệm pháp bật ngược, bệnh nhân gấp khuỷu chống lực kéo của người khám; báo trước rồi thả lực trong khi tay còn lại của người khám bảo vệ mặt. Không thực hiện nếu đau vai, yếu rõ hoặc bệnh nhân không kiểm soát được động tác.

Nghiệm pháp gót–gối–cẳng chân

Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt gót chân lên gối đối diện rồi trượt dọc mào chày xuống cổ chân và trở lại. Khám từng bên, ban đầu mở mắt. Quan sát gót rơi khỏi xương chày, quỹ đạo ngoằn ngoèo và sự phân rã giữa háng–gối–cổ chân.

Yếu cơ gấp háng, đau khớp hoặc mất cảm giác tư thế có thể làm nghiệm pháp bất thường. Nếu không nằm được, có thể cho bệnh nhân ngồi và chạm mũi chân vào mục tiêu, nhưng phải ghi rõ kỹ thuật thay thế.

Gõ bàn chân theo nhịp

Yêu cầu gõ nửa trước bàn chân xuống sàn hoặc tay người khám nhanh, đều trong khoảng 10 nhịp. So biên độ và nhịp hai bên. Chậm dần đều gợi giảm động; nhịp biến thiên và sai vị trí gợi thất điều; yếu gấp mu làm giảm biên độ.

Cho bệnh nhân đứng hai chân mở vừa phải, sau đó khép chân nếu an toàn. Quan sát khi mở mắt trước. Chỉ yêu cầu nhắm mắt khi người khám đã ở tư thế đỡ được bệnh nhân; giữ trong khoảng 20–30 giây hoặc dừng sớm nếu sắp ngã.

Romberg dương tính khi bệnh nhân tương đối vững lúc mở mắt nhưng tăng dao động rõ hoặc mất thăng bằng sau khi nhắm mắt. Mẫu này gợi suy giảm cảm giác sâu hoặc chức năng tiền đình. Bệnh nhân không vững ngay khi mở mắt có thể có thất điều tiểu não, yếu, rối loạn tiền đình nặng hoặc rối loạn tư thế khác; không nên gọi đơn giản là “Romberg dương”.

Quan sát theo cùng một trình tự để tránh chỉ nhìn bàn chân:

1. Đứng dậy và khởi bước: thời gian, dùng tay, do dự hoặc đông cứng.
2. Nền chân và thân: rộng hay hẹp, nghiêng, dao động, cúi hay ưỡn.
3. Bước: chiều dài, độ cao, đều hai bên và khoảng hở bàn chân.
4. Tay và thân trên: vung tay, tư thế chi, động tác thừa.
5. Xoay: số bước, mất thăng bằng, đông cứng.
6. Đi gót, đi mũi chân và nối gót–mũi khi phù hợp.

Đi nối gót–mũi làm hẹp nền chân và tăng độ nhạy với thất điều nhẹ. Cho bệnh nhân đặt gót chân này sát ngay trước mũi chân kia trên một đường thẳng khoảng 8–10 bước. Không dùng kết quả đơn độc để kết luận tổn thương tiểu não; tuổi, bệnh cơ xương, tiền đình, cảm giác và thuốc đều ảnh hưởng [3,4].

Dáng đi chức năng có thể biến thiên mạnh, không tương hợp giải phẫu và cải thiện với tác vụ phân tán; các dấu này phải được xác nhận bằng dấu dương tính chuyên biệt, không chẩn đoán chỉ vì dáng đi “lạ”.

Không dùng một nghiệm pháp để phân biệt hoàn toàn tiểu não, cảm giác và tiền đình. Vận nhãn, lời nói, cảm giác sâu và phản xạ thường cung cấp dấu độc lập quyết định.

Đứng dậy không dùng tay. Dáng đi nền rộng nhẹ, bước biến thiên, lệch phải khi xoay; không đi nối gót–mũi quá 3 bước. Romberg không tăng rõ khi nhắm mắt. Ngón tay–mũi và gót–gối–cẳng chân sai tầm bên phải; động tác luân phiên nhanh phải không đều. Sức cơ và cảm giác tư thế bảo tồn. Mẫu gợi thất điều tiểu não phải.

Ghi điều kiện khám, dụng cụ trợ đi, mức hỗ trợ, số bước, hướng lệch và bên bất thường. Tránh chỉ ghi “dáng đi thất điều”.