Ngất và phân biệt với cơn động kinh

Người bệnh chưa hồi phục hoàn toàn, có thiếu sót thần kinh, chấn thương nặng, đau ngực, khó thở, xuất huyết, hạ đường huyết hoặc sinh hiệu không ổn định không còn là bài toán “ngất đơn thuần”; xử trí cấp cứu theo ABC và nguyên nhân. Ngất tim có nguy cơ đột tử và phải được ưu tiên trước tranh luận ngất hay động kinh [1–3].

NICE khuyến cáo đánh giá tim mạch khẩn trong 24 giờ khi mất ý thức thoáng qua kèm ECG bất thường, suy tim, xảy ra lúc gắng sức, khó thở mới, tiếng thổi hoặc gia đình có đột tử trẻ/bệnh tim di truyền; người trên 65 tuổi ngất không tiền triệu cũng cần ngưỡng cảnh giác cao [1].

Đặt người bệnh nằm, đánh giá ABC, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, nhiệt độ, glucose và chấn thương. Thiết lập monitoring nếu còn triệu chứng, ECG bất thường hoặc nghi tim. Điều trị hạ đường huyết, xuất huyết, thiếu oxy, sốc và loạn nhịp theo phác đồ; không cho uống khi chưa hồi phục bảo vệ đường thở.

Nếu đang co giật kéo dài hoặc tái diễn không hồi phục, xử trí theo trạng thái động kinh; nếu đã tỉnh, tránh benzodiazepine “dự phòng” trước khi xác định hội chứng. Ghi ngay trí nhớ sự kiện, mức định hướng và thời gian trở về nền. Xin video từ người chứng kiến nhưng bảo vệ quyền riêng tư.

Xác nhận có mất ý thức thoáng qua

Hỏi người bệnh và người chứng kiến riêng nếu cần. Xác định có thật sự mất ý thức/mất đáp ứng và mất trương lực hay chỉ chóng mặt, yếu chân, té cơ học, mất thăng bằng, cataplexy hoặc mất trí nhớ thoáng qua. Nếu không chắc, tạm coi là mất ý thức thoáng qua cho đến khi đánh giá đủ [1].

Tái dựng ba giai đoạn:

• Trước cơn: tư thế, đứng lâu, nóng, đau/sợ, tiểu–đại tiện/ho, gắng sức, đang nằm; nóng bừng, vã mồ hôi, buồn nôn, tối mắt; hồi hộp, đau ngực; déjà vu, mùi/vị lạ, cảm giác thượng vị dâng, triệu chứng khu trú.
• Trong cơn: sắc mặt tái hay tím, mắt mở/nhắm, quay đầu, tư thế, mất trương lực, thời điểm và số nhịp giật, âm thanh, thở, cắn lưỡi, chấn thương; đo thời lượng bằng đồng hồ thay vì ước lượng.
• Sau cơn: thời gian tỉnh, lú lẫn, buồn ngủ, đau cơ, đau đầu, yếu Todd, nói khó; hồi phục nhanh ngay khi nằm hướng ngất, còn lú lẫn kéo dài hướng động kinh [1,4,5].

Hỏi số cơn và tính rập khuôn, bệnh tim–thần kinh, đái tháo đường, thiếu máu/xuất huyết, thai, Parkinson/đa hệ thống, rượu/chất. Rà lợi tiểu, hạ áp, nitrate, chẹn alpha, thuốc kéo dài QT, hạ đường huyết, chống co giật và thay đổi liều. Ghi tiền sử gia đình đột tử, động kinh và bệnh tim di truyền.

Những dấu không tuyệt đối

Cắn bên lưỡi đặc hiệu hơn cho cơn co cứng–co giật; cắn đầu lưỡi ít phân biệt. Tiểu không tự chủ xảy ra ở cả hai. Mắt thường mở trong ngất và động kinh; nhắm mắt chặt, cơn kéo dài biến thiên hoặc kháng mở mắt gợi cơn không động kinh tâm lý nhưng không đủ để kết luận. Chấn thương có thể xảy ra trong mọi nguyên nhân [4–6].

Đo mạch và huyết áp hai tay khi nghi bệnh mạch lớn; nghe tim tìm tiếng thổi, nhịp bất thường và suy tim. Đánh giá mất nước, xuất huyết, thai và bệnh phổi. Đo huyết áp tư thế sau nằm nghỉ rồi khi đứng theo quy trình cơ sở, đồng thời ghi triệu chứng; kết quả âm tính một lần không loại hạ huyết áp tư thế dao động [1–3].

Khám ý thức, ngôn ngữ, đồng tử, vận nhãn, mặt, vận động, cảm giác, phản xạ, điều hợp và dáng đi. Dấu khu trú tồn tại không phù hợp ngất đơn thuần. Tìm Parkinson, thất điều, bệnh đa dây tự chủ hoặc giảm tiết mồ hôi khi nghi suy tự chủ thần kinh.

Ngất phản xạ: vasovagal có “3P”: posture (đứng lâu), provoking factors (đau/thủ thuật) và prodrome (nóng/vã mồ hôi). Ngất tình huống xảy ra khi ho, tiểu, đại tiện hoặc nuốt. Chẩn đoán dựa kiểu hình sau khi không có dấu nguy cơ tim [1,2].

Hạ huyết áp tư thế: do giảm thể tích, thuốc hoặc suy tự chủ. Triệu chứng xuất hiện sau đứng, bữa ăn hoặc buổi sáng; có thể kèm mờ mắt, đau cổ vai kiểu “coat-hanger”. Parkinson, đái tháo đường và teo đa hệ thống gợi nguyên nhân thần kinh tự chủ.

Ngất tim: loạn nhịp có thể không tiền triệu, xảy ra khi nằm/gắng sức, kèm hồi hộp và chấn thương. Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, tăng áp phổi, thuyên tắc phổi và bệnh mạch vành làm giảm cung lượng. ECG bình thường không loại hoàn toàn loạn nhịp gián đoạn [2,3].

Động kinh: cơn khu trú hoặc toàn thể gây mất ý thức, thường rập khuôn. Aura, quay đầu, tư thế bất thường, giật kéo dài, cắn bên lưỡi và lú lẫn sau cơn hỗ trợ; chẩn đoán và xử trí cơn đầu tiên theo DC-TC-04.

Giả ngất/cơn không động kinh tâm lý: cơn kéo dài, thường xuyên, mắt nhắm chặt, vận động biến thiên hoặc xảy ra trước người chứng kiến có thể gợi ý. Chẩn đoán tích cực bằng semiology và khi cần video-EEG; không coi là giả vờ và không loại đồng mắc động kinh/tim [6].

Bắt chước khác: hạ đường huyết, thiếu oxy, ngộ độc gây giảm ý thức nhưng thường không hồi phục nhanh chỉ nhờ tư thế. TIA hiếm gây mất ý thức đơn độc; thiếu máu tuần hoàn sau phải có dấu thân não kèm. Cataplexy mất trương lực nhưng còn ý thức.

ECG 12 chuyển đạo cho mọi mất ý thức thoáng qua nghi ngờ. Tìm block, nhịp chậm, loạn nhịp, QT dài/ngắn, Brugada, tiền kích thích, phì đại và dấu thiếu máu. Glucose, công thức máu, điện giải, troponin, D-dimer, thai hoặc độc chất chỉ làm khi bệnh sử/khám gợi ý; không xét nghiệm rộng thường quy [1–3].

Theo dõi ECG liên tục khi nguy cơ cao. Chọn Holter nếu cơn thường xuyên, máy ghi biến cố ngoài da nếu thưa hơn, hoặc máy ghi vòng cấy dưới da khi cơn hiếm nhưng tái diễn và nghi loạn nhịp; thời gian thiết bị phải khớp tần suất cơn [1,2]. Siêu âm tim khi có tiếng thổi, ECG/bệnh sử gợi bệnh cấu trúc; nghiệm pháp gắng sức cho ngất khi gắng sức sau đánh giá chống chỉ định.

Tilt-table hỗ trợ khi nghi ngất phản xạ/hạ huyết áp tư thế nhưng chẩn đoán chưa rõ hoặc cần tái tạo cơn; không dùng thay ambulatory ECG khi nghi loạn nhịp. Xoa xoang cảnh chỉ do người được đào tạo, sau sàng lọc chống chỉ định và monitoring [2].

MRI/CT não không thường quy cho ngất đơn thuần. Chỉ định khi có chấn thương, dấu khu trú, đau đầu, giảm ý thức kéo dài hoặc bệnh sử gợi động kinh/cấu trúc. EEG chỉ khi semiology gợi cơn; không dùng EEG để “loại trừ động kinh” trong ngất điển hình [1,7].

1. Ngất phản xạ: giải thích tiền triệu, tránh yếu tố khởi phát, nằm và nâng chân khi báo trước; bảo đảm dịch–muối phù hợp từng bệnh, rà thuốc. Hướng dẫn động tác đối áp khi có tiền triệu và không chống chỉ định [2].
2. Hạ huyết áp tư thế: sửa mất dịch/thiếu máu, rà thuốc hạ áp–lợi tiểu, đứng dậy theo giai đoạn, vớ/băng ép khi phù hợp; điều trị suy tự chủ theo chuyên khoa.
3. Ngất tim: monitoring, điều trị loạn nhịp/bệnh cấu trúc và quyết định máy tạo nhịp, ICD hoặc can thiệp theo tim mạch. Không cho xuất viện chỉ vì đã tỉnh.
4. Nghi động kinh: bảo đảm an toàn, tránh lái xe/độ cao/bơi một mình, chuyển chuyên khoa sớm; không tự khởi thuốc chống co giật chỉ từ một cơn chưa phân loại (DC-TC-04).
5. Chăm sóc chấn thương và dặn dò: đánh giá đầu–cột sống, hướng dẫn quay lại khi tái cơn, đau ngực, khó thở, hồi hộp, dấu thần kinh hoặc hồi phục chậm. Tuân thủ quy định địa phương về lái xe và nghề nguy hiểm.

• Tim mạch khẩn khi có bất kỳ dấu nguy cơ tim, ngất gắng sức/nằm, ECG bất thường, bệnh tim hoặc gia đình đột tử trẻ.
• Thần kinh/động kinh khi cắn bên lưỡi, aura, quay đầu/tư thế rập khuôn, lú lẫn sau cơn, yếu Todd hoặc nhiều cơn chưa rõ.
• Hồi sức khi sinh hiệu không ổn, loạn nhịp, thiếu oxy, xuất huyết, co giật kéo dài hoặc chưa hồi phục nền.
• Chuyển đơn vị ngất/điện sinh lý tim nếu cơn tái diễn chưa rõ sau đánh giá ban đầu hoặc cần monitoring dài hạn.
• Không xuất viện người có nguy cơ cao mà chưa có kế hoạch theo dõi, hạn chế hoạt động và thời điểm đánh giá chuyên khoa rõ ràng.