DQ-XH-02

Kiểm soát huyết áp trong xuất huyết não

Ngưỡng huyết áp tâm thu mục tiêu, thời điểm bắt đầu, thuốc hạ áp tĩnh mạch và bằng chứng từ INTERACT2, ATACH-2, INTERACT3 trong kiểm soát huyết áp cấp ở xuất huyết não tự phát.

Thực hànhXuất huyết nội sọ

Xuất bản: 01/10/2026
Cập nhật gần nhất: 01/10/2026
Guideline tham chiếu chính: AHA/ASA 2022 (GL-DQ-2022-ICH); Bộ Y tế Việt Nam 2024 (GL-DQ-2024-BYT)

Tóm tắt điểm chính

Ở bệnh nhân xuất huyết não huyết áp tâm thu 150–220 mmHg lúc nhập viện: hạ về mục tiêu 140 mmHg, duy trì trong khoảng 130–150 mmHg, bắt đầu trong 2 giờ và đạt mục tiêu trong 1 giờ.
Hạ huyết áp tâm thu xuống dưới 130 mmHg có khả năng gây hại — không hạ quá mức dù đang kiểm soát tốt.
Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch liên tục có thể chỉnh liều (nicardipine hoặc clevidipine), tránh dao động huyết áp lớn — kiểm soát "mượt và ổn định" quan trọng hơn việc chọn thuốc cụ thể.
INTERACT2 và ATACH-2 — hai thử nghiệm nền tảng — đều không chứng minh được lợi ích có ý nghĩa thống kê ở kết cục chính (tử vong/tàn phế); khuyến cáo hiện hành dựa trên phân tích gộp cho thấy vùng huyết áp 130–150 mmHg có kết cục tốt hơn.
INTERACT3 (2023) — gộp hạ áp sớm vào một "gói chăm sóc" đa thành phần cùng kiểm soát đường huyết, thân nhiệt, đảo ngược kháng đông — cho kết quả cải thiện chức năng có ý nghĩa, nhưng không tách được đóng góp riêng của từng thành phần.
Với xuất huyết nặng, cần phẫu thuật cấp cứu, hoặc huyết áp tâm thu >220 mmHg, hiệu quả và độ an toàn của việc hạ áp mạnh chưa được xác lập — cần cá thể hóa.

01Chỉ định và chống chỉ định

Bài này trình bày chi tiết ngưỡng, thời điểm và thuốc kiểm soát huyết áp cấp trong 24 giờ đầu của xuất huyết não (ICH) tự phát — phần đã được tóm lược trong bài canonical DQ-XH-01. Nguyên lý bệnh sinh: khoảng 40% bệnh nhân ICH có giãn nở khối máu tụ trong 24 giờ đầu, một phần tư số này xảy ra ngay trong giờ đầu tiên; huyết áp cao kéo dài được xem là yếu tố thúc đẩy giãn nở này, nên kiểm soát huyết áp sớm là can thiệp có thể thay đổi được duy nhất trong giai đoạn tối cấp trước khi có chẩn đoán hình ảnh mạch máu hay quyết định phẫu thuật [3,6].

Sơ đồ mặt cắt vành qua hạch nền: nhân đuôi, bao trong, nhân bèo, cầu nhạt, đồi thị, nhân dưới đồi, chất đen — Hình 1. Mặt cắt vành qua hạch nền — xem panel A: nhân đuôi, bao trong, nhân bèo, cầu nhạt, đồi thị, nhân dưới đồi và chất đen; các panel B–D vẽ đường liên hệ của hạch nền, không liên quan bài này. Xuất huyết do tăng huyết áp thường xảy ra ở nhân bèo–hạch nền và đồi thị, nơi các động mạch xuyên nhỏ chịu áp lực cao kéo dài — cơ sở giải phẫu của việc hạ áp sớm để hạn chế khối máu tụ lan rộng. Hình giải phẫu, không phải ảnh ca bệnh. Nguồn: Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 29th ed. McGraw-Hill (LANGE); 2020.

Ai cần hạ huyết áp cấp, ngưỡng nào

Chỉ định: mọi bệnh nhân ICH tự phát có huyết áp tâm thu >150 mmHg lúc nhập viện, sau khi đã xác định chẩn đoán bằng CT hoặc MRI [1].

Không có chống chỉ định tuyệt đối với việc hạ huyết áp trong khung mục tiêu khuyến cáo — bản thân việc không hạ áp trong xuất huyết não huyết áp cao mới là điều bất thường. Tuy nhiên có các tình huống cần thận trọng, không áp dụng máy móc ngưỡng 140 mmHg:

Bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh hai bên nặng, tiền sử tăng huyết áp mạn không kiểm soát lâu ngày (đường cong tự điều hòa lưu lượng máu não bị dịch phải) — hạ áp quá nhanh có nguy cơ giảm tưới máu não tương đối.
Xuất huyết cần phẫu thuật cấp cứu — mục tiêu huyết áp quanh mổ có thể khác, phối hợp với gây mê hồi sức, chưa có ngưỡng riêng được xác lập bằng thử nghiệm ngẫu nhiên [1].
Huyết áp tâm thu >220 mmHg lúc nhập viện — nhóm này bị loại phần lớn khỏi INTERACT2 và ATACH-2, nên bằng chứng về ngưỡng mục tiêu tối ưu còn hạn chế; hạ áp liên tục bằng truyền tĩnh mạch vẫn được thực hiện nhưng cần theo dõi sát hơn, cá thể hóa theo đáp ứng lâm sàng [1].

02Chuẩn bị

Đo huyết áp lặp lại hoặc đặt catheter động mạch để theo dõi liên tục — huyết áp dao động lớn (không chỉ trị số trung bình) cũng liên quan đến kết cục xấu hơn, nên mục tiêu là kiểm soát "mượt", tránh đỉnh và đáy.
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch riêng cho thuốc hạ áp — ưu tiên đường trung tâm nếu dự kiến truyền kéo dài hoặc cần phối hợp nhiều vận mạch.
Chuẩn bị thuốc truyền liên tục có thể chỉnh liều nhanh: nicardipine hoặc clevidipine là hai lựa chọn được nêu trong guideline nhờ khởi phát tác dụng nhanh và dễ chỉnh liều để tránh dao động huyết áp [1]. Trên thực hành thường tại Việt Nam, nicardipine truyền tĩnh mạch là thuốc sẵn có rộng rãi hơn tại các đơn vị hồi sức và thường được chọn đầu tay; clevidipine hiện chưa phổ biến tại các cơ sở trong nước, cần xác nhận tình trạng sẵn có tại từng bệnh viện trước khi lập phác đồ.
Loại trừ nguyên nhân huyết áp cao thứ phát cần xử trí riêng (đau, bí tiểu, tăng áp lực nội sọ gây phản xạ Cushing) trước khi quy toàn bộ huyết áp cao cho bản thân bệnh ICH — điều trị nguyên nhân nền có thể làm giảm nhu cầu liều thuốc hạ áp.
Xác định bệnh nhân có cần đảo ngược kháng đông đồng thời hay không (xem DQ-XH-03) — hai can thiệp này cần triển khai song song, không cái nào chờ cái kia.

03Các bước thực hiện theo mốc thời gian

Mốc	Việc phải xong	Người thực hiện
0–15 phút	Xác định huyết áp tâm thu nền, loại trừ nguyên nhân thứ phát, thiết lập đường truyền và theo dõi liên tục	Điều dưỡng cấp cứu, bác sĩ trực
Trong vòng 2 giờ kể từ khởi phát	Bắt đầu truyền thuốc hạ áp liên tục, khởi động với liều thấp rồi chỉnh tăng theo đáp ứng	Bác sĩ trực, điều dưỡng
Trong vòng 1 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị	Đạt huyết áp tâm thu mục tiêu 140 mmHg, duy trì trong khoảng 130–150 mmHg	Điều dưỡng theo dõi sát, chỉnh liều theo y lệnh chuẩn hóa
24 giờ đầu	Duy trì huyết áp trong khung mục tiêu liên tục, tránh dao động; CT sọ não lặp lại (thường ở giờ thứ 6–24) để đánh giá giãn nở khối máu tụ	Bác sĩ điều trị, chẩn đoán hình ảnh
Sau 24 giờ, khi lâm sàng và hình ảnh ổn định	Chuyển dần sang thuốc hạ áp đường uống, nới rộng mục tiêu về huyết áp nền của bệnh nhân nếu không còn nguy cơ giãn nở	Bác sĩ điều trị

Trình tự cụ thể: (1) khởi động truyền tĩnh mạch liên tục ngay khi xác định chỉ định, không chờ hoàn tất mọi xét nghiệm; (2) chỉnh liều mỗi 5–15 phút theo đáp ứng huyết áp đo được, dùng phác đồ chỉnh liều chuẩn hóa của khoa để giảm sai số giữa các điều dưỡng; (3) khi đạt mục tiêu, chuyển sang theo dõi duy trì với tần suất đo giãn dần; (4) đánh giá lại toàn bộ mục tiêu huyết áp sau CT lặp lại — nếu không có giãn nở khối máu tụ và lâm sàng ổn định, có thể nới mục tiêu lên gần với huyết áp nền trước bệnh để tránh giảm tưới máu não kéo dài không cần thiết.

04Theo dõi

Thông số	Tần suất	Đích	Ngưỡng báo động
Huyết áp tâm thu	Liên tục (catheter động mạch) hoặc mỗi 5–15 phút trong giờ đầu	130–150 mmHg, mục tiêu 140 mmHg	<130 mmHg hoặc >150 mmHg kéo dài
Tri giác và thần kinh khu trú	Mỗi giờ trong 24 giờ đầu	Ổn định hoặc cải thiện	Suy giảm mới — nghi giãn nở khối máu tụ hoặc giảm tưới máu
Chức năng thận (creatinin)	Hằng ngày trong giai đoạn cấp	Ổn định so với nền	Tăng creatinin rõ rệt — cân nhắc giảm cường độ hạ áp
CT sọ não	Lặp lại trong 24 giờ đầu (thường giờ 6–24)	Không giãn nở khối máu tụ	Tăng thể tích khối máu tụ ≥33% hoặc ≥6 mL

05Biến chứng và xử trí

Biến chứng	Tần suất	Nhận biết	Xử trí ngay
Hạ huyết áp quá mức (<130 mmHg)	Có thể gặp nếu chỉnh liều quá nhanh hoặc không theo dõi sát	Đo huyết áp liên tục phát hiện sớm	Giảm liều/ngừng tạm truyền, đánh giá lại thể tích tuần hoàn, nới mục tiêu lên 130–150 mmHg
Tổn thương thận cấp	Cao hơn có ý nghĩa ở nhóm hạ áp rất tích cực (110–139 mmHg) trong ATACH-2 — 9,0% so với 4,0% ở nhóm chuẩn [4]	Theo dõi creatinin hằng ngày, lượng nước tiểu	Đánh giá thể tích tuần hoàn, tránh phối hợp thuốc độc thận không cần thiết, hội chẩn thận nếu nặng
Giãn nở khối máu tụ dù đã kiểm soát huyết áp	~40% bệnh nhân vẫn giãn nở dù can thiệp [3]	CT lặp lại, suy giảm thần kinh mới	Đánh giá lại chỉ định phẫu thuật (DQ-XH-06), kiểm tra đã đảo ngược kháng đông đầy đủ chưa (DQ-XH-03)
Dao động huyết áp lớn (không phải trị số trung bình)	Gặp khi chỉnh liều không chuẩn hóa hoặc đổi ca không bàn giao rõ	Biểu đồ huyết áp dao động biên độ lớn dù trung bình đạt mục tiêu	Chuẩn hóa quy trình chỉnh liều bằng phác đồ viết sẵn, hạn chế thay đổi y lệnh miệng

06Bằng chứng nền tảng

Điểm còn tranh cãi

Hai thử nghiệm nền tảng đều không đạt ý nghĩa thống kê ở kết cục chính — khuyến cáo hiện hành dựa trên phân tích gộp thứ cấp, không phải một thử nghiệm dương tính rõ ràng.

INTERACT2 (2013, 2.839 bệnh nhân, so sánh mục tiêu <140 mmHg với <180 mmHg): tử vong hoặc tàn phế nặng (mRS >2 lúc 90 ngày) ở nhóm hạ áp tích cực 52% so với 55,6% ở nhóm chuẩn — chưa đạt ý nghĩa thống kê (p=0,06); tuy nhiên phân tích ordinal shift trên toàn bộ thang mRS cho thấy xu hướng cải thiện chức năng có lợi cho nhóm tích cực [2].

ATACH-2 (2016, 1.000 bệnh nhân, so sánh mục tiêu 110–139 mmHg với 140–179 mmHg): tử vong hoặc tàn phế (mRS 4–6 lúc 90 ngày) 38,7% ở nhóm rất tích cực so với 37,7% ở nhóm chuẩn — không khác biệt (RR 1,02; KTC 95% 0,83–1,25); nhóm hạ áp rất tích cực (xuống dưới 140 mmHg) lại có tỷ lệ biến cố bất lợi trên thận cao hơn rõ rệt (9,0% so với 4,0%) [4].

Vì cả hai thử nghiệm riêng lẻ đều âm tính ở kết cục chính, khuyến cáo mục tiêu 130–150 mmHg trong guideline 2022 dựa trên phân tích gộp dữ liệu cá thể của hai thử nghiệm này, cho thấy nhóm đạt và duy trì huyết áp trong khoảng này có kết cục thuận lợi hơn cả nhóm hạ quá mức lẫn nhóm không đủ tích cực — đây là lý do khuyến cáo mang mức Class 2b (hợp lý, chưa phải bằng chứng mạnh) thay vì Class 1 [1,2,4].

INTERACT3 (2023) đổi hướng tiếp cận: thay vì kiểm định riêng lẻ một ngưỡng huyết áp, thử nghiệm này kiểm định một "gói chăm sóc" (care bundle) gồm bốn thành phần triển khai đồng thời trong 7 ngày — hạ huyết áp tâm thu tích cực xuống dưới 140 mmHg trong 1 giờ, kiểm soát đường huyết chặt (6,1–7,8 mmol/L ở người không đái tháo đường; 7,8–10,0 mmol/L ở người đái tháo đường), hạ sốt tích cực (đích <37,5°C), và đảo ngược nhanh bất thường đông máu (đích INR <1,5 trong 1,5 giờ nếu đang dùng kháng vitamin K) [5]. Trên 8.360 bệnh nhân tại 121 bệnh viện ở nhiều quốc gia thu nhập thấp–trung bình, nhóm áp dụng gói chăm sóc có kết cục chức năng tốt hơn có ý nghĩa trên phân tích ordinal (OR 0,86; KTC 95% 0,76–0,97; p=0,015) và ít biến cố bất lợi nghiêm trọng hơn (16,0% so với 20,1%; p=0,0098), dù kết cục nhị phân mRS 0–2 không khác biệt có ý nghĩa [5].

07Checklist tại giường

Đã xác định huyết áp tâm thu nền và loại trừ nguyên nhân thứ phát có thể điều trị riêng
Đã bắt đầu truyền thuốc hạ áp liên tục trong vòng 2 giờ kể từ khởi phát
Đã đạt huyết áp tâm thu mục tiêu 140 mmHg (khoảng 130–150 mmHg) trong vòng 1 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị
Không để huyết áp tâm thu xuống dưới 130 mmHg
Đã đặt lịch CT sọ não lặp lại trong 24 giờ đầu để đánh giá giãn nở khối máu tụ
Đã theo dõi chức năng thận hằng ngày, đặc biệt nếu hạ áp tích cực
Đã kiểm tra và xử trí song song tình trạng kháng đông nếu có (DQ-XH-03)
Đã chuẩn hóa quy trình chỉnh liều bằng y lệnh viết sẵn, tránh dao động huyết áp do điều chỉnh không nhất quán

08Công cụ liên quan

TOOL-DAOTHUOCPhác đồ đảo ngược kháng đông trong xuất huyết nội sọTính liều PCC theo INR và cân nặng, idarucizumab, andexanet, protamine.Mở công cụ →TOOL-ICHICH Score — xuất huyết não tự phátNăm thành phần: GCS, thể tích khối máu, máu vào não thất, vị trí dưới lều, tuổi.Mở công cụ →

09Bài liên quan

DQ-XH-01 Xuất huyết não tự phát — tiếp cận và xử trí giai đoạn cấp
DQ-XH-03 Xuất huyết não liên quan thuốc kháng đông — đảo ngược cấp cứu
DQ-XH-04 Xuất huyết não do tăng huyết áp
DQ-DP-04 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu sau đột quỵ
HSTK-21 Mục tiêu huyết áp trong các thể tổn thương não cấp
DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp — tiếp cận chung

10Tài liệu tham khảo

Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282–e361. doi:10.1161/STR.0000000000000407
Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368(25):2355–2365. doi:10.1056/NEJMoa1214609
Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke. 1997;28(1):1–5. doi:10.1161/01.str.28.1.1
Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al; ATACH-2 Trial Investigators. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2016;375(11):1033–1043. doi:10.1056/NEJMoa1603460
Ma L, Hu X, Song L, et al; INTERACT3 Investigators. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet. 2023;402(10395):27–40. doi:10.1016/S0140-6736(23)00806-1
Benjamin R, Karsonovich T. Intracerebral Hemorrhagic Stroke. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".