Rối loạn nuốt sau đột quỵ — sàng lọc và xử trí

Rối loạn nuốt (dysphagia) rất thường gặp sau đột quỵ và là nguyên nhân trực tiếp, có thể phòng ngừa được, của viêm phổi hít — biến chứng làm tăng thời gian nằm viện và tử vong. Ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp, thực hiện sàng lọc nuốt tại giường trước khi bắt đầu bất kỳ lượng thức ăn hoặc nước uống đường miệng nào được khuyến cáo để phát hiện bệnh nhân tăng nguy cơ hít sặc — Class 1, mức bằng chứng C-EO [1]. Khuyến cáo áp dụng cho mọi bệnh nhân đột quỵ cấp, không chỉ nhóm có biểu hiện lâm sàng rõ của khó nuốt — nhiều trường hợp rối loạn nuốt kín đáo (hít sặc thầm lặng, silent aspiration) không có triệu chứng ho sặc rõ ràng khi khám thông thường.

Tuy các thử nghiệm lâm sàng chưa chứng minh trực tiếp sàng lọc tại giường ngăn được hít sặc, nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy sàng lọc làm giảm tỷ lệ viêm phổi mắc phải tại bệnh viện [1]. Có một logic nội tại trong việc sàng lọc dấu hiệu rối loạn nuốt trước khi cho ăn uống đường miệng; sàng lọc ban đầu tại giường cũng giúp định hướng lựa chọn xét nghiệm xác định thêm và hỗ trợ lựa chọn chiến lược dinh dưỡng phù hợp [1].

Ai thực hiện sàng lọc

Các bệnh viện điều trị đột quỵ cấp khác nhau về khả năng tiếp cận nguồn lực và nhân sự. Sàng lọc nuốt do kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu hoặc nhân viên y tế khác đã được đào tạo thực hiện là hợp lý — Class 2a, mức bằng chứng C-LD [1]. Mở rộng số lượng nhân viên đủ năng lực (không nhất thiết phải là chuyên gia ngôn ngữ trị liệu) có thể cải thiện mức độ tuân thủ sàng lọc nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp [1].

Công cụ sàng lọc tại giường phổ biến là Gugging Swallowing Screen (GUSS), kết hợp đánh giá gián tiếp (nuốt nước bọt) và trực tiếp theo trình tự tăng dần độ khó (nước, chất đặc, chất lỏng), phân tầng mức độ nguy cơ hít sặc và định hướng chế độ ăn ban đầu [2]. Guideline 2026 không khuyến cáo một công cụ sàng lọc cụ thể nào hơn công cụ khác — đây vẫn là khoảng trống bằng chứng cần thêm nghiên cứu so sánh trực tiếp [1].

Ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp thất bại hoặc không thể tham gia sàng lọc nuốt tại giường do khiếm khuyết thần kinh (rối loạn ý thức, thất ngôn nặng, liệt hầu họng), thực hiện đánh giá nuốt bằng dụng cụ — nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES) hoặc X-quang nuốt có cản quang (videofluoroscopic swallow study, VFSS) — là hợp lý để xác định mức độ nặng của rối loạn nuốt và nguy cơ hít sặc — Class 2a, mức bằng chứng B-NR [1]. Sàng lọc tại giường giúp xác định bệnh nhân có thể hưởng lợi từ đánh giá nội soi chuyên sâu hơn; dù nội soi không cần thiết ở mọi bệnh nhân đột quỵ cấp, nó hỗ trợ hiểu rõ nguyên nhân và mức độ nặng của rối loạn nuốt, định hướng xử trí tiếp theo [1].

Vệ sinh răng miệng

Chưa có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá một quy trình vệ sinh răng miệng cụ thể liên quan đến phòng ngừa viêm phổi ở bệnh nhân đột quỵ; tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát gợi ý vệ sinh răng miệng có thể quan trọng trong giảm nguy cơ viêm phổi [1]. Ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp, áp dụng một quy trình vệ sinh răng miệng có thể hợp lý để giảm nguy cơ viêm phổi — Class 2b, mức bằng chứng B-NR [1]. Tính tương đương hay ưu thế giữa các phương pháp vệ sinh răng miệng cụ thể hiện vẫn chưa rõ, cần thêm nghiên cứu so sánh trực tiếp [1].

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

Tình trạng dinh dưỡng trước đột quỵ và hỗ trợ dinh dưỡng trong thời gian nằm viện có vai trò quan trọng đối với kết cục. Các nghiên cứu quan sát cho thấy suy dinh dưỡng và thiếu cân tại thời điểm nhập viện vì đột quỵ liên quan đến kết cục xấu hơn so với cân nặng bình thường hoặc thừa cân [1].

Nguồn: guideline AHA/ASA 2026, mục 5.3 Dinh dưỡng [1]. Bằng chứng chính đến từ thử nghiệm FOOD (Feed Or Ordinary Diet) — thực chất gồm ba nhánh thử nghiệm công bố chung: nhánh FOOD 1 (bệnh nhân không rối loạn nuốt) cho thấy bổ sung dinh dưỡng thêm vào chế độ ăn bệnh viện thông thường không mang lại lợi ích thêm về kết cục chính (mRS <3, tử vong mọi nguyên nhân) so với không bổ sung [3]. Nhánh FOOD 2 (bệnh nhân cần nuôi ăn qua sonde) cho thấy xu hướng giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối (p=0,09) khi bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa trong vòng 7 ngày so với trì hoãn ít nhất 7 ngày [1,3]. Nhánh FOOD 3 cho thấy đặt mở dạ dày qua da sớm không có lợi hơn so với quản lý bằng sonde mũi-dạ dày [1].

Dựa trên tổng thể bằng chứng này, ở bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt không mở khí quản, điều trị bằng PES có thể hợp lý để cải thiện chức năng nuốt, đánh giá bằng hình ảnh học/dụng cụ nuốt và thang điểm rối loạn nuốt lâm sàng — Class 2b, mức bằng chứng B-R [1]. PES được thực hiện qua 3 lần điều trị liên tiếp, mỗi ngày một lần (có thể thêm một đợt điều trị thứ hai tùy chọn); ống PES có thể dùng như sonde mũi-dạ dày thông thường để đưa thuốc và dinh dưỡng qua sonde [1].

Ở nhóm bệnh nhân đột quỵ nặng cần mở khí quản và thở máy — nhóm dễ bị bỏ sót trong các thử nghiệm dysphagia thông thường vì đặt nội khí quản/thở máy có thể làm rối loạn nuốt nặng thêm — điều trị PES sau khi cai máy thở là hợp lý để hỗ trợ sẵn sàng rút canun mở khí quản, xác định bằng nội soi đánh giá nuốt — Class 2a, mức bằng chứng B-R [1]. Dữ liệu từ thử nghiệm PHAST-TRAC và đăng ký PHADER cho thấy PES ở nhóm này liên quan đến giảm mức độ nặng rối loạn nuốt, giảm nguy cơ hít sặc, và rút ngắn thời gian đến rút canun thành công, qua đó giảm thời gian nằm viện [1,6,7]. Đăng ký PHADER (245 bệnh nhân rối loạn nuốt do nhiều nguyên nhân thần kinh, gồm 177 bệnh nhân đột quỵ) cung cấp dữ liệu an toàn và dung nạp hỗ trợ, nhưng không phải bằng chứng hiệu quả có đối chứng trong quần thể thuần túy sau đột quỵ [1,6].

• Viêm phổi hít: biến chứng quan trọng nhất cần phòng ngừa chủ động bằng sàng lọc trước ăn uống, vệ sinh răng miệng, và tư thế đầu cao khi cho ăn; không chờ đến khi có triệu chứng hô hấp mới nghĩ đến.
• Hít sặc thầm lặng (silent aspiration): không có ho sặc rõ trên lâm sàng dù có hít sặc thật sự trên hình ảnh học — lý do chính khiến sàng lọc tại giường đơn thuần có độ nhạy hạn chế và cần đánh giá bằng dụng cụ ở nhóm nguy cơ cao hoặc sàng lọc thất bại.
• Suy dinh dưỡng do trì hoãn nuôi ăn: tránh bằng cách khởi động nuôi ăn qua đường tiêu hóa trong vòng 7 ngày, không chờ "chắc chắn tuyệt đối" mới bắt đầu.
• Biến chứng liên quan sonde mũi-dạ dày kéo dài (khó chịu, tự rút, viêm mũi xoang): là lý do chuyển sang mở dạ dày qua da khi rối loạn nuốt dự kiến kéo dài quá 2–3 tuần, không phải để tránh biến chứng ngắn hạn của sonde mũi-dạ dày trong 7 ngày đầu.

• Đã sàng lọc nuốt bằng công cụ chuẩn hóa (ví dụ GUSS) trước lần ăn/uống/uống thuốc đường miệng đầu tiên — với mọi bệnh nhân đột quỵ cấp
• Nếu sàng lọc thất bại hoặc bệnh nhân không thể tham gia — đã chỉ định FEES hoặc VFSS
• Đã sàng lọc dinh dưỡng trong 48 giờ đầu bằng công cụ đã thẩm định
• Đã áp dụng quy trình vệ sinh răng miệng chuẩn hóa
• Nếu cần nuôi ăn qua sonde — đã bắt đầu trong vòng 7 ngày, dùng sonde mũi-dạ dày trước khi cân nhắc mở dạ dày qua da
• Đã cân nhắc PES ở bệnh nhân rối loạn nuốt dai dẳng, giải thích rõ bằng chứng còn hạn chế (pha III âm tính) khi tư vấn
• Ở bệnh nhân mở khí quản/thở máy — đã cân nhắc PES sau cai máy thở để hỗ trợ rút canun