An thần và giảm đau ở bệnh nhân tổn thương não cấp

An thần và giảm đau là một phần không thể thiếu trong chăm sóc bệnh nhân tổn thương não cấp cần thở máy, nhưng lại là một trong những lĩnh vực có sự khác biệt rõ rệt nhất giữa hồi sức thần kinh và hồi sức nội khoa thông thường. Một tổng quan gần đây về các chiến lược an thần-giảm đau hiện đại trong hồi sức thần kinh nhấn mạnh rằng mục tiêu an thần ở nhóm bệnh nhân này không đơn thuần là "sự thoải mái" hay "đồng bộ máy thở" như ở ICU nội khoa, mà còn phải phục vụ trực tiếp mục tiêu kiểm soát sinh lý bệnh nội sọ — giảm chuyển hóa não, giảm kích thích giao cảm gây tăng huyết áp/ICP, và cho phép đồng bộ hóa thông khí bảo vệ não (xem thêm HSTK-19) — trong khi vẫn phải cân bằng với nhu cầu đánh giá thần kinh liên tục để phát hiện sớm diễn biến xấu [1].

Sự căng thẳng giữa hai mục tiêu này — an thần đủ sâu để kiểm soát sinh lý bệnh nội sọ, và an thần đủ nông để không che lấp khám thần kinh — là chủ đề xuyên suốt của bài viết này, và cũng là lý do vì sao nhiều nguyên tắc an thần "chuẩn" của ICU nội khoa (an thần nông tối đa, ngừng an thần đánh giá hàng ngày thường quy) cần được điều chỉnh cẩn trọng khi áp dụng cho bệnh nhân thần kinh, đặc biệt trong giai đoạn cấp khi ICP còn chưa ổn định.

Propofol từ lâu được xem là thuốc an thần nền ưu tiên ở bệnh nhân thần kinh nặng nhờ đặc tính dược động học thuận lợi — thời gian bán hủy ngắn, tác dụng nhanh hết khi ngừng truyền — cho phép "cửa sổ đánh giá thần kinh" đáng tin cậy chỉ sau khi ngừng thuốc 15-30 phút ở hầu hết bệnh nhân không suy gan/thận nặng, khác biệt rõ rệt so với các thuốc an thần nhóm benzodiazepin (midazolam, lorazepam) vốn có thời gian tác dụng kéo dài và khó dự đoán hơn, đặc biệt khi truyền liên tục nhiều ngày do tích lũy chất chuyển hóa hoạt tính.

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây so sánh trực tiếp các chiến lược an thần ban đầu ở bệnh nhân hồi sức thần kinh thở máy do tổn thương não cấp ghi nhận propofol đơn trị liệu có liên quan đến hồi phục nhanh hơn rõ rệt so với midazolam đơn trị liệu hoặc phối hợp nhiều thuốc — cụ thể, so với propofol đơn trị liệu, cả midazolam đơn trị liệu lẫn phác đồ phối hợp đều làm kéo dài đáng kể thời gian thở máy và làm chậm thời điểm rút nội khí quản thành công [2]. Kết quả này củng cố thêm cho thực hành phổ biến hiện nay là ưu tiên propofol làm thuốc an thần nền ở bệnh nhân thần kinh cần thở máy, và hạn chế sử dụng benzodiazepin trừ khi có chỉ định riêng biệt (ví dụ kiểm soát co giật, cai rượu/thuốc an thần).

Như Hình 1 minh họa, mức độ tỉnh táo được chi phối bởi hệ thống lưới hoạt hóa đi lên — một mạng lưới các nhân thân não chiếu qua đồi thị lên vỏ não lan tỏa. Dexmedetomidine, một chất chủ vận thụ thể alpha-2 chọn lọc, tác động chủ yếu lên nhân lục (locus coeruleus) ở cầu não — một trong các nhân nguồn của hệ thống này — tạo ra trạng thái an thần có đặc điểm sinh lý gần giống giấc ngủ tự nhiên hơn so với propofol hay benzodiazepin, với ưu điểm nổi bật là bệnh nhân vẫn có thể được đánh thức dễ dàng để hợp tác khám thần kinh mà không cần ngừng truyền thuốc, đồng thời ít gây ức chế hô hấp hơn đáng kể.

Một tổng quan hệ thống gần đây đánh giá tác động của dexmedetomidine lên thời gian nằm viện và thời gian nằm hồi sức ở bệnh nhân chấn thương sọ não người lớn ghi nhận xu hướng rút ngắn cả hai chỉ số này khi dexmedetomidine được sử dụng như một phần của chiến lược an thần, dù chất lượng bằng chứng còn hạn chế bởi sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu (khác biệt về liều dùng, thời điểm bắt đầu, và việc phối hợp hay không phối hợp với các thuốc an thần khác) [3]. Về mặt thực hành, dexmedetomidine thường được dùng như thuốc an thần bổ trợ (phối hợp liều thấp propofol/opioid) hơn là đơn trị liệu ở bệnh nhân tổn thương não nặng cần an thần sâu, và có vai trò đặc biệt hữu ích trong giai đoạn cai máy/giảm dần an thần khi cần duy trì mức tỉnh táo cao hơn mà vẫn kiểm soát được kích thích.

Kiểm soát đau đầy đủ là nền tảng của an thần hợp lý — đau không được kiểm soát là nguyên nhân phổ biến gây kích thích, tăng huyết áp, và tăng ICP thứ phát, nhưng bản thân việc dùng liều cao opioid để giảm đau cũng có thể gây ức chế ý thức và che lấp khám thần kinh tương tự như thuốc an thần. Nguyên tắc "giảm đau trước, an thần sau" (analgesia-first sedation, hay analgosedation) — đánh giá và kiểm soát đau đầy đủ bằng liều opioid tối thiểu hiệu quả trước khi bổ sung thêm thuốc an thần thuần túy — được khuyến cáo rộng rãi trong hồi sức nói chung và áp dụng được cho bệnh nhân thần kinh, với lưu ý cần đánh giá đau bằng công cụ phù hợp với bệnh nhân không thể tự báo cáo (ví dụ thang điểm quan sát hành vi đau CPOT hoặc BPS) ở những bệnh nhân rối loạn ý thức không thể trả lời câu hỏi trực tiếp.

Các nguyên tắc thực hành chính bao gồm: ưu tiên opioid tác dụng ngắn (fentanyl) hơn morphin ở bệnh nhân cần đánh giá thần kinh thường xuyên, do thời gian bán hủy ngắn hơn và ít tích lũy hơn khi truyền kéo dài; tận dụng các biện pháp giảm đau không dùng opioid khi phù hợp (paracetamol tĩnh mạch, các biện pháp không dùng thuốc) để giảm tổng liều opioid cần thiết; và tránh dùng liều opioid cố định theo "công thức" mà không đánh giá lại đáp ứng đau thực tế của từng bệnh nhân.

Thang điểm RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale, từ -5 đến +4) là công cụ theo dõi độ sâu an thần được sử dụng rộng rãi nhất trong ICU nói chung, và cũng được áp dụng ở bệnh nhân thần kinh với mục tiêu RASS thường được cá thể hóa theo tình trạng ICP — bệnh nhân có ICP chưa ổn định thường cần mức an thần sâu hơn (RASS -3 đến -4) so với bệnh nhân đã ổn định đang trong giai đoạn cai máy (RASS -1 đến 0).

Tuy nhiên, ở bệnh nhân có theo dõi sinh lý não đa mô thức (theo dõi ICP xâm lấn, áp lực tưới máu não, hoặc oxy mô não), một nghiên cứu gần đây khảo sát mối liên hệ giữa các thước đo lâm sàng về độ sâu an thần và các thông số sinh lý não đa mô thức ở bệnh nhân tổn thương thần kinh cấp tính ghi nhận rằng điểm số an thần lâm sàng đơn thuần (như RASS) không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác trạng thái sinh lý não thực tế — tức là hai bệnh nhân có cùng điểm RASS có thể có tình trạng chuyển hóa/huyết động não rất khác nhau [4]. Phát hiện này có ý nghĩa thực hành quan trọng: ở bệnh nhân có theo dõi xâm lấn, quyết định điều chỉnh an thần nên kết hợp cả đánh giá lâm sàng (RASS) lẫn xu hướng các thông số sinh lý não đang được theo dõi, thay vì chỉ dựa vào một thang điểm lâm sàng đơn lẻ.

Bản cập nhật trọng tâm năm 2025 của hướng dẫn PADIS (Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility, Sleep disruption) — bộ khuyến cáo thực hành lâm sàng có ảnh hưởng lớn nhất về quản lý đau, an thần, mê sảng, bất động và rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân ICU người lớn — tiếp tục củng cố các nguyên tắc cốt lõi về an thần nông tối đa khi có thể, đánh giá đau và mê sảng có hệ thống bằng công cụ chuẩn hóa, và giảm thiểu bất động sớm nhất có thể [5]. Với bệnh nhân thần kinh, việc áp dụng các khuyến cáo PADIS cần được điều chỉnh phù hợp với bối cảnh đặc thù đã nêu — cụ thể là mục tiêu "an thần nông tối đa" chỉ áp dụng được khi ICP đã ổn định, và các công cụ đánh giá mê sảng chuẩn (như CAM-ICU) cần được diễn giải thận trọng ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh nền từ trước có thể ảnh hưởng đến kết quả đánh giá độc lập với tình trạng mê sảng cấp tính thực sự.

• Đã đặt mục tiêu RASS cụ thể hàng ngày, cá thể hóa theo tình trạng ICP thay vì áp dụng một mục tiêu cố định cho mọi bệnh nhân.
• Đã ưu tiên propofol làm thuốc an thần nền và hạn chế benzodiazepin trừ khi có chỉ định riêng.
• Đã áp dụng nguyên tắc giảm đau trước an thần, đánh giá đau bằng công cụ phù hợp kể cả ở bệnh nhân không thể tự báo cáo.
• Đã cân nhắc dexmedetomidine hợp lý (đặc biệt giai đoạn cai máy), khởi đầu liều duy trì thấp và theo dõi sát huyết áp/nhịp tim.
• Đã theo dõi tầm soát hội chứng truyền propofol ở bệnh nhân truyền liều cao kéo dài.
• Đã đối chiếu điểm RASS với xu hướng các thông số sinh lý não đa mô thức (nếu có theo dõi xâm lấn) khi quyết định điều chỉnh an thần.
• Đã cân nhắc thận trọng, cá thể hóa quyết định sedation vacation dựa trên tình trạng ICP, thay vì áp dụng thường quy không chọn lọc như ở ICU nội khoa.
• Đã phối hợp với HSTK-02 để đánh giá thần kinh có hệ thống mỗi khi giảm/ngừng an thần.