Đánh giá thần kinh ở bệnh nhân an thần, thở máy

Ở bệnh nhân ICU nội khoa hay ngoại khoa thông thường, mục tiêu an thần gần như luôn là "nhẹ nhất có thể, đủ để bệnh nhân thoải mái và đồng bộ máy thở". Ở bệnh nhân ICU thần kinh, bức tranh phức tạp hơn nhiều: an thần bản thân nó có thể là một biện pháp điều trị — giảm chuyển hóa não (CMRO2), giảm kích thích/đáp ứng giao cảm gây tăng huyết áp và tăng ICP phản ứng, tạo điều kiện đồng bộ máy thở tránh ho/rặn làm tăng áp lực trong lồng ngực truyền ngược lên ICP. Đồng thời, an thần lại che lấp trực tiếp công cụ theo dõi rẻ tiền và nhạy nhất trong hồi sức thần kinh: khám thần kinh lâm sàng liên tục tại giường.

Một tổng quan pragmatic approach của nhóm chuyên gia ESICM nhấn mạnh rằng khám thần kinh ở bệnh nhân nặng cần được xem là một "sinh hiệu" cần đánh giá định kỳ, có cấu trúc, không chỉ khi có biến cố — nhưng đồng thời phải công nhận rằng an thần, giảm đau, thuốc liệt cơ, suy đa cơ quan và bệnh não do nhiễm trùng đều làm nhiễu kết quả khám [1]. Nguyên tắc thực hành cốt lõi rút ra từ đây: luôn biết chính xác bệnh nhân đang ở mức an thần nào tại thời điểm khám, vì cùng một phát hiện lâm sàng (ví dụ đáp ứng đau khu trú kém) có ý nghĩa hoàn toàn khác nhau ở bệnh nhân RASS -1 so với RASS -4.

Ba câu hỏi cần trả lời trước mỗi lần đánh giá thần kinh ở bệnh nhân an thần:

1. Mức an thần/giảm đau hiện tại là bao nhiêu, đo bằng thang điểm nào, đo lúc nào? — không có con số này, mọi phát hiện khám thần kinh đều vô nghĩa vì không biết đang khám "não thật" hay "não bị thuốc che lấp".
2. Mục tiêu an thần cho bệnh nhân này là gì, và tại sao? — an thần sâu chủ động để kiểm soát ICP khác hoàn toàn về mặt quyết định lâm sàng so với an thần chỉ vì "quen tay" duy trì liều cũ.
3. Có cần và có an toàn để giảm/ngừng an thần tạm thời nhằm khám thần kinh không? — đây là câu hỏi gây tranh cãi nhiều nhất và sẽ được bàn kỹ ở mục nghiệm pháp đánh thức thần kinh bên dưới.

Bản cập nhật tập trung (focused update) mới nhất của bộ guideline PADIS (Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility, Sleep disruption) của SCCM tiếp tục khuyến cáo sử dụng thang điểm hành vi đã kiểm chứng, đánh giá định kỳ và có mục tiêu (target-based) thay vì cho thuốc an thần theo kinh nghiệm không có đích rõ ràng [2].

Điểm mấu chốt cho ICU thần kinh: mục tiêu RASS không cố định cho mọi bệnh nhân, mà phụ thuộc tình trạng bệnh lý nền. Một tổng quan chuyên biệt về tối ưu hóa an thần ở bệnh nhân tổn thương não cấp đề xuất phân tầng mục tiêu theo giai đoạn và nguy cơ [3]:

• Giai đoạn cấp, nguy cơ tăng ICP cao (ví dụ ngay sau chấn thương sọ não nặng, xuất huyết dưới nhện WFNS cao có co thắt mạch, sau mở sọ giải áp) — mục tiêu an thần sâu hơn (RASS -4 đến -5) có chủ đích, chấp nhận đánh đổi mất khả năng khám tri giác vỏ não để đổi lấy kiểm soát ICP/CMRO2 ổn định.
• Giai đoạn ổn định, nguy cơ tăng ICP đã giảm — chuyển dần sang mục tiêu an thần nhẹ hơn (RASS -2 đến 0) để tối đa hóa khả năng khám thần kinh liên tục và tạo điều kiện cai máy thở, tương tự nguyên tắc ICU nội khoa.
• Giai đoạn cần khám thần kinh khẩn để ra quyết định (nghi ngờ thoát vị não mới, cần đánh giá trước phẫu thuật) — có thể cần giảm/ngừng an thần tạm thời có kiểm soát bất kể giai đoạn bệnh, xem mục nghiệm pháp đánh thức thần kinh.

Ở ICU nội khoa, "gián đoạn an thần hằng ngày" (daily sedation interruption/spontaneous awakening trial) là thực hành chuẩn nhằm giảm thời gian thở máy và biến chứng liên quan an thần kéo dài. Ở ICU thần kinh, khái niệm tương tự được gọi là nghiệm pháp đánh thức thần kinh (neurological wake-up test — NWT), nhưng mục đích chính khác: không chỉ để giảm tích lũy thuốc, mà chủ yếu để khám thần kinh trực tiếp, phát hiện sớm xấu đi thần kinh mà các phương tiện theo dõi gián tiếp (ICP, hình ảnh học định kỳ) có thể bỏ sót hoặc phát hiện muộn.

Một nghiên cứu gần đây về áp dụng sớm nghiệm pháp đánh thức thần kinh ở bệnh nhân chấn thương sọ não đặt nội khí quản cho thấy đây là công cụ khả thi tại giường, giúp phát hiện thay đổi thần kinh mà theo dõi ICP đơn thuần không nắm bắt được, nhưng đồng thời ghi nhận tỷ lệ đáng kể các đợt tăng ICP/huyết áp thoáng qua trong lúc thực hiện nghiệm pháp — nhấn mạnh nhu cầu theo dõi sát và tiêu chuẩn dừng rõ ràng [4].

Quy trình nghiệm pháp đánh thức thần kinh (khung tham khảo):

1. Xác nhận trước khi bắt đầu: bệnh nhân huyết động ổn định, ICP (nếu đang theo dõi) trong giới hạn kiểm soát được, không đang trong giai đoạn co giật/trạng thái động kinh, không có chỉ định an thần sâu bắt buộc khác (ví dụ đang hạ thân nhiệt điều trị chủ động, đang dùng thuốc liệt cơ).
2. Ngừng truyền thuốc an thần (giữ nguyên giảm đau nếu cần, tùy phác đồ đơn vị) — thời điểm ngừng cần tính đến thời gian bán hủy thuốc để dự đoán khi nào bắt đầu khám được.
3. Theo dõi liên tục huyết động, ICP (nếu có), SpO2 trong suốt quá trình chờ tác dụng an thần giảm.
4. Khám thần kinh có cấu trúc ngay khi bệnh nhân bắt đầu đáp ứng: điểm hôn mê Glasgow hoặc thang FOUR, đồng tử, vận động tứ chi, phản xạ thân não cơ bản.
5. Tiêu chuẩn dừng ngay nghiệm pháp, khởi động lại an thần: ICP vượt ngưỡng đã định trước, huyết áp tăng/giảm ngoài giới hạn an toàn, xuất hiện co giật, kích động dữ dội gây nguy cơ tự rút ống/tuột catheter, hoặc SpO2 giảm do mất đồng bộ máy thở.
6. Ghi nhận đầy đủ kết quả khám và thời gian thực hiện vào hồ sơ, khởi động lại an thần theo liều mục tiêu ban đầu (hoặc điều chỉnh nếu kết quả khám gợi ý cần thay đổi kế hoạch điều trị).

Khi an thần sâu không thể/không nên giảm tạm thời (ví dụ đang kiểm soát ICP chủ động), khám thần kinh vẫn cần được thực hiện định kỳ, nhưng trọng tâm chuyển từ tri giác vỏ não (vốn hoàn toàn bị che lấp) sang phản xạ thân não — các phản xạ này chịu ảnh hưởng ít hơn nhiều bởi liều an thần điều trị thông thường so với hoạt động vỏ não, nên vẫn phản ánh khá trung thực chức năng thân não nền.

Bộ khám phản xạ thân não tối thiểu ở bệnh nhân an thần sâu/thở máy:

• Phản xạ đồng tử với ánh sáng — mỗi bên riêng biệt, ghi nhận kích thước tuyệt đối (mm) và tốc độ co, không chỉ ghi "có/không phản xạ" định tính; nguyên nhân giả (đồng tử giãn cố định do thuốc — atropine, epinephrine nhỏ mắt trước thủ thuật, hoặc do chấn thương nhãn cầu trực tiếp) cần được loại trừ trước khi quy kết cho tổn thương thần kinh.
• Phản xạ giác mạc — chạm nhẹ giác mạc, quan sát nháy mắt hai bên; mất phản xạ giác mạc một bên gợi ý tổn thương cầu não hoặc dây V/VII cùng bên.
• Phản xạ mắt búp bê (oculocephalic) — chỉ thực hiện khi đã loại trừ chấn thương cột sống cổ chưa ổn định; xoay đầu nhanh sang một bên, mắt bình thường "trôi ngược" hướng xoay (bảo tồn phản xạ tiền đình-mắt qua cầu não/trung não); mắt cố định theo hướng xoay đầu gợi ý tổn thương thân não.
• Đáp ứng vận động với kích thích đau — kích thích chuẩn hóa (ấn góc hàm, ấn trên hốc mắt, hoặc ấn nền móng tay tùy phác đồ đơn vị), ghi nhận đáp ứng khu trú/rút chi/co cứng theo đúng thang điểm (GCS vận động hoặc thang FOUR) từng bên riêng biệt — không gộp chung hai bên nếu có khác biệt.
• Kiểu thở tự nhiên (nếu có nhịp tự thở trên nền máy thở hỗ trợ) — kiểu thở bất thường (Cheyne-Stokes, thở máy trung tâm, thất điều) gợi ý tổn thương thân não ở các mức khác nhau, tuy trong bối cảnh thở máy kiểm soát hoàn toàn dấu hiệu này thường không quan sát được.

Cách tiếp cận thực dụng của ESICM khuyến nghị ghi nhận khám thần kinh theo một bộ tối thiểu chuẩn hóa, lặp lại định kỳ (thường mỗi 1-4 giờ tùy mức độ nặng), và luôn ghi kèm mức an thần tại thời điểm khám để người đọc hồ sơ sau này có thể diễn giải đúng bối cảnh [1].

Khi bệnh nhân an thần sâu, đặc biệt nếu phối hợp thêm thuốc liệt cơ (che lấp cả đáp ứng vận động), phản xạ đồng tử trở thành gần như dấu hiệu khám lâm sàng khách quan duy nhất còn lại. Tuy nhiên khám đồng tử bằng đèn pin cầm tay có độ tin cậy liên người khám hạn chế, đặc biệt với các thay đổi tinh vi hoặc ở bệnh nhân có đồng tử nhỏ/phản xạ yếu khó đánh giá bằng mắt thường.

Pupillometry tự động (đo bằng thiết bị cầm tay định lượng đường kính đồng tử và tốc độ co đồng tử theo thời gian thực, thường biểu diễn bằng chỉ số NPi — Neurological Pupil index) khắc phục phần lớn hạn chế này. Một tổng quan hệ thống kèm phân tích gộp gần đây về giá trị tiên lượng của pupillometry tự động ở bệnh nhân chấn thương sọ não cho thấy chỉ số NPi bất thường hoặc xu hướng giảm dần theo thời gian có liên hệ nhất quán với kết cục thần kinh xấu hơn, và có khả năng phát hiện thay đổi sớm hơn so với khám bằng mắt thường trong một số nghiên cứu thành phần [5].

Mê sảng (delirium) là biến chứng thường gặp và có ý nghĩa tiên lượng ở mọi ICU, nhưng việc sàng lọc ở bệnh nhân ICU thần kinh gặp khó khăn đặc thù: các công cụ chuẩn (CAM-ICU, ICDSC) được xây dựng và kiểm chứng chủ yếu trên quần thể không có tổn thương não cấu trúc nền, trong khi bệnh nhân thần kinh thường có sẵn khiếm khuyết (thất ngôn, liệt, rối loạn thị giác-không gian, suy giảm chú ý do tổn thương vỏ não) có thể gây dương tính giả hoặc khiến công cụ không thể thực hiện được đầy đủ các bước.

Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh trực tiếp CAM-ICU và ICDSC ở bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ-trung bình cho thấy cả hai công cụ đều khả thi áp dụng được ở nhóm bệnh nhân này, nhưng cần diễn giải cẩn trọng khi có khiếm khuyết thần kinh khu trú nền có thể ảnh hưởng tới các mục đánh giá chú ý/tổ chức tư duy [6]. Nguyên tắc thực hành rút ra:

• Luôn thiết lập "đường nền" thần kinh (baseline) càng sớm càng tốt sau khi bệnh nhân đủ tỉnh để đánh giá được — để phân biệt "thay đổi mới xuất hiện" (gợi ý mê sảng hoặc biến cố thần kinh cấp) với "khiếm khuyết nền ổn định" (không phải mê sảng).
• Khi CAM-ICU/ICDSC dương tính ở bệnh nhân có tổn thương não cấu trúc, không mặc định quy kết cho "mê sảng ICU thông thường" trước khi loại trừ nguyên nhân thần kinh cấu trúc mới (thiếu máu não mới, co giật không co giật, tăng ICP tiến triển, biến chứng phẫu thuật) — đặc biệt nếu có thay đổi khám khu trú mới đi kèm.
• Ở bệnh nhân thất ngôn hoặc không thể thực hiện đầy đủ các bước test (ví dụ đếm ngược, phân biệt chữ cái), cần ghi nhận rõ hạn chế này trong hồ sơ thay vì ép buộc cho kết quả "âm tính giả" gây chủ quan.

Không phải mọi thuốc an thần đều tương đương về mặt sinh lý thần kinh. Lựa chọn thuốc cần cân nhắc tác động lên ICP, huyết động não, khả năng đánh giá thần kinh khi cần, và dược động học (thời gian bán hủy, tích lũy khi suy gan/thận).

Một tổng quan cập nhật về chiến lược an thần-giảm đau hiện đại trong hồi sức thần kinh nhấn mạnh xu hướng chuyển dịch chung sang ưu tiên thuốc tác dụng ngắn, dễ chuẩn độ và dễ đánh thức khi cần (propofol, dexmedetomidine) thay vì benzodiazepin truyền kéo dài, đồng thời phối hợp giảm đau đa mô thức để giảm tổng liều an thần cần thiết [7]. Một phân tích gộp gần đây so sánh trực tiếp dexmedetomidine với propofol ở bệnh nhân thở máy cho thấy hiệu quả an thần tương đương giữa hai thuốc với một số khác biệt về thời gian thở máy và tỷ lệ mê sảng tùy nghiên cứu thành phần, ủng hộ việc cá thể hóa lựa chọn theo đặc điểm huyết động và mục tiêu lâm sàng của từng bệnh nhân hơn là áp dụng một công thức cố định [8].

• Đã ghi nhận RASS/SAS và CPOT/BPS đúng tần suất theo protocol, kèm thời điểm dùng an thần/giảm đau gần nhất.
• Đã xác định rõ mục tiêu an thần cho giai đoạn bệnh hiện tại (sâu chủ động để kiểm soát ICP, hay nhẹ để tối đa hóa khả năng khám) và ghi rõ lý do trong kế hoạch điều trị.
• Đã đánh giá lại mỗi ngày xem có còn chỉ định an thần sâu hay có thể chuyển dần sang mục tiêu nhẹ hơn.
• Nếu cân nhắc nghiệm pháp đánh thức thần kinh: đã xác nhận đủ tiêu chuẩn an toàn, đã chuẩn bị theo dõi liên tục và tiêu chuẩn dừng rõ ràng trước khi bắt đầu.
• Đã thực hiện đủ bộ khám phản xạ thân não tối thiểu (đồng tử, giác mạc, vận nhãn nếu an toàn, đáp ứng vận động) đúng tần suất.
• Nếu có pupillometry: đã đo đúng kỹ thuật và theo dõi xu hướng NPi theo thời gian, không chỉ nhìn một giá trị đơn lẻ.
• Đã sàng lọc mê sảng đúng tần suất, và đã cân nhắc nguyên nhân thần kinh cấu trúc khi kết quả dương tính mới xuất hiện.
• Đã xem lại lựa chọn thuốc an thần hiện tại có còn phù hợp với mục tiêu lâm sàng và tình trạng huyết động/chức năng gan-thận hay không.