Cơn nhược cơ cấp và suy hô hấp do thần kinh–cơ

Nhược cơ (myasthenia gravis) là bệnh tự miễn của chỗ nối thần kinh–cơ (neuromuscular junction — NMJ), trong đó kháng thể chống lại thụ thể acetylcholine (AChR) sau synap — hoặc, ở một nhóm nhỏ hơn, chống lại MuSK (muscle-specific kinase) hay LRP4 — làm giảm số lượng thụ thể chức năng và phá hủy cấu trúc nếp gấp sau synap. Kết quả là biên độ điện thế tấm cuối (end-plate potential) giảm xuống gần ngưỡng tạo điện thế hoạt động (safety factor giảm), khiến sự truyền tín hiệu qua NMJ trở nên không ổn định và dễ thất bại khi nhu cầu vận động lặp lại hoặc kéo dài — đây chính là cơ sở sinh lý của hiện tượng yếu cơ tăng dần theo gắng sức (fatigability) đặc trưng của bệnh.

Cơn nhược cơ cấp xảy ra khi mức độ suy giảm dẫn truyền NMJ đủ nặng để ảnh hưởng đến các cơ hô hấp — cơ hoành (chi phối bởi thần kinh hoành, rễ C3-C5), cơ liên sườn và cơ bụng (rễ ngực), và cơ hầu họng/thanh quản chi phối bởi các dây thần kinh sọ vận động thấp (IX, X, XII). Một tổng quan gần đây về cơn nhược cơ nhấn mạnh rằng đây không đơn thuần là "nhược cơ nặng hơn về mức độ" mà là một ngưỡng chức năng bị vượt qua ở nhóm cơ có vai trò sống còn, đòi hỏi tư duy theo dõi và xử trí hoàn toàn khác so với nhược cơ thể nhẹ ở các nhóm cơ ngoại vi hay mắt [1].

Điều quan trọng cần nhấn mạnh: cơ hoành và cơ liên sườn không phải là nhóm cơ đầu tiên bị ảnh hưởng khi bệnh nhược cơ tiến triển — thường yếu cơ hầu họng (nuốt sặc, nói giọng mũi, khó nhai) và yếu cơ mắt/mặt xuất hiện trước. Sự hiện diện của yếu hầu họng tiến triển — dù chưa có dấu hiệu suy hô hấp rõ trên khí máu — là một tín hiệu báo động cần tăng cường theo dõi hô hấp, vì mất khả năng bảo vệ đường thở (nuốt, ho khạc đờm) có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với yếu cơ hô hấp chính.

Trong một nghiên cứu dựa trên dữ liệu xuất viện toàn quốc tại Hoa Kỳ, cơn nhược cơ xảy ra ở một tỷ lệ đáng kể trong số bệnh nhân nhược cơ nhập viện, với tỷ lệ tử vong nội viện giảm đáng kể qua các thập niên nhờ tiến bộ trong chăm sóc hồi sức hô hấp, nhưng vẫn ở mức không thể xem nhẹ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh đồng mắc hô hấp/tim mạch từ trước [2]. Cơn nhược cơ có thể là biểu hiện khởi phát của bệnh (ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chưa từng được chẩn đoán nhược cơ trước đó) hoặc xảy ra trên bệnh nhân đã biết bệnh, thường liên quan đến một yếu tố thúc phát có thể xác định được — một tổng quan gần đây về sinh lý bệnh và xử trí cơn nhược cơ hệ thống hóa các yếu tố thúc phát này thành các nhóm chính có thể tầm soát chủ động khi tiếp nhận bệnh nhân [3].

Các yếu tố thúc phát thường gặp nhất bao gồm:

• Nhiễm trùng (đặc biệt nhiễm trùng hô hấp) — yếu tố thúc phát phổ biến nhất trong hầu hết các chuỗi bệnh nhân được báo cáo, có thể do stress toàn thân, sốt làm tăng nhu cầu chuyển hóa và giảm hiệu quả dẫn truyền NMJ, hoặc do chính nhiễm trùng ảnh hưởng trực tiếp đến cơ hô hấp.
• Giảm hoặc ngừng thuốc điều trị nền — tự ý ngừng pyridostigmine hoặc thuốc ức chế miễn dịch, hoặc giảm liều corticosteroid quá nhanh.
• Phẫu thuật và gây mê — đặc biệt phẫu thuật cắt tuyến ức, nhưng cũng có thể xảy ra sau bất kỳ phẫu thuật lớn nào do stress phẫu thuật và ảnh hưởng của thuốc giãn cơ/gây mê.
• Thai kỳ và giai đoạn sau sinh — thay đổi miễn dịch và nội tiết có thể làm nặng bệnh, đặc biệt trong tam cá nguyệt đầu và giai đoạn sau sinh sớm.
• Thuốc làm nặng nhược cơ — đây là nhóm yếu tố thúc phát có thể phòng ngừa được và cần được rà soát chủ động ở mọi bệnh nhân nhược cơ nhập viện vì bất kỳ lý do gì.

Vì cơ chế bệnh học là yếu cơ chứ không phải bệnh lý phế nang, các chỉ số hô hấp "kinh điển" trong nhiều bệnh cảnh khác (SpO2, PaO2) lại là chỉ số kém nhạy nhất để phát hiện sớm nguy cơ ở bệnh nhân nhược cơ. Bộ chỉ số cần ưu tiên bao gồm:

• Dung tích sống gắng sức (forced vital capacity — FVC) đo tại giường bằng phế dung kế cầm tay, lặp lại mỗi 2-4 giờ (hoặc thường hơn nếu đang xu hướng giảm). FVC là chỉ số phản ánh trực tiếp sức mạnh tổng hợp của cơ hoành và cơ liên sườn.
• Lực hít vào tối đa (negative inspiratory force — NIF, hay maximal inspiratory pressure — MIP) — phản ánh sức cơ hít vào, thường giảm sớm hơn FVC trong một số trường hợp và bổ sung thông tin cho FVC.
• Đếm số đơn (single breath count — SBC) — nghiệm pháp đơn giản tại giường: yêu cầu bệnh nhân hít sâu một lần rồi đếm to liên tục đến khi cần hít lại; số đếm được tương quan thô với FVC và có thể thực hiện lặp lại nhanh bởi điều dưỡng/bác sĩ trực khi chưa có phế dung kế ngay.
• Đánh giá lâm sàng chức năng hầu họng — khả năng nuốt nước bọt, giọng nói (giọng mũi, khó phát âm kéo dài), phản xạ ho khạc đờm hiệu quả.

Kinh nghiệm lâm sàng kinh điển được tổng hợp lại trong khái niệm "quy tắc 20/30/40" — dùng làm ngưỡng cảnh báo cần đánh giá hỗ trợ hô hấp tích cực hơn (không phải ngưỡng tuyệt đối bắt buộc đặt nội khí quản ngay, mà là ngưỡng cần hành động):

Một điểm quan trọng thường bị bỏ sót: giá trị tuyệt đối tại một thời điểm ít quan trọng hơn xu hướng diễn tiến qua các lần đo liên tiếp. Một bệnh nhân có FVC giảm nhanh từ mức bình thường xuống gần ngưỡng cảnh báo trong vài giờ có nguy cơ cao hơn một bệnh nhân có FVC ổn định ở mức thấp hơn ngưỡng trong nhiều ngày mà không thay đổi — dù số tuyệt đối của người thứ hai "tệ hơn" trên giấy.

Một trong những cạm bẫy nguy hiểm nhất trong xử trí bệnh nhân nhược cơ đang xấu đi là nhầm lẫn cơn nhược cơ (do thiếu hụt dẫn truyền NMJ) với cơn cholinergic (do quá liều thuốc kháng cholinesterase, thường là pyridostigmine) — vì phản ứng điều trị đúng của hai tình trạng này hoàn toàn ngược nhau.

Cơn cholinergic xảy ra khi nồng độ acetylcholine tại synap quá cao (do ức chế acetylcholinesterase quá mức), gây ra:

• Yếu cơ do khử cực kéo dài (về lâm sàng có thể giống yếu cơ do nhược cơ) kèm các dấu hiệu cường cholinergic hệ muscarinic: tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, co đồng tử, đau bụng, tiêu chảy, nhịp tim chậm, co thắt phế quản, tăng tiết đờm.
• Triệu chứng thường xuất hiện trong vòng khoảng 30-60 phút sau liều thuốc kháng cholinesterase gần nhất và cải thiện khi ngừng thuốc.

Trên thực tế lâm sàng, phần lớn các trường hợp bệnh nhân nhược cơ xấu đi cần nhập ICU là cơn nhược cơ thật (do bệnh tiến triển hoặc yếu tố thúc phát) hơn là cơn cholinergic — cơn cholinergic đơn độc tương đối hiếm gặp trong thực hành hiện đại vì liều pyridostigmine thường được chuẩn độ cẩn thận. Tuy vậy, việc chủ động rà soát bệnh sử dùng thuốc (thời điểm liều gần nhất, có tăng liều gần đây không) và tìm các dấu hiệu cường muscarinic đi kèm vẫn là bước bắt buộc trước khi điều chỉnh điều trị kháng cholinesterase ở bất kỳ bệnh nhân nào đang trong ICU vì nhược cơ nặng lên.

Khác với nhiều nguyên nhân suy hô hấp khác, quyết định đặt nội khí quản ở bệnh nhân cơn nhược cơ nên được đưa ra dựa trên xu hướng chức năng hô hấp và khả năng bảo vệ đường thở, chủ động trước khi xảy ra ngừng thở hoặc hít sặc — vì đặt nội khí quản cấp cứu ở bệnh nhân đã mất bù hô hấp hoàn toàn luôn có nguy cơ biến chứng cao hơn nhiều so với đặt có chuẩn bị. Các chỉ định cần cân nhắc đặt nội khí quản chủ động bao gồm:

• FVC và/hoặc NIF đã đạt hoặc đang tiến gần nhanh đến ngưỡng cảnh báo (quy tắc 20/30/40), đặc biệt khi xu hướng giảm nhanh qua các lần đo liên tiếp.
• Yếu hầu họng nặng gây mất khả năng bảo vệ đường thở (nuốt sặc rõ, không ho khạc đờm hiệu quả) dù chức năng hô hấp trên phế dung kế chưa đến ngưỡng nặng.
• Dấu hiệu mệt cơ hô hấp trên lâm sàng: thở nhanh nông, dùng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường bụng-ngực (kiểu "abdominal paradox" — bụng lõm vào khi hít vào do yếu cơ hoành), nói ngắt câu do hụt hơi.
• Kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ diễn tiến nhanh (nhiễm trùng đang tiến triển, đã dùng nhiều liều thuốc an thần/giãn cơ gần đây, bệnh đồng mắc tim-phổi nặng).

Một khía cạnh đặc thù cần lưu ý khi lựa chọn thuốc cho đặt nội khí quản: bệnh nhân nhược cơ tăng nhạy cảm rõ rệt với thuốc giãn cơ không khử cực (rocuronium, vecuronium) do số lượng thụ thể AChR chức năng đã giảm sẵn, nên nếu cần dùng, liều cần giảm đáng kể so với liều thông thường và theo dõi giãn cơ tồn dư kỹ hơn. Ngược lại, đáp ứng với succinylcholine (thuốc khử cực) có thể giảm hoặc kéo dài không dự đoán được tùy từng bệnh nhân. Trong thực hành, nhiều trung tâm ưu tiên chiến lược đặt nội khí quản không dùng giãn cơ hoặc dùng liều rất thấp có chuẩn độ cẩn thận khi tình huống cho phép.

Nhiều trung tâm hồi sức thần kinh áp dụng quy trình chuẩn hóa (standard operating procedure — SOP) cho cơn nhược cơ, trong đó trình tự đánh giá hô hấp, phân biệt cơn cholinergic, và chỉ định đặt nội khí quản/hỗ trợ hô hấp được sắp xếp thành các bước tuần tự rõ ràng — cách tiếp cận này giúp giảm nguy cơ bỏ sót bước quan trọng khi bệnh nhân diễn tiến nhanh và nhiều bác sĩ trực khác nhau tham gia xử trí trong cùng một đợt bệnh [4].

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV/BiPAP) có thể trì hoãn hoặc tránh được nhu cầu đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân cơn nhược cơ chọn lọc — đặc biệt khi chức năng hầu họng còn tương đối bảo tồn và mức độ yếu hô hấp chưa quá nặng. Một nghiên cứu đoàn hệ dài hạn tại một trung tâm về các yếu tố dự báo kết cục ở bệnh nhân cơn nhược cơ được thở NIV ghi nhận NIV có thể thành công ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân được chọn lọc phù hợp, nhưng cũng xác định rõ các yếu tố dự báo thất bại NIV cần chuyển sang đặt nội khí quản kịp thời, trong đó nổi bật là mức độ yếu hầu họng và bệnh đồng mắc tim mạch [5].

Hai liệu pháp miễn dịch tác dụng nhanh là nền tảng điều trị cơn nhược cơ cấp, nhằm loại bỏ hoặc trung hòa kháng thể gây bệnh và phục hồi dẫn truyền NMJ trong khoảng thời gian tính bằng ngày (khác với các thuốc ức chế miễn dịch nền tác dụng chậm hơn tính bằng tuần đến tháng):

• Trao đổi huyết tương (plasma exchange — PLEX/TPE): loại bỏ trực tiếp kháng thể tự miễn (AChR, MuSK) khỏi tuần hoàn bằng cách thay thế huyết tương của bệnh nhân bằng dịch thay thế (albumin hoặc huyết tương tươi đông lạnh). Hiệu quả thường xuất hiện nhanh, trong vòng vài ngày.
• Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG): cơ chế điều hòa miễn dịch phức tạp hơn (trung hòa kháng thể, điều hòa Fc receptor, ức chế bổ thể), truyền qua đường tĩnh mạch trong 2-5 ngày, không cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm lớn như PLEX.

Về hiệu quả so sánh giữa hai phương pháp, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh trực tiếp IVIg và PLEX ở bệnh nhân nhược cơ nặng ghi nhận hiệu quả cải thiện chức năng vận động tương đương nhau giữa hai nhóm ở các thời điểm theo dõi sau điều trị, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ ràng ủng hộ một phương pháp vượt trội hơn phương pháp còn lại [6]. Điều này có nghĩa là lựa chọn giữa hai phương pháp trong thực hành nên dựa trên các yếu tố thực tế của từng bệnh nhân và từng cơ sở:

Corticosteroid liều cao là một phần của điều trị ức chế miễn dịch nền dài hạn ở nhược cơ, nhưng cần lưu ý hai điểm khi áp dụng trong giai đoạn cơn cấp:

Vì corticosteroid có tác dụng chậm (thường vài tuần mới đạt hiệu quả tối đa) và có nguy cơ nặng lên ban đầu, vai trò của nó trong cơn cấp là cầu nối chuyển tiếp sang điều trị ức chế miễn dịch nền dài hạn, song song hoặc ngay sau PLEX/IVIG, không phải là liệu pháp thay thế cho các can thiệp tác dụng nhanh.

Cai máy thở ở bệnh nhân cơn nhược cơ có một số đặc thù so với cai máy ở bệnh nhân suy hô hấp do nguyên nhân khác:

• Dự trữ hô hấp phục hồi không đồng bộ với cải thiện lâm sàng tổng thể — bệnh nhân có thể "cảm thấy khỏe hơn" (giảm yếu cơ ngoại vi, cải thiện nuốt) trước khi FVC/NIF phục hồi đủ để cai máy an toàn, hoặc ngược lại.
• Nguy cơ thất bại cai máy tái phát nếu yếu tố thúc phát ban đầu (nhiễm trùng, thuốc) chưa được giải quyết triệt để — cần xác nhận đã kiểm soát yếu tố thúc phát trước khi thử cai máy tích cực.
• Vai trò của theo dõi FVC/NIF liên tục trong quá trình cai máy — không chỉ dựa vào các chỉ số cai máy thông thường (RSBI, thử nghiệm thở tự nhiên) mà cần bổ sung theo dõi xu hướng FVC/NIF để phát hiện sớm dấu hiệu mệt cơ hô hấp tái phát trong quá trình giảm dần hỗ trợ.
• Cân nhắc mở khí quản sớm ở bệnh nhân có thời gian thở máy dự kiến kéo dài (ví dụ đáp ứng chậm với điều trị miễn dịch, bệnh nền phức tạp) để giảm nhu cầu an thần và thuận lợi hơn cho phục hồi chức năng hô hấp-hầu họng, theo nguyên tắc chung đã trình bày ở các bài về thở máy và cai máy trong hồi sức thần kinh.

Sau khi vượt qua giai đoạn cấp bằng PLEX/IVIG và hỗ trợ hô hấp, bệnh nhân cần được chuyển tiếp sang chiến lược điều trị ức chế miễn dịch nền dài hạn để giảm nguy cơ tái phát cơn nhược cơ. Bản đồng thuận quốc tế về xử trí nhược cơ đề xuất một chiến lược điều trị theo bậc, bắt đầu từ pyridostigmine và cân nhắc cắt tuyến ức ở nhóm phù hợp, sau đó leo thang qua các bậc ức chế miễn dịch tùy theo đáp ứng và mức độ nặng của bệnh [7].

Điểm cần nhấn mạnh khi trao đổi với bệnh nhân trước khi xuất ICU: điều trị nền theo bậc này có mục tiêu phòng ngừa tái phát cơn nhược cơ trong tương lai, không phải là "hoàn tất điều trị" chỉ vì đã cai máy thành công — bệnh nhân cần được kết nối với chuyên khoa thần kinh ngoại trú để tiếp tục điều chỉnh điều trị nền và tái khám định kỳ.

Tỷ lệ tử vong do cơn nhược cơ đã giảm đáng kể qua nhiều thập niên nhờ cải thiện chăm sóc hồi sức hô hấp và sẵn có các liệu pháp miễn dịch nhanh, nhưng vẫn không phải là con số bằng không, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh đồng mắc tim-phổi, hoặc thời gian thở máy kéo dài do biến chứng đi kèm (viêm phổi liên quan thở máy, yếu cơ do bệnh nặng kéo dài). Thời gian thở máy trung bình ở bệnh nhân cơn nhược cơ thường kéo dài hơn so với nhiều nguyên nhân suy hô hấp cấp khác do đặc điểm đáp ứng chậm của các liệu pháp miễn dịch, và một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cần nhiều hơn một đợt điều trị miễn dịch trong cùng một lần nhập viện nếu đáp ứng ban đầu không đủ.

Tái phát cơn nhược cơ trong tương lai là một nguy cơ đáng kể, đặc biệt nếu yếu tố thúc phát ban đầu không được xác định và xử trí triệt để, hoặc nếu điều trị nền dài hạn không được điều chỉnh phù hợp sau đợt cấp — đây là lý do việc kết nối bệnh nhân với chuyên khoa thần kinh ngoại trú trước khi xuất viện có ý nghĩa quan trọng không kém gì xử trí giai đoạn cấp tại ICU.

• Đã đo FVC và NIF tại giường ngay khi nghi ngờ cơn nhược cơ, không chờ có dấu hiệu hô hấp rõ ràng trên khí máu/SpO2.
• Đã ghi nhận xu hướng FVC/NIF qua các lần đo liên tiếp, không chỉ dựa vào giá trị đơn lẻ.
• Đã đánh giá chức năng hầu họng (nuốt, giọng nói, ho khạc đờm) như một phần của đánh giá nguy cơ hô hấp.
• Đã rà soát bệnh sử dùng thuốc kháng cholinesterase và tìm dấu hiệu cường muscarinic trước khi điều chỉnh liều pyridostigmine.
• Đã rà soát và loại bỏ (nếu có thể) các thuốc làm nặng nhược cơ trong đơn thuốc hiện tại.
• Đã chủ động tìm và điều trị yếu tố thúc phát (đặc biệt nhiễm trùng) song song với xử trí miễn dịch.
• Đã cân nhắc đặt nội khí quản chủ động dựa trên xu hướng chức năng hô hấp, không chờ đến mất bù hoàn toàn.
• Nếu dùng thuốc giãn cơ để đặt nội khí quản, đã giảm liều thuốc giãn cơ không khử cực và có kế hoạch theo dõi giãn cơ tồn dư.
• Đã khởi động PLEX hoặc IVIG dựa trên khả năng tiếp cận, chống chỉ định và bệnh đồng mắc của bệnh nhân, không chờ "đủ nặng" mới bắt đầu.
• Đã lập kế hoạch chuyển tiếp sang điều trị ức chế miễn dịch nền dài hạn và kết nối chuyên khoa thần kinh ngoại trú trước khi xuất viện.