Động kinh không co giật ở bệnh nhân hôn mê

Trạng thái động kinh không co giật (NCSE) được định nghĩa là hoạt động động kinh kéo dài trên điện não không kèm theo vận động co giật kiểu co cứng-co giật toàn thể. Ở người bệnh còn tỉnh, thể này biểu hiện bằng lú lẫn kéo dài, hành vi bất thường hoặc giảm đáp ứng dao động (NCSE "đi lại được" — ambulatory). Nhưng ở bệnh nhân đã hôn mê từ trước vì một nguyên nhân khác (xuất huyết dưới nhện, tổn thương thiếu oxy sau ngừng tim, viêm não, bệnh não chuyển hóa nặng…), NCSE chồng lên một bức tranh lâm sàng vốn đã không đáp ứng — hoàn toàn không có "cơn" nào để bác sĩ trực nhận ra bằng mắt. Đây chính là lý do nhóm bệnh nhân này cần một tư duy chẩn đoán khác hẳn: không thể chờ quan sát cơn, mà phải chủ động đi tìm bằng điện não.

Một tổng quan cập nhật gần đây về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng NCSE ở bệnh nhân hôn mê tại ICU nhấn mạnh rằng đây là một nhóm bệnh cảnh riêng biệt so với NCSE ở người còn tỉnh — tỷ lệ hiện diện dao động rộng tùy quần thể nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng, nhưng nhất quán ở một điểm: nếu không chủ động làm điện não, phần lớn các trường hợp sẽ không được chẩn đoán [1]. Trong một nghiên cứu kinh điển về giá trị chẩn đoán của điện não tại các ICU nội và ngoại khoa, chỉ định phổ biến nhất dẫn đến phát hiện bất thường có ý nghĩa thay đổi xử trí chính là "thay đổi tri giác không giải thích được" — và một tỷ lệ đáng kể trong nhóm này có hoạt động động kinh điện học mà trước đó không ai nghi ngờ trên lâm sàng [2]. Vì lý do này, bản đồng thuận của nhóm chuyên trách hồi sức thần kinh thuộc Hội Hồi sức châu Âu (ESICM) xếp "hôn mê không rõ nguyên nhân sau khi đã loại trừ các nguyên nhân cấu trúc/chuyển hóa rõ ràng" vào nhóm chỉ định chính cần làm điện não liên tục, ngang hàng với việc theo dõi sau xuất huyết dưới nhện hoặc sau trạng thái động kinh co giật đã cắt cơn về lâm sàng nhưng chưa xác nhận cắt cơn về điện học [3].

Ý thức tỉnh táo phụ thuộc vào một mạng lưới phân tán gồm thân não, các nhân thalamus không đặc hiệu (đặc biệt nhân lưới — reticular nucleus — và các nhân giữa đường), và vỏ não hai bán cầu hoạt động đồng bộ qua đường thalamocortical. Tổn thương lan tỏa ảnh hưởng đến mạng lưới này — dù do thiếu oxy, chuyển hóa, viêm, hay nhiễm độc — vừa làm giảm mức độ tỉnh táo (gây hôn mê), vừa làm mất ổn định điện học của chính mạng lưới đó, tạo điều kiện cho các vòng kích thích-ức chế bất thường hình thành và tự duy trì dưới dạng hoạt động động kinh liên tục hoặc gần liên tục.

Về mặt thực hành, hệ quả của cơ chế này là: mức độ hôn mê sâu không loại trừ khả năng đang có động kinh không co giật diễn ra bên dưới — ngược lại, tổn thương đủ nặng để gây hôn mê sâu cũng chính là loại tổn thương dễ tạo ra hoạt động động kinh điện học kéo dài nhất. Đây là lý do các hướng dẫn quốc tế không dùng mức độ hôn mê để phân tầng nguy cơ NCSE, mà dựa vào bệnh nền và diễn tiến lâm sàng không tương xứng với tổn thương ban đầu.

Vì không có biểu hiện lâm sàng để đối chiếu, chẩn đoán NCSE ở bệnh nhân hôn mê phụ thuộc hoàn toàn vào cách diễn giải điện não — và đây từng là nguồn gây tranh cãi lớn giữa các chuyên gia điện sinh lý vì không có ngưỡng tần số/hình dạng sóng nào tách bạch hoàn toàn "động kinh thật" khỏi "bệnh não nặng có hoạt động dạng động kinh". Tiêu chuẩn đồng thuận Salzburg ra đời để giải quyết vấn đề này bằng một sơ đồ quyết định hai nhánh, áp dụng được tại giường bởi người đọc điện não không chuyên sâu [4]:

Điểm mấu chốt của tiêu chuẩn Salzburg là không đòi hỏi tuyệt đối phải thấy cải thiện lâm sàng để chẩn đoán — vì ở bệnh nhân hôn mê sâu do tổn thương cấu trúc nặng, "cải thiện lâm sàng" có thể không xảy ra dù đã cắt cơn về điện học hoàn toàn. Thay vào đó, tiêu chuẩn cho phép chẩn đoán dựa trên đặc điểm động học của chính mẫu hình điện não (khởi phát-lan tỏa-kết thúc, hay còn gọi tắt là tiêu chuẩn "IZE" trong một số tài liệu) khi không có đáp ứng lâm sàng để đối chiếu.

Bên cạnh tiêu chuẩn Salzburg, thuật ngữ điện não định lượng hiện nay dùng theo bảng thuật ngữ chuẩn hóa của Hội Thần kinh học lâm sàng Hoa Kỳ (ACNS), phiên bản 2021, trong đó khái niệm dải liên tục ictal-interictal (ictal-interictal continuum — IIC) được định nghĩa chính thức: đây là nhóm các mẫu hình (phóng điện tuần hoàn — periodic discharges, hoạt động delta nhịp điệu — rhythmic delta activity) có đặc điểm "cộng thêm" (tần số cao chồng lên, dạng nhọn, hoặc chính nó có tính nhịp điệu) khiến chúng nằm ở vùng xám giữa "chắc chắn là động kinh" và "chỉ là dấu hiệu bệnh não nặng" [5]. Việc gọi đúng tên các mẫu hình này theo bảng thuật ngữ chuẩn — thay vì mỗi người đọc dùng một cách gọi riêng — là điều kiện cần để áp dụng nhất quán tiêu chuẩn Salzburg giữa các ca trực khác nhau.

Một nghiên cứu kinh điển theo dõi điện não liên tục ở bệnh nhân nặng cho thấy thời gian cần thiết để phát hiện cơn động kinh điện học đầu tiên khác biệt rõ giữa bệnh nhân hôn mê và không hôn mê: ở nhóm hôn mê, chỉ khoảng 50% các cơn được phát hiện trong giờ đầu tiên ghi điện não, và phải kéo dài theo dõi đến 24-48 giờ mới phát hiện được xấp xỉ 87-96% tổng số ca có cơn — chậm hơn rõ rệt so với nhóm không hôn mê [6].

Dựa trên dữ liệu này, khuyến cáo thực hành thống nhất là: ở bệnh nhân hôn mê cần tầm soát NCSE, thời gian theo dõi điện não liên tục tối thiểu nên là 24 giờ, và nên kéo dài đến 48 giờ nếu điện não ban đầu cho thấy các mẫu hình thuộc dải liên tục ictal-interictal (periodic discharges, rhythmic delta activity) mà chưa đủ tiêu chuẩn Salzburg để kết luận chắc chắn — vì chính nhóm mẫu hình "chưa rõ ràng" này là nhóm có xu hướng "chuyển hóa" thành động kinh điện học rõ ràng theo thời gian nếu tiếp tục theo dõi. Ngừng theo dõi sau một điện não thường quy 20-30 phút bình thường không loại trừ được NCSE ở bệnh nhân hôn mê không rõ nguyên nhân.

Một công cụ hỗ trợ chẩn đoán thực hành — không thay thế điện não liên tục nhưng bổ sung thông tin quan trọng khi cần quyết định nhanh — là thử nghiệm chẩn đoán bằng benzodiazepin (diagnostic trial): tiêm tĩnh mạch một liều nhỏ benzodiazepin tác dụng ngắn (ví dụ midazolam 1-2mg hoặc lorazepam liều thấp) trong khi đang ghi điện não liên tục, sau đó quan sát đồng thời hai yếu tố — điện học (mẫu hình nghi động kinh có biến mất không) và lâm sàng (có dấu hiệu cải thiện tri giác/vận động nào không, dù nhỏ).

Cách diễn giải kết quả thử nghiệm cần tinh tế hơn một phép thử "có/không" đơn giản:

• Cả điện học và lâm sàng cải thiện rõ — kết quả ủng hộ mạnh chẩn đoán NCSE, đồng thời gợi ý tiên lượng hồi phục ý thức tốt hơn nếu điều trị tiếp tục đúng hướng.
• Điện học cải thiện (cắt mẫu hình nghi động kinh) nhưng lâm sàng KHÔNG cải thiện — như minh họa ở Hình 3, đây vẫn là kết quả ủng hộ chẩn đoán NCSE về mặt điện học, nhưng không nên hiểu là "thuốc không hiệu quả" hoặc quay lại nghi ngờ chẩn đoán. Tổn thương cấu trúc nền (ví dụ đúng vùng vừa có cơn) hoàn toàn có thể tiếp tục gây hôn mê dù hoạt động động kinh đã được cắt — đặc biệt sau các cơn kéo dài đã gây tổn thương thêm.
• Không thay đổi cả điện học và lâm sàng — không loại trừ được NCSE hoàn toàn (liều benzodiazepin có thể chưa đủ, hoặc mẫu hình đã ở giai đoạn kháng benzodiazepin), cần cân nhắc thử liều thuốc chống động kinh thứ hai hoặc chuyển sang chẩn đoán theo tiêu chuẩn Salzburg dựa trên đặc điểm động học thay vì chỉ dựa vào đáp ứng thuốc.

Về nguyên tắc dùng thuốc, NCSE ở bệnh nhân hôn mê được điều trị theo đúng bậc thang đã trình bày ở HSTK-09 (benzodiazepin → thuốc chống động kinh thứ hai) và, nếu kháng trị, chuyển sang gây mê toàn thân như ở HSTK-10. Điểm khác biệt quan trọng nhất so với trạng thái động kinh co giật điển hình nằm ở thứ tự ưu tiên cấp cứu: ở NCSE trong bối cảnh hôn mê tại ICU, đường thở/hô hấp thường đã được kiểm soát từ trước (bệnh nhân phần lớn đã đặt nội khí quản, thở máy vì nguyên nhân nền), nên áp lực "phải cắt cơn ngay trong vài phút" như ở co giật toàn thể quan sát được trên lâm sàng không còn chi phối quyết định điều trị theo cùng cách.

Điều này mở ra một vùng quyết định lâm sàng phức tạp hơn: cân bằng giữa nguy cơ tổn thương thần kinh tiến triển do để hoạt động động kinh kéo dài (đặc biệt tác động lên hồi hải mã như đã trình bày ở HSTK-10) và nguy cơ của chính việc điều trị — an thần/gây mê liều cao ở một bệnh nhân đã hôn mê sẵn vì nguyên nhân khác có thể che lấp hoàn toàn khả năng đánh giá thần kinh trong nhiều ngày, làm mất "cửa sổ" quan trọng để theo dõi diễn tiến hồi phục ý thức tự nhiên.

Tiên lượng của NCSE ở bệnh nhân hôn mê phụ thuộc chủ yếu vào bệnh nền gây hôn mê hơn là vào chính hoạt động động kinh — điều này khác với trạng thái động kinh co giật ở người trước đó khỏe mạnh, nơi thời gian co giật kéo dài là yếu tố tiên lượng độc lập rõ ràng hơn. Một nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng của NCSE tại ICU ghi nhận nguyên nhân nền (đặc biệt tổn thương thiếu oxy sau ngừng tim so với các nguyên nhân chuyển hóa/nhiễm độc có thể hồi phục) là yếu tố dự báo kết cục mạnh hơn so với các đặc điểm của riêng bản thân cơn động kinh trên điện não [7]. Điều này không có nghĩa là điều trị NCSE không quan trọng — mà có nghĩa là kỳ vọng về kết cục cần được đặt trong khung bệnh nền, tránh cả hai cực: lạc quan quá mức khi đã "cắt cơn" ở bệnh nhân tổn thương nền rất nặng, và bi quan quá sớm ở bệnh nhân có nguyên nhân nền có khả năng hồi phục trước khi đã điều trị đủ triệt để.

• Đã cân nhắc NCSE ở MỌI bệnh nhân hôn mê không hồi phục ý thức tương xứng với tổn thương ban đầu, không chỉ ở nhóm có tiền sử động kinh.
• Đã chỉ định điện não liên tục (không chỉ điện não thường quy) khi mức độ nghi ngờ đủ cao.
• Đã duy trì theo dõi tối thiểu 24 giờ, kéo dài đến 48 giờ nếu mẫu hình ban đầu thuộc dải ictal-interictal chưa rõ ràng.
• Đã áp dụng tiêu chuẩn Salzburg một cách có hệ thống, không chỉ dựa vào "cảm giác" mẫu hình có giống động kinh hay không.
• Nếu làm thử nghiệm benzodiazepin, đã diễn giải kết quả kết hợp cả điện học và lâm sàng, không quy kết "thất bại" chỉ vì bệnh nhân chưa tỉnh.
• Đã tầm soát đầy đủ nguyên nhân nền (mạch máu, nhiễm trùng, chuyển hóa, độc chất, tự miễn) song song với xử trí động kinh.
• Đã tránh nhầm sóng ba pha của bệnh não chuyển hóa với phóng điện dạng động kinh.
• Đã đặt kỳ vọng tiên lượng dựa trên bệnh nền, không chỉ dựa trên việc đã cắt cơn về điện học hay chưa.