Sốt trung ương và kiểm soát thân nhiệt mục tiêu

Sốt là một trong những rối loạn nội môi phổ biến nhất ở bệnh nhân hồi sức thần kinh — theo nhiều nghiên cứu quan sát, sốt xuất hiện ở khoảng 70% bệnh nhân trong đơn vị hồi sức thần kinh trong quá trình nằm viện. Một tổng quan về sốt trung ương như một thực thể lâm sàng thách thức trong hồi sức thần kinh nhấn mạnh rằng sốt không đơn thuần là một triệu chứng "vô hại" cần được để ý sau các vấn đề cấp bách hơn, mà là một yếu tố có thể trực tiếp làm nặng thêm tổn thương não thứ phát — thân nhiệt tăng làm tăng tốc độ chuyển hóa não (khoảng 10-13% cho mỗi độ C tăng thêm), tăng nhu cầu oxy và glucose của mô não vốn đã dễ tổn thương, và có thể góp phần làm tăng áp lực nội sọ thông qua tăng lưu lượng máu não đáp ứng với nhu cầu chuyển hóa tăng [1]. Vì vậy, kiểm soát thân nhiệt tích cực — dù không phải là hạ thân nhiệt điều trị chủ động — đã trở thành một phần tiêu chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân tổn thương não cấp tại hầu hết các đơn vị hồi sức thần kinh hiện đại.

Thách thức lâm sàng cốt lõi, và cũng là chủ đề chính của bài viết này, là: không phải mọi cơn sốt ở bệnh nhân thần kinh đều do nhiễm trùng. Một tỷ lệ đáng kể — đặc biệt ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não trong não thất, hoặc tổn thương vùng dưới đồi trực tiếp — là sốt trung ương (central fever, hay neurogenic fever), một rối loạn điều nhiệt do chính tổn thương thần kinh gây ra, không phải do tác nhân nhiễm trùng. Phân biệt đúng hai nguyên nhân này có ý nghĩa thực hành quan trọng: chẩn đoán nhầm sốt trung ương thành nhiễm trùng dẫn đến sử dụng kháng sinh không cần thiết (với các hệ quả về đề kháng kháng sinh và tác dụng phụ), trong khi bỏ sót một nhiễm trùng thật sự vì cho rằng "chỉ là sốt trung ương" có thể gây chậm trễ điều trị nguy hiểm.

Như Hình 1 minh họa, trung tâm điều nhiệt của cơ thể nằm tại vùng dưới đồi trước và vùng trước thị (preoptic area) — nơi các neuron nhạy cảm nhiệt độ tích hợp tín hiệu từ nhiệt độ máu trung tâm và tín hiệu thần kinh ngoại biên để thiết lập và duy trì "điểm đặt" thân nhiệt (thermal set point), điều phối các cơ chế tăng/giảm sinh nhiệt và thải nhiệt (run, giãn/co mạch da, tiết mồ hôi) để giữ thân nhiệt ổn định quanh điểm đặt đó. Sốt do nhiễm trùng xảy ra khi các cytokine gây sốt (như IL-1, IL-6, TNF-alpha, prostaglandin E2) tác động lên vùng dưới đồi để nâng điểm đặt lên cao hơn, sau đó cơ thể chủ động sinh nhiệt/giữ nhiệt để đạt điểm đặt mới — một quá trình sinh lý có mục đích, đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt tác động lên con đường prostaglandin (như paracetamol, NSAID).

Ngược lại, sốt trung ương được cho là xảy ra khi tổn thương trực tiếp vùng dưới đồi trước/vùng trước thị (do máu trong não thất, phù nề lan tỏa, xuất huyết, hoặc chèn ép) làm rối loạn chức năng của chính trung tâm điều nhiệt — không phải do nâng điểm đặt một cách có điều hòa, mà do mất khả năng điều hòa bình thường, dẫn đến tăng thân nhiệt không kiểm soát tốt và thường đáp ứng kém với thuốc hạ sốt thông thường tác động qua con đường prostaglandin. Cơ chế chính xác vẫn còn nhiều điểm chưa được hiểu rõ hoàn toàn, và một số tác giả cho rằng có thể có sự chồng lấp giữa các cơ chế trung ương và viêm hệ thống thứ phát sau tổn thương não (ví dụ do chính máu trong khoang dưới nhện/não thất gây phản ứng viêm vô khuẩn).

Vì sốt trung ương là chẩn đoán loại trừ, bước đầu tiên và bắt buộc luôn là tìm kiếm có hệ thống các nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân hồi sức thần kinh — viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan sonde, nhiễm trùng liên quan catheter mạch máu/dẫn lưu não thất, và viêm màng não/viêm não thất (đặc biệt ở bệnh nhân có dẫn lưu não thất ngoài) — trước khi cân nhắc chẩn đoán sốt trung ương.

Một nghiên cứu kinh điển khảo sát các yếu tố dự báo sốt trung ương ở bệnh nhân hồi sức thần kinh xác định một số đặc điểm lâm sàng có giá trị gợi ý, dù không đặc hiệu tuyệt đối: sốt khởi phát trong vòng 72 giờ đầu nhập viện, nhiệt độ đỉnh rất cao (thường trên 38.9°C), có xuất huyết trong não thất hoặc xuất huyết dưới nhện, và không có bằng chứng nhiễm trùng sau tìm kiếm ban đầu (cấy máu/nước tiểu/đờm âm tính, X-quang phổi không có tổn thương mới) — các bệnh nhân có nhiều đặc điểm này đồng thời có khả năng cao hơn đáng kể được chẩn đoán cuối cùng là sốt trung ương so với sốt do nhiễm trùng [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng nhấn mạnh rằng không có đặc điểm lâm sàng đơn lẻ nào đủ đặc hiệu để chẩn đoán xác định sốt trung ương chỉ dựa vào lâm sàng — chẩn đoán vẫn cần dựa trên loại trừ có hệ thống kết hợp với các đặc điểm gợi ý.

Ngoài sốt trung ương, một số nguyên nhân không nhiễm trùng khác cũng cần được đưa vào chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân hồi sức thần kinh có sốt, đặc biệt khi bệnh cảnh không hoàn toàn điển hình cho sốt trung ương hoặc khi sốt xuất hiện muộn hơn (sau vài ngày nằm viện, khác với sốt trung ương thường khởi phát sớm):

• Sốt do thuốc (drug fever): nhiều thuốc thường dùng trong hồi sức thần kinh có thể gây sốt do phản ứng quá mẫn, bao gồm một số kháng sinh, thuốc chống động kinh (đặc biệt phenytoin), và một số thuốc an thần — cần rà soát lại danh mục thuốc khi sốt không rõ nguyên nhân kéo dài, đặc biệt nếu sốt xuất hiện đồng thời hoặc ngay sau khi bắt đầu một thuốc mới.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi: bệnh nhân thần kinh nặng bất động kéo dài có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu, và thuyên tắc phổi có thể biểu hiện bằng sốt nhẹ kèm các dấu hiệu hô hấp/tim mạch khác — cần cân nhắc ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ rõ (liệt chi, bất động lâu, không có dự phòng huyết khối đầy đủ).
• Phản ứng truyền máu/chế phẩm máu: ở bệnh nhân vừa truyền máu hoặc chế phẩm máu (huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu), sốt có thể là biểu hiện của phản ứng truyền máu không tan máu — cần đối chiếu thời gian sốt với thời điểm truyền chế phẩm máu gần nhất.
• Viêm tụy, sỏi mật, hoặc các ổ nhiễm trùng ngoài hệ thần kinh khác không thuộc bộ ba tìm kiếm ban đầu (phổi, tiết niệu, catheter) — cần mở rộng tìm kiếm nếu sốt kéo dài không giải thích được sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thường gặp nhất.

Procalcitonin (PCT) — một dấu ấn sinh học tăng đặc hiệu hơn trong nhiễm khuẩn so với CRP hoặc số lượng bạch cầu — đã được nghiên cứu như một công cụ hỗ trợ phân biệt sốt trung ương với sốt do nhiễm trùng ở bệnh nhân hồi sức thần kinh. Một nghiên cứu so sánh gần đây ghi nhận nồng độ procalcitonin trung vị ở nhóm sốt không do nhiễm trùng (bao gồm sốt trung ương) thấp hơn rõ rệt so với nhóm sốt do nhiễm trùng đã xác định (0,09 ng/mL so với 1,4 ng/mL, khác biệt có ý nghĩa thống kê), gợi ý procalcitonin thấp có thể hỗ trợ định hướng sớm về khả năng nguyên nhân không nhiễm trùng và giúp hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết [3].

Cách tiếp cận kiểm soát thân nhiệt ở bệnh nhân tổn thương não cấp đã thay đổi đáng kể qua thời gian. Khuyến cáo thực hành tốt nhất đồng thuận ESICM/NACCS về kiểm soát thân nhiệt mục tiêu sau chấn thương sọ não — dựa trên tổng hợp bằng chứng từ nhiều thử nghiệm lớn đánh giá hạ thân nhiệt điều trị chủ động (therapeutic hypothermia, thường dưới 35-36°C) — kết luận rằng hạ thân nhiệt điều trị chủ động không nên được áp dụng thường quy ở bệnh nhân chấn thương sọ não, do bằng chứng lợi ích trên kết cục thần kinh không nhất quán trong khi nguy cơ biến chứng (rối loạn đông máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim, run cơ) là đáng kể; thay vào đó, khuyến cáo tập trung vào phòng ngừa và kiểm soát sốt tích cực để duy trì bình thân nhiệt (khoảng 36.5-37.5°C), xem đây là mục tiêu thực tế và có lợi ích rõ ràng hơn [4].

Về mặt dược lý, paracetamol tĩnh mạch hoặc uống là lựa chọn hàng đầu nhờ hiệu quả hạ sốt tốt và độ an toàn cao ở hầu hết bệnh nhân, dùng đều đặn theo giờ (ví dụ mỗi 6 giờ) thay vì chỉ dùng khi có sốt để duy trì nồng độ thuốc ổn định và tránh dao động thân nhiệt. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) cần được cân nhắc thận trọng hơn ở bệnh nhân thần kinh — đặc biệt sau xuất huyết não/xuất huyết dưới nhện hoặc có nguy cơ chảy máu — do tác dụng ức chế chức năng tiểu cầu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát hoặc lan rộng khối máu tụ; nhiều đơn vị hồi sức thần kinh hạn chế hoặc tránh dùng NSAID thường quy ở nhóm bệnh nhân xuất huyết nội sọ giai đoạn cấp.

Khi cần chuyển sang làm mát vật lý chủ động cho sốt kháng trị, hai nhóm thiết bị chính là hệ thống làm mát bề mặt (surface cooling, dùng chăn/miếng dán tuần hoàn nước hoặc khí lạnh) và hệ thống làm mát nội mạch (endovascular cooling, qua catheter tĩnh mạch trung tâm chuyên dụng). Hệ thống nội mạch thường đạt và duy trì mục tiêu nhiệt độ chính xác hơn, ít dao động hơn so với làm mát bề mặt, nhưng đòi hỏi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuyên biệt với các nguy cơ thủ thuật đi kèm (huyết khối, nhiễm trùng catheter); lựa chọn giữa hai phương pháp thường dựa trên nguồn lực sẵn có, mức độ cần kiểm soát chính xác, và thời gian dự kiến cần làm mát của từng đơn vị.

Một tổng quan tổng hợp gần đây về kiểm soát thân nhiệt trong tổn thương não cấp nói chung xác nhận xu hướng chuyển dịch này trên phạm vi rộng hơn cả chấn thương sọ não lẫn các thể tổn thương não cấp khác: cách tiếp cận hiện đại nhấn mạnh nhận diện sốt sớm và duy trì bình thân nhiệt có kiểm soát như nền tảng, trong khi hạ thân nhiệt chủ động được dành riêng cho các tình huống cứu vãn có chọn lọc thay vì là chiến lược điều trị mặc định như quan niệm phổ biến trước đây [6].

• Đã tìm kiếm có hệ thống các nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp trước khi kết luận sốt trung ương.
• Đã cân nhắc các đặc điểm gợi ý sốt trung ương (sốt sớm, sốt cao, xuất huyết não thất, không có bằng chứng nhiễm trùng) nhưng không dùng chúng để loại trừ khả năng nhiễm trùng đồng thời.
• Đã sử dụng procalcitonin như công cụ hỗ trợ (nếu có), diễn giải trong bối cảnh lâm sàng tổng thể.
• Đã đặt mục tiêu bình thân nhiệt có kiểm soát (36.5-37.5°C) làm mặc định, thay vì hạ thân nhiệt điều trị chủ động thường quy.
• Đã dùng thuốc hạ sốt đường toàn thân đều đặn theo giờ làm biện pháp hàng đầu trước khi chuyển sang thiết bị làm mát vật lý.
• Đã theo dõi và xử trí run cơ chủ động khi sử dụng thiết bị làm mát.
• Đã dành hạ thân nhiệt điều trị chủ động cho các tình huống cứu vãn có chọn lọc (ICP kháng trị), không áp dụng thường quy sớm ở xuất huyết dưới nhện nặng.
• Đã đánh giá lại định kỳ sự cần thiết tiếp tục kháng sinh kinh nghiệm dựa trên kết quả cấy và diễn biến lâm sàng.