Hội chứng tủy: cắt ngang, tủy trước, Brown–Séquard, tủy trung tâm và cột sau

Tủy sống ngắn hơn ống sống: ở người lớn, nón tủy kết thúc khoảng ngang L1–L2, dưới đó là chùm đuôi ngựa. Vì vậy khoanh tủy nằm cao hơn đốt sống cùng số, và độ lệch tăng dần từ cổ xuống thắt lưng [4].

Trên mặt cắt ngang, chất xám hình chữ H nằm giữa, chất trắng bao quanh chia thành cột sau, cột bên và cột trước. Ba bó dài có giá trị định khu lớn nhất [1,5]:

1. Bó vỏ–tủy bên (vận động): đã bắt chéo ở hành não, đi trong cột bên cùng bên với chi nó chi phối.
2. Cột sau (rung, bản thể, xúc giác tinh): đi lên cùng bên, chỉ bắt chéo ở hành não sau khi tới nhân thon và nhân chêm.
3. Bó gai–đồi thị (đau, nhiệt): sợi vào sừng sau, bắt chéo qua mép trắng trước trong vòng một–hai khoanh, rồi đi lên ở cột trước bên đối bên.

Chuỗi suy luận từ giải phẫu sang lâm sàng [1,6]:

1. Tổn thương sừng trước hoặc rễ trước tại mức → yếu, teo, giảm phản xạ theo khoanh (neuron vận động dưới).
2. Tổn thương bó vỏ–tủy → yếu kiểu tháp, tăng phản xạ, Babinski dưới mức, cùng bên.
3. Tổn thương cột sau → mất rung–bản thể cùng bên, thất điều cảm giác, Romberg dương.
4. Tổn thương bó gai–đồi thị → mất đau–nhiệt đối bên, bắt đầu thấp hơn tổn thương một–hai khoanh.
5. Tổn thương mép trắng trước (giữa tủy) → mất đau–nhiệt hai bên chỉ ở các khoanh bị tổn thương, kiểu "áo choàng", bảo tồn cảm giác sâu.
6. Tổn thương đường tự chủ xuống (cột bên) → bàng quang thần kinh, táo bón, rối loạn cương; ở cổ–ngực cao có thể gây hội chứng Horner, hạ huyết áp, nhịp chậm.

Yếu hai chân hoặc tứ chi tiến triển, mức cảm giác ở thân, bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ mới, đau lưng ngực dữ dội kiểu xé, tiền sử ung thư, sốt kèm đau cột sống, chấn thương cổ ở người lớn tuổi có thoái hóa cột sống, đang dùng thuốc chống đông. Mỗi giờ chèn ép kéo dài làm giảm khả năng hồi phục; mục tiêu đầu tiên là chứng minh hoặc loại trừ nguyên nhân chèn ép có thể phẫu thuật [7].

Dấu hiệu chèn ép tủy cổ cũng cần nhận ra sớm: khó thở, ho yếu, yếu cả bốn chi, hội chứng Horner, nhịp chậm–tụt huyết áp. Ở bệnh nhân bất tỉnh hoặc đa chấn thương, cương dương vật kéo dài, thở bụng và mất phản xạ hậu môn gợi tổn thương tủy dù không khai thác được triệu chứng. Cuối cùng, đừng bỏ qua bóc tách động mạch chủ: đau lưng–ngực dữ dội kèm liệt hai chân là tình huống mà thuốc chống huyết khối có thể gây tử vong.

Bất động cột sống khi có chấn thương. Tổn thương cổ cao (C3–C5) có thể gây suy hô hấp do liệt cơ hoành: theo dõi dung tích sống, ho yếu, thở nghịch thường; đặt nội khí quản sớm trước khi mệt cơ hô hấp. Tổn thương trên T6 có thể gây sốc thần kinh (hạ huyết áp, nhịp chậm) — phân biệt với sốc mất máu ở bệnh nhân đa chấn thương. Đặt sonde tiểu khi bí tiểu và ghi lượng nước tiểu tồn lưu.

Phòng biến chứng sớm: chống loét tì đè (xoay trở mỗi 2 giờ), dự phòng huyết khối tĩnh mạch khi không có chống chỉ định, theo dõi liệt ruột. Ghi một mốc khám cơ bản theo ISNCSCI ngay khi có thể — mức vận động, mức cảm giác, cảm giác quanh hậu môn và co thắt hậu môn tự ý — vì mọi quyết định phẫu thuật và tiên lượng dựa vào mốc này [3].

Tốc độ khởi phát là manh mối nguyên nhân mạnh nhất.

Hỏi thêm: đau cột sống hay đau rễ đi trước, rối loạn tiểu tiện và đại tiện, rối loạn cương, triệu chứng thị giác, sốt, ung thư, thuốc chống đông, chấn thương nhẹ ở người lớn tuổi.

Xác định mức cảm giác bằng kim (đau) và lạnh (nhiệt) đi từ dưới lên cho tới khi bệnh nhân nhận ra; làm hai bên riêng. Mốc thân nhanh: núm vú T4, mũi ức T6, rốn T10, nếp bẹn T12–L1 [6]. Sau đó khám rung bằng âm thoa và bản thể ở ngón chân, ngón tay; vận động theo nhóm cơ khoanh; phản xạ gân xương; Babinski; phản xạ da bụng; cảm giác và co thắt hậu môn.

Chuẩn ISNCSCI hệ thống hóa cách khám này: 28 điểm cảm giác chính mỗi bên (sờ nhẹ và kim), 10 nhóm cơ chính mỗi bên (C5–T1 và L2–S1), cùng khám vùng S4–S5. Mức thần kinh là khoanh thấp nhất còn bình thường cả vận động lẫn cảm giác hai bên [3].

Trong 24–72 giờ đầu sau tổn thương cấp nặng có thể có sốc tủy: liệt mềm, mất phản xạ, Babinski âm tính dưới mức. Đừng kết luận tổn thương thần kinh ngoại biên chỉ vì phản xạ mất; mức cảm giác và rối loạn cơ tròn vẫn định khu tủy.

Cắt ngang hoàn toàn: mất mọi cảm giác và vận động dưới mức, rối loạn cơ tròn. Nguyên nhân: chấn thương, chèn ép ngoài màng cứng, viêm tủy cắt ngang, nhồi máu rộng.

Hội chứng tủy trước: tổn thương hai phần ba trước do tắc động mạch tủy trước → liệt hai bên, mất đau–nhiệt dưới mức, rối loạn cơ tròn, bảo tồn rung–bản thể. Khởi phát thường nhanh, có thể kèm đau lưng hoặc đau ngực. Trong loạt 133 bệnh nhân nhồi máu tủy tự phát, 77% đạt mức nặng nhất trong 12 giờ, 95% có rối loạn cảm giác và 39% mất chọn lọc đau–nhiệt; MRI đầu tiên bình thường ở 24%, dấu "mắt cú" trên lát cắt ngang gặp ở 65% và tăng tín hiệu dạng bút chì ở 40%; dịch não tủy chỉ viêm nhẹ ở 8% [2].

Hội chứng Brown–Séquard (nửa tủy): yếu kiểu tháp và mất rung–bản thể cùng bên dưới mức; mất đau–nhiệt đối bên bắt đầu thấp hơn một–hai khoanh; tại mức có thể có dải mất mọi cảm giác cùng bên. Dạng thuần hiếm, thường gặp dạng không hoàn toàn do chấn thương xuyên, chèn ép một bên hoặc mảng mất myelin [1].

Hội chứng tủy trung tâm: thường ở người lớn tuổi có hẹp ống sống cổ bị chấn thương duỗi cổ, đôi khi không có gãy xương. Yếu tay nhiều hơn chân, nhất là bàn tay; rối loạn cảm giác thay đổi; có thể bí tiểu. Tổn thương nội tủy mạn (rỗng tủy, u nội tủy) gây mất đau–nhiệt treo kiểu áo choàng và teo cơ bàn tay, bảo tồn cảm giác vùng cùng [4].

Hội chứng cột sau: mất rung–bản thể, thất điều cảm giác, Romberg dương, dấu Lhermitte; nếu kèm tổn thương bó vỏ–tủy là thoái hóa kết hợp bán cấp. Nguyên nhân: thiếu B12, thiếu đồng, nhiễm độc N2O, giang mai thần kinh, HIV [7].

Hội chứng nón tủy và chùm đuôi ngựa: tổn thương ngang L1–L2 trở xuống; trình bày riêng ở DC-HC-08 và quy trình nhận diện tại phòng khám ở DC-CS-05.

Liệt hai chân không phải lúc nào cũng do tủy. Tổn thương thùy cạnh trung tâm hai bên (u màng não liềm não, nhồi máu hai động mạch não trước) gây yếu hai chân kiểu trung ương nhưng không có mức cảm giác ở thân. Hội chứng Guillain–Barré có thể giống sốc tủy: liệt mềm, mất phản xạ, nhưng cảm giác ít, không có mức rõ, cơ tròn thường còn, thường lan lên tay và mặt. Chùm đuôi ngựa gây liệt mềm không đối xứng, đau rễ, mất cảm giác vùng yên ngựa, không có dấu tháp. Bệnh cơ và nhược cơ không có rối loạn cảm giác. Rối loạn thần kinh chức năng có thể giống liệt hai chân: tìm dấu Hoover, mất cảm giác không theo giải phẫu, nhưng chỉ kết luận sau khi đã chụp hình ảnh phù hợp.

• MRI cột sống khẩn (T2, T1, STIR, có thuốc khi nghi viêm, u, nhiễm trùng) là xét nghiệm then chốt; chụp từ mức cảm giác lên trên, toàn cột sống khi nghi ung thư hoặc đa ổ.
• Nhồi máu tủy: thêm chuỗi DWI và chụp lại sau vài ngày nếu MRI đầu bình thường mà lâm sàng phù hợp; tiêu chuẩn chẩn đoán của Zalewski yêu cầu loại chèn ép và viêm, khởi phát nhanh tới mức nặng nhất trong 12 giờ, hỗ trợ bằng hình ảnh và bối cảnh mạch máu [2].
• Viêm tủy cắt ngang: tiêu chuẩn 2002 gồm rối loạn cảm giác, vận động hoặc tự chủ hai bên do tủy, có mức cảm giác rõ, đã loại chèn ép trên hình ảnh, có bằng chứng viêm (dịch não tủy tăng tế bào hoặc chỉ số IgG, hoặc ngấm thuốc gadolinium), tiến triển tới mức nặng nhất trong 4 giờ đến 21 ngày [8].
• Dịch não tủy, MRI sọ não, kháng thể AQP4-IgG và MOG-IgG trong huyết thanh, B12, axit methylmalonic, đồng, HIV, giang mai, cấy máu khi nghi áp xe.
• Chụp mạch tủy khi nghi rò động–tĩnh mạch màng cứng (phù tủy dài kèm mạch máu giãn ngoằn ngoèo mặt sau tủy).

Không chọc dò tủy sống trước khi có MRI ở bệnh nhân nghi chèn ép: thay đổi áp lực dưới chỗ tắc có thể làm nặng thêm.

• Chèn ép do di căn: corticosteroid liều cao ngay khi nghi, hội chẩn ngoại cột sống và xạ trị trong ngày.
• Tụ máu hoặc áp xe ngoài màng cứng: đảo ngược chống đông, kháng sinh phổ rộng sau cấy máu, phẫu thuật giải ép cấp cứu.
• Chấn thương tủy: giữ huyết áp trung bình đủ để tưới máu tủy, phẫu thuật giải ép sớm. Khuyến cáo AOSpine 2017 đề nghị phẫu thuật giải ép trong 24 giờ cho tổn thương tủy cấp bất kể tầng, và cân nhắc phẫu thuật sớm cho hội chứng tủy trung tâm chấn thương [9].
• Viêm tủy cắt ngang: methylprednisolone tĩnh mạch liều cao; cân nhắc thay huyết tương khi đáp ứng kém, nhất là khi AQP4-IgG dương tính.
• Nhồi máu tủy: điều trị yếu tố nguy cơ, tránh tụt huyết áp; nhồi máu sau phẫu thuật động mạch chủ có thể cần dẫn lưu dịch não tủy theo quy trình của nhóm phẫu thuật mạch máu.
• Thiếu B12 hoặc đồng: bổ sung ngay, ngừng N2O.

Chuyển ngay tới cơ sở có MRI 24/7 và ngoại cột sống khi có yếu chi tiến triển, mức cảm giác hoặc rối loạn cơ tròn mới, nghi chèn ép do ung thư, tụ máu, áp xe hoặc chấn thương. Không giữ bệnh nhân lại để làm xét nghiệm máu hay chờ kết quả không thay đổi quyết định chụp. Nếu bệnh nhân ung thư nghi chèn ép, có thể cho corticosteroid trước khi chuyển sau khi trao đổi với tuyến nhận; nếu nghi áp xe, cấy máu rồi dùng kháng sinh trước khi đi. Bệnh nhân tổn thương tủy cổ cao cần được chuyển kèm phương tiện hỗ trợ hô hấp và nhân viên có khả năng đặt nội khí quản.

Khi chuyển, ghi rõ: giờ khởi phát và tốc độ tiến triển, mức vận động và cảm giác theo ISNCSCI, có còn cảm giác và co thắt hậu môn hay không, thuốc chống đông, tiền sử ung thư, corticosteroid đã dùng. Thần kinh học tham gia chẩn đoán viêm và mạch máu; phục hồi chức năng nên được mời từ những ngày đầu để phòng co rút, loét và hướng dẫn chăm sóc bàng quang.

Ca 1. Nữ 67 tuổi, ung thư vú điều trị 4 năm trước, đau lưng ngực 3 tuần, nay yếu hai chân, tê từ rốn trở xuống và tiểu khó. Mức cảm giác T10, dấu tháp hai bên. Cho corticosteroid, MRI toàn cột sống trong vài giờ, hội chẩn ngoại cột sống và xạ trị; không chờ xạ hình xương.

Ca 2. Nam 58 tuổi, tăng huyết áp, đột ngột đau lưng như dao đâm khi nâng vật nặng, sau 2 giờ liệt hai chân, mất cảm giác đau–nhiệt từ T8, rung ở ngón chân còn tốt, bí tiểu. MRI lúc 3 giờ bình thường. Mẫu tủy trước kèm khởi phát nhanh gợi nhồi máu tủy: chụp lại với DWI sau 24–72 giờ, loại bóc tách động mạch chủ [2].

Ca 3. Nam 74 tuổi, ngã đập trán, cổ bị duỗi mạnh; hai tay yếu rõ, bàn tay gần như liệt, hai chân đi được với trợ giúp, bí tiểu. CT không gãy xương nhưng hẹp ống sống cổ nhiều tầng. Đây là hội chứng tủy trung tâm chấn thương: MRI cổ, giữ huyết áp, hội chẩn ngoại cột sống về phẫu thuật giải ép sớm [9].

Ca 4. Nữ 35 tuổi, ăn chay trường, thường dùng N2O khi tiệc, tê hai bàn chân 2 tháng, đi loạng choạng trong tối. Mất rung tới gối, Romberg dương, phản xạ gót mất nhưng Babinski hai bên. Nghĩ thoái hóa kết hợp bán cấp: định lượng B12 và axit methylmalonic, ngừng N2O, bổ sung B12 ngay [7].