Hội chứng chùm đuôi ngựa và nón tủy

Ở người lớn, tủy sống kết thúc bằng nón tủy ngang mức đốt sống L1–L2. Phía trên nón là vùng trên nón (epiconus, khoanh L4–S2). Bên dưới, các rễ thắt lưng, cùng và cụt tiếp tục đi xuống trong bao màng cứng tới lỗ ra tương ứng, tạo thành chùm đuôi ngựa nằm trong bể thắt lưng [5,6]. Vì tủy ngắn hơn cột sống, mỗi khoanh tủy cùng nằm cao hơn đốt sống cùng tên rất nhiều: một tổn thương ở thân đốt L1 có thể chạm cả khoanh S2–S5 của nón lẫn các rễ L2–L5 đi ngang qua.

Chuỗi cơ chế gây triệu chứng:

1. Khối chèn trong ống sống — thường gặp nhất là thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn ở L4–L5 hoặc L5–S1; ngoài ra hẹp ống sống, u nguyên phát hoặc di căn, áp xe ngoài màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, chấn thương, biến chứng thủ thuật.
2. Chèn rễ ngoài trục (chùm đuôi ngựa) → đau rễ lan theo dermatome, dị cảm, yếu kiểu neuron vận động dưới và mất phản xạ theo rễ bị chèn — thường không đối xứng vì khối lệch một bên.
3. Chèn các rễ cùng S2–S5 nằm ở giữa bó chùm đuôi ngựa → mất cảm giác vùng yên ngựa, mất cảm giác dòng tiểu và đầy trực tràng, sau đó mất kiểm soát co bóp bàng quang.
4. Chèn nón tủy (tổn thương trong trục) → tổn thương đồng thời neuron vận động dưới các khoanh cùng và các bó dài đi qua: rối loạn cơ tròn đối xứng, sớm; có thể kèm Babinski nếu vùng trên nón bị liên lụy.
5. Thiếu máu và phù rễ kéo dài nhiều giờ → mất chức năng không hồi phục; tiên lượng phụ thuộc trạng thái bàng quang lúc giải ép hơn là tổng thời gian triệu chứng [1].

GIRFT (bản tháng 3/2026) yêu cầu chuyển cấp cứu tới nơi có MRI khi bệnh nhân đau lưng và/hoặc đau chân kèm triệu chứng mới xuất hiện hoặc xấu đi trong ≤14 ngày: khó khởi tiểu, thay đổi cảm giác quanh hậu môn (S2–S5), mất cảm giác đầy trực tràng, rối loạn chức năng tình dục, hoặc yếu hai chân nặng hay tiến triển. Đau thần kinh tọa hai bên mà không có các triệu chứng này được phân loại khẩn qua đường cơ xương khớp trong vòng 2 tuần [4].

Các tình huống làm nghi ngờ tăng thêm:

• Đau rễ hai bên hoặc đau một bên chuyển thành hai bên.
• Yếu chân tiến triển nhanh, rơi bàn chân hai bên.
• Sốt, tiêm chích ma túy, nhiễm khuẩn huyết (áp xe ngoài màng cứng).
• Tiền sử ung thư, sụt cân, đau về đêm (di căn).
• Đang dùng thuốc chống đông, vừa chọc dò hoặc gây tê tủy sống (máu tụ).
• Chấn thương cột sống.

Đánh giá dấu sinh tồn, sốt, nhiễm khuẩn, chấn thương và mức độ yếu chân. Giảm đau đủ để khám nhưng ghi lại liều opioid, vì opioid và thuốc kháng cholinergic tự gây bí tiểu và làm nhiễu đánh giá. Siêu âm bàng quang đo tồn lưu sau tiểu khi bệnh nhân vừa đi tiểu, không trì hoãn MRI để đợi bệnh nhân tiểu được [4]. PVR dưới 200 mL không loại trừ CES, còn PVR trên 200 mL làm khả năng CES tăng khoảng 20 lần; bệnh nhân không tự tiểu được với thể tích trên 600 mL cần đặt sonde và ghi lại thể tích dẫn lưu [4].

Khám và ghi nhận một mốc nền trước mọi can thiệp: sức cơ từng nhóm L2–S1 hai bên theo thang MRC, ranh giới vùng tê vẽ trên da hoặc mô tả bằng dermatome, phản xạ gối–gót, PVR. Mốc này là cơ sở để nhận ra tiến triển trong vài giờ chờ chụp và là bằng chứng y khoa–pháp lý quan trọng khi tranh chấp về thời điểm chẩn đoán.

Liên hệ đội cột sống hoặc ngoại thần kinh song song với yêu cầu MRI, không tuần tự. Áp xe cần cấy máu và kháng sinh; máu tụ cần đảo ngược thuốc chống đông theo phác đồ; nghi di căn chèn ép cần dexamethasone theo phác đồ ung thư thần kinh (xem NTK-TS-01).

Câu hỏi "có són tiểu không?" bỏ sót phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn sớm. Hỏi theo sáu nhóm cố định:

1. Khởi tiểu: có phải rặn, chờ lâu mới tiểu được, dòng yếu không?
2. Cảm giác dòng tiểu: có còn cảm thấy nước tiểu chảy qua niệu đạo không?
3. Cảm giác bàng quang: có biết khi nào bàng quang đầy, tiểu xong có cảm giác rỗng không?
4. Yên ngựa: khi lau giấy vệ sinh, vùng quanh hậu môn–sinh dục có tê, khác lạ không?
5. Trực tràng–đại tiện: có còn cảm giác buồn đại tiện, có són phân mới không?
6. Tình dục: có mất cảm giác sinh dục, khó cương, mất cực khoái mới xuất hiện không?

Với mỗi triệu chứng, ghi giờ và ngày khởi phát cùng thời điểm cuối cùng chức năng còn bình thường. Hỏi kiểu đau: đau rễ một hay hai bên, lan theo dermatome nào, khởi phát đột ngột hay tăng dần.

Lavy và cộng sự đề xuất phân loại thực hành dựa trên triệu chứng–dấu hiệu, giúp thống nhất ngôn ngữ giữa tuyến dưới, cấp cứu và phẫu thuật [1]:

Khám dáng đi (đi gót – L4/L5, đi mũi chân – S1) khi an toàn; sức cơ L2–S1 hai bên; cảm giác theo dermatome hai chân và riêng vùng S2–S5; phản xạ gối (L3–L4), gót (S1), Babinski, clonus; trương lực chi dưới. Mức cảm giác ở thân, Babinski hoặc clonus hướng tới tổn thương tủy hoặc nón hơn là rễ đơn thuần (xem DC-HC-07). Mỗi rễ có cơ chỉ điểm riêng: L2–L3 gấp háng, L3–L4 duỗi gối, L4 gấp mu bàn chân, L5 duỗi ngón cái, S1 gấp gan bàn chân và đi mũi chân [7].

Các khác biệt chỉ là khuynh hướng [5,6]. Nón tủy ngắn và nằm sát các rễ, nên tổn thương hỗn hợp thường gặp; định khu chỉ giúp chọn tầng chụp MRI (phải bao gồm T10–L1 khi nghi nón), không được dùng để trì hoãn chụp.

Khám cảm giác quanh hậu môn và co thắt hậu môn chỉ làm sau khi giải thích, có sự đồng ý, bảo đảm riêng tư và có người hỗ trợ theo quy định. Phân tích gộp cho thấy thăm trực tràng đánh giá trương lực có độ chính xác chẩn đoán thấp, không nên dùng để quyết định có chụp MRI hay không [3].

Viêm tủy cắt ngang, nhồi máu tủy, dò động–tĩnh mạch màng cứng tủy, u tủy và viêm rễ do virus (herpes, CMV) cũng có thể tạo bệnh cảnh tương tự. MRI âm tính loại trừ chèn ép tại thời điểm chụp nhưng không phủ nhận triệu chứng của bệnh nhân: phần lớn MRI chụp vì nghi chùm đuôi ngựa không có chèn ép, và nhóm "MRI âm tính" vẫn cần tìm bệnh tủy, bệnh rễ–dây thần kinh, rối loạn tiết niệu hoặc rối loạn thần kinh chức năng với kế hoạch theo dõi rõ ràng [8].

MRI cột sống thắt lưng–cùng là xét nghiệm lựa chọn, cần bao phủ tới chóp tủy (T10–L1). GIRFT yêu cầu MRI cấp cứu càng sớm càng tốt và chậm nhất 4 giờ kể từ khi yêu cầu, kết quả được bác sĩ cột sống xem xét ngay; mỗi cơ sở cần quy trình chụp ngoài giờ hoặc chuyển viện [4]. Phiếu yêu cầu phải ghi rõ: triệu chứng cơ tròn–yên ngựa, thiếu hụt vận động, thời điểm khởi phát và mức nghi ngờ.

Tồn lưu sau tiểu (PVR) đo bằng siêu âm bàng quang là công cụ hỗ trợ. Phân tích gộp so sánh các ngưỡng 100, 200, 300 và 500 mL cho thấy ngưỡng 200 mL có độ chính xác tốt nhất, với độ nhạy khoảng 82%; tác giả khuyến cáo PVR trên 200 mL làm tăng nghi ngờ khi bệnh sử phù hợp, nhưng không dùng PVR đơn độc như công cụ loại trừ [2]. Dữ liệu từ hồ sơ pháp y cũng cho thấy bệnh nhân có chèn ép thật vẫn có thể có PVR thấp, nên PVR không được làm chậm quyết định chụp [9].

Khi MRI chống chỉ định hoặc không làm được, CT tủy đồ là lựa chọn thay thế ở cơ sở có kinh nghiệm.

Khi MRI xác nhận chèn ép chùm đuôi ngựa, bác sĩ phẫu thuật quyết định giải ép cấp cứu dựa trên giai đoạn lâm sàng, hình ảnh và nguyên nhân; mục tiêu là giải ép trước khi bệnh chuyển từ CES-I sang CES-R [1,4]. GIRFT 2026 xếp CES-I vào nhóm phẫu thuật càng nhanh càng tốt (NCEPOD E1/E2), còn CES-R được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau MRI tùy đánh giá của phẫu thuật viên [4]. Các nguyên nhân không phải đĩa đệm cần xử trí riêng:

• Áp xe ngoài màng cứng: cấy máu, kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu phẫu thuật khi có thiếu hụt thần kinh.
• Máu tụ ngoài màng cứng: đảo ngược chống đông, giải ép phẫu thuật.
• Di căn chèn ép: corticosteroid, hội chẩn ung bướu–xạ trị–phẫu thuật (xem NTK-TS-01).

Không trì hoãn chuyển viện để hoàn thiện mọi xét nghiệm tại nơi không phẫu thuật được. Bệnh nhân yếu chân, đau nặng hoặc đã dùng thuốc an thần không tự di chuyển bằng phương tiện cá nhân.

Hội chẩn khẩn đội cột sống/ngoại thần kinh khi có bất kỳ tổ hợp nào của rối loạn tiểu–đại tiện, cảm giác S2–S5, chức năng tình dục hoặc yếu chân tiến triển, kể cả khi PVR thấp và trương lực hậu môn bình thường. Cơ sở không có MRI 24/7 cần quy trình chuyển viện thống nhất trước với bệnh viện tuyến trên. Hội chẩn tiết niệu sau giải ép để theo dõi chức năng bàng quang; hội chẩn thần kinh khi MRI âm tính nhưng triệu chứng tồn tại [8].

Khi gọi hội chẩn, trình bày theo một khung cố định để đầu dây bên kia định mức ưu tiên nhanh: nhóm CES (S/E/I/R/C), giờ khởi phát từng triệu chứng cơ tròn–yên ngựa, sức cơ thấp nhất và vị trí, PVR, các yếu tố gợi nguyên nhân không phải đĩa đệm (sốt, ung thư, chống đông, chấn thương) và tình trạng MRI (đã yêu cầu lúc mấy giờ, dự kiến chụp lúc nào).

Sau phẫu thuật, đánh giá lại định kỳ chức năng bàng quang, ruột, tình dục và đau; nhiều bệnh nhân cần phục hồi chức năng sàn chậu, đặt sonde ngắt quãng tạm thời và hỗ trợ tâm lý lâu dài.

Ca 1. Nam 38 tuổi, đau lưng lan hai chân hai ngày, từ sáng khó khởi tiểu, không còn cảm giác dòng tiểu và tê quanh hậu môn khi lau giấy. Sức cơ 5/5, phản xạ gót còn, PVR 120 mL. Không được hạ nguy cơ vì chưa yếu và PVR dưới 200 mL: đây là CES-I. Cần MRI cấp cứu trong vòng 4 giờ và hội chẩn cột sống song song [2,4].

Ca 2. Nữ 61 tuổi, ung thư vú đã điều trị, yếu hai chân đối xứng tăng dần, tê yên ngựa rõ, bí tiểu xuất hiện sớm, phản xạ gót giảm nhưng Babinski hai bên. Tổ hợp dấu neuron vận động dưới ở khoanh cùng và dấu bó tháp hướng tới nón tủy hoặc vùng chuyển tiếp trên nón, có thể do di căn. Yêu cầu MRI phải bao gồm toàn bộ tủy ngực–thắt lưng; dexamethasone và hội chẩn ung bướu đi cùng.

Ca 3. Nam 45 tuổi, đau thần kinh tọa phải ba tuần, nay đau lan cả chân trái, chưa có triệu chứng cơ tròn: CES-S. Không nhất thiết chụp ngay trong đêm nếu cơ sở có quy trình chụp sớm, nhưng phải giải thích sáu nhóm triệu chứng cảnh báo và hướng dẫn quay lại ngay.