Chỉ định phẫu thuật trong xuất huyết não

Chỉ định phẫu thuật trong xuất huyết não tự phát được chia thành hai nhóm quyết định lâm sàng có tính chất khác biệt căn bản, đã được giới thiệu ở bài khung chung DQ-XH-01:

• Xuất huyết hố sau (tiểu não/thân não): ngưỡng can thiệp rõ ràng, dựa trên nguy cơ chèn ép thân não và não úng thủy tắc nghẽn đe dọa tính mạng cấp tính.
• Xuất huyết trên lều: phức tạp hơn nhiều, đã thay đổi đáng kể qua hai thập kỷ thử nghiệm lâm sàng, và hiện phụ thuộc mạnh vào vị trí giải phẫu cụ thể (thùy não so với hạch nền sâu) và kỹ thuật phẫu thuật được chọn (mở sọ truyền thống so với xâm lấn tối thiểu).

Bài này trình bày chi tiết bằng chứng và nguyên tắc quyết định cho cả hai nhóm, mở rộng từ khung tổng quát đã nêu ở DQ-XH-01.

Xuất huyết hố sau

Không nên trì hoãn hội chẩn ngoại thần kinh ở bất kỳ bệnh nhân xuất huyết hố sau nào có các dấu hiệu trên, ngay cả khi tri giác còn tương đối tốt lúc đánh giá ban đầu — suy giảm ở nhóm này có thể xảy ra đột ngột và không hồi phục.

Xuất huyết trên lều

Không có ngưỡng chỉ định tuyệt đối như hố sau; quyết định dựa trên tổng hợp nhiều yếu tố: vị trí (thùy não ưu thế hơn hạch nền sâu), thể tích khối máu tụ, mức độ tri giác, và khả năng đạt được giảm thể tích khối máu tụ hiệu quả bằng kỹ thuật sẵn có tại cơ sở.

Mở sọ tiêu chuẩn (craniotomy) — bằng chứng nền: STICH và STICH II

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên kinh điển đặt nền cho hiểu biết hiện tại:

• STICH (2005, n=1.033): so sánh mở sọ sớm với điều trị nội khoa ban đầu ở xuất huyết trên lều tự phát — không cho thấy lợi ích tổng thể, dù có xu hướng lợi ích ở nhóm xuất huyết thùy não nông (cách vỏ não <1 cm) [2].
• STICH II (2013, n=601): tập trung riêng vào xuất huyết thùy não nông không kèm xuất huyết não thất — vẫn không đạt ý nghĩa thống kê cho lợi ích chức năng, dù kết quả nghiêng nhẹ về hướng có lợi cho phẫu thuật [3].

Kết quả của hai thử nghiệm này khiến mở sọ thường quy sớm không được khuyến cáo như điều trị chuẩn cho xuất huyết trên lều nói chung — đặt nền cho hướng nghiên cứu chuyển sang kỹ thuật xâm lấn tối thiểu.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua catheter kèm tiêu sợi huyết — MISTIE III

Thử nghiệm MISTIE III (n=506) đặt catheter định vị lập thể vào khối máu tụ, bơm alteplase liều thấp lặp lại để làm tan và dẫn lưu máu tụ dần qua nhiều ngày, mục tiêu giảm thể tích còn lại ≤15 mL [4]:

• Tiêu chí chính (mRS 0–3 tại 365 ngày): không khác biệt có ý nghĩa — 45% ở nhóm phẫu thuật so với 41% ở nhóm nội khoa, chênh lệch hiệu chỉnh 4% (KTC 95% −4 đến 12; p=0,33).
• Tử vong: thấp hơn ở nhóm phẫu thuật tại ngày 7 (1% so với 4%; p=0,02) và ngày 30 (9% so với 15%; p=0,07, chưa đạt ý nghĩa). Guideline AHA/ASA 2022 ghi nhận tử vong thấp hơn có ý nghĩa ở ngày 7, 180 và 365 dù kết cục chức năng trung tính [1].
• Phân tích khám phá theo mức độ lấy máu tụ: mức độ lấy được khối máu tụ liên quan có ý nghĩa với tử vong thấp hơn và tỷ lệ mRS 0–3 cao hơn [1]. Đây là phân tích khám phá, không phải tiêu chí chính của thử nghiệm.
• An toàn: xuất huyết có triệu chứng 2% so với 1% (p=0,33); nhiễm khuẩn não 1% so với 0% (p=0,16); biến cố bất lợi nghiêm trọng trong 30 ngày 30% so với 33% (p=0,012).

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu xuyên rãnh — ENRICH (2024)

Thử nghiệm ENRICH (n=300, thiết kế thích ứng Bayes) đánh giá phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường xuyên rãnh (trans-sulcal parafascicular, dùng hệ thống ống nong dẫn đường hình ảnh) thực hiện trong 24 giờ kể từ lần cuối bình thường, ở bệnh nhân xuất huyết thùy não hoặc hạch nền trước có thể tích khối máu tụ 30–80 mL [5]. Tiêu chí chính là điểm mRS có trọng số (utility-weighted) ở 180 ngày:

Sau khi tuyển 175 bệnh nhân, quy tắc thích ứng theo vị trí được kích hoạt và các bệnh nhân tuyển sau chỉ gồm xuất huyết thùy não (toàn bộ nghiên cứu: 69,3% thùy não, 30,7% hạch nền trước) — lợi ích của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tập trung ở nhóm thùy não. Tử vong trong 30 ngày là 9,3% ở nhóm phẫu thuật so với 18,0% ở nhóm nội khoa; 5 bệnh nhân (3,3%) ở nhóm phẫu thuật chảy máu lại sau mổ kèm xấu đi thần kinh [5].

Giải áp mở sọ cho xuất huyết sâu — SWITCH (2024)

Biến chứng phẫu thuật cần theo dõi sát bao gồm chảy máu tái phát tại vị trí can thiệp, nhiễm trùng (đặc biệt với catheter lưu như trong MISTIE III), và tổn thương thần kinh do thao tác phẫu thuật ở mô não lành xung quanh. Với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, hình ảnh học kiểm tra sau thủ thuật (CT) cần thực hiện định kỳ để đánh giá mức độ giảm thể tích khối máu tụ đạt được — chính là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất theo dữ liệu MISTIE III.