Bệnh mạch máu não dạng bột (CAA)

Bệnh mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy, CAA) là một bệnh lý mạch máu não đặc trưng bởi sự lắng đọng peptide beta-amyloid tại thành các mạch máu nhỏ đến vừa ở vỏ não và màng mềm (leptomeninges) [4]. Đây là căn nguyên chính thứ hai của xuất huyết não nguyên phát, bên cạnh tăng huyết áp mạn tính đã trình bày ở DQ-XH-04 — hai cơ chế này được giới thiệu song song ở bài khung chung DQ-XH-01.

Về mặt chẩn đoán, CAA được phân loại theo mức độ chắc chắn dựa trên Boston Criteria phiên bản 2.0 (2022): CAA chắc chắn (chỉ xác định được qua giải phẫu bệnh), CAA nhiều khả năng (probable), và CAA có thể (possible) — xem chi tiết ở mục Cận lâm sàng [1,2].

CAA có đặc điểm phụ thuộc tuổi rõ rệt: hiếm gặp ở người dưới 50 tuổi, tỷ lệ tăng đáng kể sau 60–65 tuổi, và là một trong những nguyên nhân xuất huyết não nguyên phát thường gặp nhất ở người cao tuổi [4]. Bệnh phân bố đều giữa hai giới. Tăng huyết áp có thể cùng tồn tại như một yếu tố nguy cơ góp phần gây xuất huyết, dù CAA về bản chất không phải bệnh lý do tăng huyết áp [4]. Kiểu gen apolipoprotein E (APOE) đóng vai trò quan trọng: allele ε4 liên quan đến gánh nặng lắng đọng amyloid mạch máu cao hơn, trong khi allele ε2 liên quan đến biến đổi bệnh lý mạch máu nặng hơn và xu hướng xuất huyết cao hơn [4].

Cơ chế chính xác dẫn đến lắng đọng amyloid mạch máu chưa được hiểu đầy đủ, nhưng về bản chất là quá trình tích tụ các đám lắng đọng amyloid-beta ưa Congo đỏ (congophilic) tại thành mạch, làm suy yếu cấu trúc thành mạch và tăng khả năng vỡ [4]. Khác với cơ chế cơ học của tăng huyết áp (lipohyalinosis do áp lực huyết động — xem DQ-XH-04), CAA là một quá trình thoái hóa protein bệnh lý tương tự về bản chất sinh học với bệnh Alzheimer, dù biểu hiện lâm sàng và vị trí giải phẫu hoàn toàn khác biệt.

Amyloid lắng đọng ưu thế ở các mạch máu vỏ não và màng mềm, giải thích vì sao xuất huyết CAA tập trung ở vị trí thùy não thay vì các cấu trúc sâu — khác biệt giải phẫu then chốt để phân biệt hai căn nguyên chính của xuất huyết não nguyên phát.

CAA biểu hiện qua ba nhóm triệu chứng chính, phản ánh các mức độ và giai đoạn khác nhau của bệnh:

Xuất huyết thùy não

Là biểu hiện triệu chứng thường gặp nhất, ưu thế vị trí sau (thùy đỉnh, thùy chẩm) hơn thùy trước [4]. Biểu hiện lâm sàng tuân theo khung chung của xuất huyết não (thiếu sót thần kinh khu trú đột ngột) nhưng triệu chứng cụ thể phụ thuộc thùy não bị ảnh hưởng.

Cơn thoáng qua dạng bột (transient focal neurological episodes — TFNE, "amyloid spells")

Cơ chế được cho là liên quan đến hiện tượng lan tỏa vỏ não bất thường (cortical spreading depolarization) tại vùng có lắng đọng hemosiderin, giải thích tính chất "lan" đặc trưng của một số cơn (ví dụ dị cảm lan dần từ ngón tay lên cánh tay) [3].

Suy giảm nhận thức

CAA có thể góp phần vào suy giảm nhận thức theo ba kiểu diễn tiến: suy giảm từ từ (do tích lũy vi xuất huyết và tổn thương chất trắng), suy giảm bậc thang (sau các đợt xuất huyết tái phát), hoặc suy giảm nhanh (đặc trưng của thể viêm CAA-RI, xem dưới) [4].

MRI chuỗi xung nhạy từ tính (gradient-echo T2* hoặc susceptibility-weighted imaging, SWI) là phương tiện chẩn đoán then chốt, phát hiện các ổ giảm tín hiệu dạng "nở hoa" (blooming artifact) do lắng đọng sắt từ các vi xuất huyết cũ [4]. Các dấu hiệu hình ảnh học cần đánh giá có hệ thống:

Boston Criteria 2.0

Áp dụng cho bệnh nhân ≥50 tuổi có biểu hiện xuất huyết não, cơn thoáng qua dạng bột, hoặc suy giảm nhận thức, không có xuất huyết ở vị trí sâu và không có nguyên nhân khác giải thích được [1,2]:

Nguồn: Boston Criteria 2.0 [1,2].

Không có điều trị đặc hiệu làm ngừng hoặc đảo ngược quá trình lắng đọng amyloid mạch máu; xử trí tập trung vào ba trụ cột: xử trí cấp cứu xuất huyết, phòng ngừa tái phát, và nhận diện/điều trị thể viêm CAA-RI khi có.

Xử trí xuất huyết cấp

Tuân theo nguyên tắc chung đã trình bày ở DQ-XH-01 (kiểm soát huyết áp, đánh giá chỉ định phẫu thuật). Tỷ lệ tử vong sau can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân CAA tương đương các thể xuất huyết não khác [4].

Thuốc chống huyết khối

Kiểm soát huyết áp dài hạn

Dù CAA không phải bệnh lý do tăng huyết áp về bản chất, thử nghiệm PROGRESS cho thấy phác đồ hạ huyết áp dựa trên perindopril làm giảm hơn một nửa nguy cơ xuất huyết não, kể cả xuất huyết ở vị trí thùy não và ở người mang alen APOE ε2/ε4 (liên quan CAA) — ủng hộ việc áp dụng mục tiêu huyết áp thấp tương tự khuyến cáo chung (130/80 mmHg, xem DQ-XH-04) ngay cả ở bệnh nhân CAA không có tăng huyết áp nền rõ ràng [8,9].

Xử trí cơn thoáng qua dạng bột

Khi nghi ngờ cơn thoáng qua dạng bột: chụp hình ảnh học cấp cứu loại trừ xuất huyết mới, tối ưu hóa huyết áp, và cân nhắc thuốc chống động kinh (valproic acid, lamotrigine, topiramate) nếu nghi ngờ cơ chế lan tỏa vỏ não bất thường — bằng chứng cho nhóm thuốc này chủ yếu từ báo cáo ca bệnh, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên [4]. Tuyệt đối tránh dùng thuốc chống huyết khối cho các cơn này.

Bệnh mạch máu não dạng bột kèm viêm (CAA-RI)

CAA-RI là một thể viêm hiếm gặp, tuổi khởi phát trung bình khoảng 67, biểu hiện với phù chất trắng dạng mạch (vasogenic edema) lan tỏa không đối xứng, có thể giống viêm não về mặt lâm sàng với suy giảm nhận thức/ý thức nhanh [5,6]. Tiêu chuẩn chẩn đoán "nhiều khả năng" cần: tuổi ≥40, có ít nhất một biểu hiện lâm sàng không giải thích được bởi xuất huyết cấp (đau đầu, thay đổi ý thức/hành vi, thiếu sót khu trú, co giật), tổn thương chất trắng bất đối xứng lan đến vùng dưới vỏ trên MRI, có ít nhất một dấu hiệu xuất huyết (vi xuất huyết thùy não, siderosis, hoặc xuất huyết lớn hơn), và đã loại trừ nguyên nhân u/nhiễm trùng/khác [6]. Tăng quang màng não mềm có thể gặp [6]. Điều trị hàng đầu là corticosteroid liều cao (methylprednisolone hoặc dexamethasone) với giảm liều chậm đường uống, cải thiện lâm sàng thường thấy trong 1–2 tuần; thể kháng steroid hoặc tái phát có thể cần thêm ức chế miễn dịch (azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, methotrexate, rituximab, hoặc immunoglobulin tĩnh mạch) [5,6]. Sinh thiết não vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định nhưng hiếm khi cần thiết trên thực hành khi hình ảnh học và đáp ứng điều trị đủ điển hình.

Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào vị trí và kích thước ổ xuất huyết, tương tự các thể xuất huyết não khác; tuổi ≥75 và khối máu tụ lớn là yếu tố tiên lượng xấu, trong khi xuất huyết không lan vào não thất và vị trí nông thường tiên lượng tốt hơn [4]. Tỷ lệ tử vong dao động 10–30%.

• Xuất huyết thùy não ở người ≥60 tuổi, đặc biệt kèm nhiều vi xuất huyết hoặc siderosis bề mặt vỏ não trên MRI T2*/SWI, gợi ý mạnh CAA — cần áp dụng Boston Criteria 2.0.
• Cơn thoáng qua dạng bột ("amyloid spells") dễ nhầm với TIA nhưng KHÔNG được điều trị bằng thuốc chống huyết khối — nguy cơ làm nặng thêm xuất huyết.
• Tránh kháng kết tập/kháng đông ở bệnh nhân CAA khi không có chỉ định mạnh; cân nhắc đóng tiểu nhĩ trái thay thế kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao.
• Hạ huyết áp về mục tiêu tương tự xuất huyết do tăng huyết áp (130/80 mmHg) vẫn có lợi trong giảm tái phát, dù CAA không phải bệnh do tăng huyết áp.
• Nghĩ đến CAA-RI ở bệnh nhân lớn tuổi có suy giảm nhận thức/ý thức cấp-bán cấp kèm phù chất trắng bất đối xứng trên MRI — thể có thể điều trị được bằng corticosteroid.