Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và phân tầng nguy cơ

Cơn thiếu máu não thoáng qua (transient ischemic attack) là đợt rối loạn chức năng thần kinh khu trú thoáng qua do thiếu máu não, tủy sống hoặc võng mạc, không kèm nhồi máu cấp trên hình ảnh.

Định nghĩa cũ dựa vào thời gian — triệu chứng dưới 24 giờ — đã bị bỏ. Lý do rất thực tế: phần lớn TIA thật sự chỉ kéo dài dưới một giờ, còn nhiều bệnh nhân "hồi phục trong 24 giờ" lại đã có ổ nhồi máu trên MRI. Định nghĩa theo mô đưa quyết định về đúng chỗ: có nhồi máu hay không, chứ không phải kéo dài bao lâu.

Phân loại theo cơ chế giống đột quỵ thiếu máu não: xơ vữa mạch lớn, lấp mạch từ tim, bệnh mạch nhỏ, nguyên nhân xác định khác, và không xác định được. Xem DQ-CC-01.

Nguy cơ đột quỵ sau TIA tập trung rất sớm: phần lớn biến cố xảy ra trong 48 giờ đầu và trong tuần đầu tiên. Đây là lý do TIA được xử trí như cấp cứu chứ không hẹn khám lại.

Điểm có ý nghĩa hệ thống: một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đột quỵ nặng có TIA báo trước trong những ngày trước đó, và nhiều trường hợp đã đến cơ sở y tế nhưng được cho về. Nhận diện và xử trí đúng TIA là cơ hội dự phòng có hiệu quả cao nhất trong toàn bộ chuỗi chăm sóc đột quỵ.

TIA xảy ra khi dòng máu tới một vùng não giảm đủ để mất chức năng nhưng phục hồi trước khi tế bào chết. Ba cơ chế thường gặp:

• Lấp mạch từ mảng xơ vữa động mạch lớn — mảnh huyết khối hoặc mảnh xơ vữa bong ra, gây tắc tạm thời rồi tự ly giải. Đây là cơ chế có nguy cơ tái phát sớm cao nhất và cũng là cơ chế đáp ứng tốt nhất với kháng kết tập kép.
• Lấp mạch từ tim — thường gặp nhất là rung nhĩ. Xử trí là kháng đông chứ không phải kháng kết tập, nên việc tìm rung nhĩ có giá trị quyết định.
• Giảm tưới máu huyết động trên nền hẹp nặng — triệu chứng thường lặp lại rập khuôn, xuất hiện khi tụt huyết áp hoặc thay đổi tư thế.

Cơ chế quyết định thuốc dự phòng. Đó là lý do việc phân loại nguyên nhân phải làm ngay trong những ngày đầu, không để đến khi khám lại.

Bệnh cảnh là thiếu sót khu trú khởi phát đột ngột, phù hợp một vùng cấp máu, rồi hồi phục hoàn toàn. Khi bệnh nhân đến khám thì khám thần kinh thường đã bình thường — nên bệnh sử là toàn bộ dữ liệu chẩn đoán.

Các biểu hiện hay gặp: yếu hoặc tê nửa người · rối loạn ngôn ngữ · mù một mắt thoáng qua (amaurosis fugax, gợi ý hẹp động mạch cảnh cùng bên) · nhìn đôi, thất điều, chóng mặt kèm dấu hiệu khác (gợi ý tuần hoàn sau).

Những biểu hiện đơn độc thường KHÔNG phải TIA: chóng mặt đơn thuần · ngất · lú lẫn đơn thuần · yếu toàn thân · mất ý thức thoáng qua. Chúng lan tỏa hoặc không định khu được theo vùng mạch.

Phân biệt chi tiết với cơn động kinh ở DC-TC-12.

Nguyên tắc: thăm dò TIA là thăm dò khẩn, mục tiêu hoàn thành trong 24–48 giờ, vì kết quả quyết định thuốc dự phòng mà nguy cơ tái phát lại nằm ngay trong khoảng thời gian đó.

Phân tầng nguy cơ bằng ABCD2

Thang ABCD2 cho điểm 0–7 (ABCD2 TOOL-ABCD2):

Guideline 2026 dùng ABCD2 ≥ 4 làm ngưỡng "nguy cơ cao" để chỉ định kháng kết tập kép [1].

Chẩn đoán TIA cần đủ ba yếu tố: bệnh sử thiếu sót khu trú khởi phát đột ngột phù hợp một vùng cấp máu · hồi phục hoàn toàn · không có nhồi máu cấp trên hình ảnh.

Khi bệnh sử không rõ và hình ảnh âm tính, chẩn đoán vẫn có thể là TIA trên lâm sàng — nhưng phải ghi rõ mức chắc chắn trong hồ sơ và vẫn thăm dò đầy đủ. Bỏ sót một TIA thật đắt hơn nhiều so với thăm dò thừa một ca giả TIA.

Bài chính về dự phòng thứ phát dài hạn là DQ-DP-02; phần dưới đây chỉ nói giai đoạn cấp.

Kháng kết tập — quyết định quan trọng nhất

Lưu đồ trên gói toàn bộ quyết định. Các nhánh chính, theo nguyên văn khuyến cáo [1]:

Ba điều dễ làm sai:

1. Ngưỡng của khuyến cáo Class 1 là NIHSS ≤ 3, không phải ≤ 5. Mốc ≤ 5 chỉ xuất hiện ở các khuyến cáo mức 2a và 2b, kèm điều kiện khác về thời gian hoặc cơ chế.
2. Phải có liều nạp clopidogrel. Không nạp thì hiệu quả trong những ngày đầu — đúng khoảng nguy cơ cao nhất — không đạt được.
3. Chỉ áp dụng cho bệnh nhân không dùng tiêu sợi huyết. Nếu đã tiêu sợi huyết, nguy cơ của kháng kết tập trong 24 giờ đầu là chưa rõ (Class 2b) — xem DQ-TMN-02.

Chi tiết liều nạp, liều duy trì và xử trí nhóm chuyển hóa CYP2C19 kém ở NTK-DL-04. Bằng chứng nền của các phác đồ:

Khi nguyên nhân là rung nhĩ

Kháng kết tập không thay thế được kháng đông. Ở bệnh nhân không do lấp mạch từ tim thì kháng kết tập được ưu tiên hơn kháng đông (Class 1) [1] — nhưng khi tìm ra rung nhĩ thì hướng điều trị đổi hoàn toàn. Thời điểm khởi động kháng đông sau TIA sớm hơn nhiều so với sau đột quỵ lớn, vì không có ổ nhồi máu để lo chuyển dạng chảy máu. Xem DQ-CC-03.

Không thêm kháng kết tập vào kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh mạch vành hoạt động hoặc stent mới đặt — Class 3, có thể có hại [1].

Các việc còn lại trong đợt cấp

• Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng ≥ 50%: đánh giá tái thông sớm — xem DQ-DP-05.
• Huyết áp, lipid, đường máu, hút thuốc: khởi động ngay trong đợt, không hẹn ngoại trú (DQ-DP-02).
• Bóc tách động mạch cảnh hoặc đốt sống ngoài sọ: kháng kết tập hoặc kháng đông, tối thiểu 3 tháng — Class 2a [1].

Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào cơ chế chứ không vào mức độ nặng của cơn — vì cơn nào cũng hồi phục hoàn toàn. Hẹp mạch lớn có triệu chứng và rung nhĩ chưa điều trị là hai nhóm nguy cơ tái phát cao nhất.

Ghi rõ trong giấy ra viện: ngày bắt đầu và ngày dừng kháng kết tập kép. Kéo dài phác đồ kép quá thời hạn là sai sót thường gặp và làm tăng chảy máu mà không thêm lợi ích.