Rung nhĩ và đột quỵ — chọn thuốc và thời điểm bắt đầu kháng đông

Bài này giải quyết câu hỏi chọn thuốc kháng đông nào và bắt đầu khi nào ở bệnh nhân đã có đột quỵ thiếu máu não hoặc TIA do rung nhĩ. Xác định rung nhĩ là nguồn lấp mạch — bằng điện tim, Holter hoặc theo dõi nhịp kéo dài — được trình bày ở DQ-CN-02; kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu khác xem DQ-DP-04; xử trí chảy máu nội sọ liên quan kháng đông xem DQ-XH-03.

Ai cần kháng đông

Ở bối cảnh dự phòng thứ phát — nghĩa là bệnh nhân đã có ít nhất một biến cố đột quỵ hoặc TIA do rung nhĩ — điểm CHA2DS2-VASc gần như luôn ≥2 (do bản thân tiền sử đột quỵ/TIA đã được tính 2 điểm), nên khuyến cáo dùng kháng đông đường uống dài hạn áp dụng gần như thường quy, không phụ thuộc loại rung nhĩ (kịch phát, dai dẳng hay vĩnh viễn — nguy cơ tắc mạch là tương đương) [1,2].

Thang điểm này hữu ích để quyết định kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ chưa có biến cố (dự phòng tiên phát); trong dự phòng thứ phát, vai trò chính của nó là nhắc lại rằng nguy cơ tái phát của nhóm bệnh nhân này thuộc hàng cao nhất trong toàn bộ phổ rung nhĩ.

Chống chỉ định thật sự với kháng đông dài hạn không nhiều: xuất huyết nội sọ tự phát gần đây mà không xác định và sửa được nguyên nhân, chảy máu đang hoạt động chưa kiểm soát, giảm tiểu cầu nặng không hồi phục. Tuổi cao, nguy cơ té ngã, hay tiền sử xuất huyết tiêu hóa đã điều trị ổn định không phải là chống chỉ định tuyệt đối — đây là các yếu tố cần cân nhắc trong thang điểm nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) để tăng cường theo dõi, không phải để từ chối kháng đông.

TOOL-CHADSVASCCHA₂DS₂-VASc và CHA₂DS₂-VANguy cơ huyết khối ở rung nhĩ. Tính đồng thời bản không có giới tính theo ESC 2024.Mở công cụ →

Chọn thuốc: NOAC hay warfarin

Bốn thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng lớn so sánh từng NOAC với warfarin liều điều chỉnh theo INR trong rung nhĩ không do bệnh van tim:

Gộp cả bốn thử nghiệm trong một phân tích tổng hợp trên hơn 71.000 bệnh nhân, NOAC như một nhóm thuốc so với warfarin: giảm 19% đột quỵ/thuyên tắc hệ thống (RR 0,81; KTC 95% 0,73–0,91), giảm 51% đột quỵ xuất huyết (RR 0,49), giảm 52% xuất huyết nội sọ (RR 0,48), giảm 10% tử vong mọi nguyên nhân (RR 0,90) — đổi lại tăng 25% chảy máu tiêu hóa (RR 1,25), còn chảy máu nặng nói chung không khác biệt có ý nghĩa so với warfarin [4].

Thời điểm bắt đầu kháng đông sau đột quỵ cấp

Đây là quyết định cân bằng giữa hai nguy cơ đối lập: bắt đầu quá sớm làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết vào ổ nhồi máu mới (xem DQ-TMN-10), trong khi trì hoãn quá lâu để bệnh nhân không được bảo vệ trước nguy cơ tái phát tắc mạch sớm — vốn cao nhất trong 2 tuần đầu sau đột quỵ do rung nhĩ.

Cách tiếp cận kinh điển, được biết đến như quy tắc "1-3-6-12 ngày", phân tầng thời điểm bắt đầu theo độ nặng lâm sàng hoặc kích thước tổn thương:

TOOL-KANG-TIEUCAUThời điểm khởi động kháng đông sau đột quỵ do rung nhĩSo sánh quy tắc 1-3-6-12 cổ điển với chiến lược khởi động sớm theo ELAN.Mở công cụ →

Quy tắc này mang tính kinh nghiệm, ra đời trước kỷ nguyên NOAC và trước các thử nghiệm ngẫu nhiên về thời điểm. Bằng chứng gần đây cho thấy có thể an toàn khi bắt đầu sớm hơn:

Trên thực hành thường, với đột quỵ nhẹ–trung bình do rung nhĩ, có thể cân nhắc bắt đầu DOAC trong vòng 48 giờ đến ngày 3–7 thay vì đợi đến mốc 6–12 ngày như quy tắc kinh điển, miễn là đã loại trừ chuyển dạng xuất huyết trên hình ảnh kiểm tra và không có ổ nhồi máu quá lớn. Với đột quỵ nặng, ổ nhồi máu rộng, hoặc đã có chuyển dạng xuất huyết, cách tiếp cận thận trọng hơn — trì hoãn đến khi hình ảnh ổn định — vẫn hợp lý, và cần hội chẩn theo từng ca.

1. Xác nhận rung nhĩ bằng điện tim 12 chuyển đạo hoặc Holter/theo dõi nhịp kéo dài — xem DQ-CN-02.
2. Đánh giá kích thước ổ nhồi máu và loại trừ chuyển dạng xuất huyết trên hình ảnh trước khi quyết định thời điểm bắt đầu kháng đông.
3. Đánh giá chức năng thận (độ thanh thải creatinin) để chọn liều NOAC phù hợp — đặc biệt quan trọng với edoxaban và dabigatran.
4. Loại trừ hẹp van hai lá mức trung bình–nặng và van tim cơ học trên siêu âm tim — quyết định có được dùng NOAC hay bắt buộc warfarin.
5. Đánh giá nguy cơ chảy máu (thang điểm HAS-BLED) để xác định các yếu tố có thể điều chỉnh được (kiểm soát huyết áp, tránh phối hợp NSAID, hạn chế rượu) trước khi bắt đầu, không phải để từ chối kháng đông.

Chảy máu là biến chứng chính cần theo dõi. Xử trí chảy máu nội sọ liên quan kháng đông, bao gồm đảo ngược cấp cứu NOAC (idarucizumab cho dabigatran, andexanet alfa cho các thuốc ức chế yếu tố Xa) hoặc warfarin (vitamin K, phức hợp prothrombin cô đặc), xem bài chính DQ-XH-03. Tái phát tắc mạch dù đã dùng kháng đông đúng chỉ định cần xem lại tuân thủ điều trị và loại trừ nguồn tim thứ hai trước khi kết luận thất bại điều trị.

Ở bệnh nhân có chống chỉ định thật sự và lâu dài với kháng đông đường uống (ví dụ xuất huyết tái diễn không kiểm soát được nguyên nhân), đóng tiểu nhĩ trái qua da (ví dụ thiết bị Watchman) là một lựa chọn thay thế được đưa vào hướng dẫn thực hành gần đây, dựa trên các thử nghiệm PROTECT AF và PREVAIL cho thấy hiệu quả không thua kém kháng đông đường uống về dự phòng đột quỵ ở nhóm nguy cơ trung bình–cao. Chỉ định và theo dõi cụ thể sau thủ thuật được trình bày chi tiết trong hướng dẫn tim mạch chuyên biệt — thuộc phạm vi khu chức năng Guideline, không lặp lại đầy đủ ở đây [6].

• Đã xác nhận rung nhĩ là nguyên nhân (điện tim/Holter) và loại trừ nguồn lấp mạch khác
• Đã siêu âm tim loại trừ hẹp van hai lá trung bình–nặng và van tim cơ học
• Đã đánh giá chức năng thận trước khi chọn thuốc và liều
• Đã xác định kích thước tổn thương và loại trừ chuyển dạng xuất huyết trước khi chọn thời điểm bắt đầu
• Đã chọn thời điểm bắt đầu phù hợp với độ nặng, không mặc định trì hoãn theo quy tắc cũ nếu đột quỵ nhẹ–trung bình
• Không bắc cầu heparin trừ khi có chỉ định van tim cơ học
• Đã tư vấn bệnh nhân về tuân thủ và dấu hiệu chảy máu cần quay lại viện ngay