Mục 2 — Đột quỵ · Dự phòng, biến chứng và phục hồi
DQ-DP-02
Dự phòng thứ phát — lựa chọn kháng kết tập tiểu cầu và liệu pháp kép
Chọn đơn trị hay kháng kết tập kép ngắn ngày sau đột quỵ thiếu máu não nhẹ và TIA nguy cơ cao, thời điểm bắt đầu, thời gian dùng và vai trò xét nghiệm CYP2C19 theo AHA/ASA 2026.
Tóm tắt điểm chính
- Kháng kết tập kép (DAPT) ngắn ngày — không phải dài hạn — làm giảm tái phát sớm sau đột quỵ thiếu máu não nhẹ hoặc TIA nguy cơ cao, nhưng phải dừng đúng hạn.
- Ba yếu tố quyết định phác đồ: mức độ nặng (NIHSS hoặc ABCD2), thời gian từ khởi phát, và có xơ vữa động mạch lớn ≥50% hay không.
- NIHSS ≤3 hoặc TIA với ABCD2 ≥4, trong 24 giờ, không dùng tiêu sợi huyết: clopidogrel (có liều nạp) + aspirin trong 21–90 ngày là khuyến cáo nền tảng, Class 1 A.
- Xơ vữa động mạch lớn ≥50% được xác định là nguyên nhân, kể cả khi đến viện muộn hơn (24–72 giờ): DAPT 21 ngày vẫn hợp lý, nhưng chỉ Class 2a.
- Mang alen CYP2C19 mất chức năng: ưu tiên ticagrelor thay clopidogrel trong phác đồ kép — Class 2b, cần xét nghiệm gen.
- Ticagrelor đơn trị không được ưu tiên hơn aspirin đơn trị; phối hợp ba thuốc kháng kết tập cùng lúc là Class 3 — có hại.
- Ngoài các nhóm trên, aspirin đơn trị khởi động trong 48 giờ vẫn là nền tảng của dự phòng thứ phát sớm, Class 1 A.
01Chỉ định và chống chỉ định
Bài này giải quyết câu hỏi chọn thuốc kháng kết tập nào và trong bao lâu sau đột quỵ thiếu máu não nhẹ hoặc TIA. Tiếp cận chẩn đoán ban đầu ở DQ-TMN-01; phân tầng nguy cơ TIA bằng ABCD2 ở DQ-TMN-11; xác định nguyên nhân xơ vữa hay lấp mạch ở DQ-CN-01. Lựa chọn kháng đông cho rung nhĩ là một bài toán khác — xem DQ-DP-03; kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu dài hạn xem DQ-DP-04.
Nguyên tắc chọn đơn trị hay kháng kết tập kép
Câu hỏi lâm sàng không phải "có nên kháng kết tập không" mà là "kép hay đơn, thuốc gì, bao lâu". Guideline 2026 trả lời bằng một lưu đồ quyết định dựa trên bốn nhánh, theo thứ tự: đủ điều kiện tái thông mạch không → thời gian từ lúc bình thường lần cuối → mức độ nặng hoặc điểm ABCD2 → có xơ vữa động mạch lớn ≥50% không [1].
Bệnh nhân đủ điều kiện tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học đi theo đường khác — xem DQ-TMN-02 và DQ-TMN-04. Bài này chỉ áp dụng cho bệnh nhân không tái thông mạch.
Chỉ định theo từng nhóm bệnh nhân
| Nhóm bệnh nhân | Phác đồ ưu tiên | Thời gian | Mức khuyến cáo | Bằng chứng nền |
|---|---|---|---|---|
| NIHSS ≤3 hoặc TIA ABCD2 ≥4, trong 24 giờ, không dùng tiêu sợi huyết | Clopidogrel (liều nạp) + aspirin | 21–90 ngày rồi đơn trị | Class 1 (A) | CHANCE, POINT [4,5] |
| Cùng nhóm trên | Ticagrelor (liều nạp) + aspirin — phương án thay thế | 30 ngày | Class 2b (B-R) | THALES [6] |
| Cùng nhóm trên, mang alen CYP2C19 mất chức năng | Ticagrelor + aspirin, ưu tiên hơn clopidogrel + aspirin | 21 ngày rồi đơn trị ticagrelor | Class 2b (B-R) | CHANCE-2 [7] |
| NIHSS 4–5 hoặc minor AIS/TIA ABCD2 ≥4, trong 24 giờ, nguyên nhân xơ vữa nghi ngờ | Clopidogrel + aspirin | 21 ngày rồi đơn trị | Class 2a (B-R) | INSPIRES [8] |
| Cùng nhóm trên (không giới hạn nguyên nhân xơ vữa) | Ticagrelor + aspirin — phương án thay thế | 30 ngày | Class 2b (B-R) | THALES [6] |
| Đến viện muộn hơn — 24–72 giờ từ lúc bình thường lần cuối, NIHSS ≤5 hoặc ABCD2 ≥4, xơ vữa ≥50% xác định là nguyên nhân | Clopidogrel + aspirin | 21 ngày rồi đơn trị | Class 2a (B-R) | INSPIRES [8] |
| Không xơ vữa ≥50%, hoặc ngoài các tiêu chí trên | Đơn trị (thường aspirin) | Dài hạn | — | — |
Điểm phân biệt quan trọng giữa hai nhánh THALES và INSPIRES: THALES không yêu cầu xác định nguyên nhân xơ vữa, áp dụng cho mọi đột quỵ nhẹ không do tim với NIHSS ≤5 hoặc TIA nguy cơ cao (ABCD2 ≥6); INSPIRES chỉ áp dụng khi đã xác định hoặc nghi ngờ mạnh xơ vữa động mạch lớn ≥50% là nguyên nhân, nhưng đổi lại cho phép khởi động muộn hơn, tới 72 giờ [1,6,8].
Xơ vữa động mạch lớn phân bố không đều dọc trục cấp máu não — thường nặng nhất ở chỗ chia đôi động mạch cảnh chung và gốc động mạch đốt sống, nhẹ hơn ở đoạn giữa. Vị trí và mức độ hẹp trên CTA/MRA quyết định bệnh nhân có rơi vào nhánh "xơ vữa ≥50%" của lưu đồ hay không — xem thêm DQ-CN-03 và DQ-DP-05.
Antiplatelet trong bối cảnh tiêu sợi huyết
Ba khuyến cáo Class 3 cần nhớ khi bệnh nhân vừa dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [1]:
- Aspirin không thay thế cho tiêu sợi huyết hay lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tái thông — Class 3, Có hại.
- Aspirin đường tĩnh mạch không dùng đồng thời hoặc trong 90 phút đầu sau khi bắt đầu tiêu sợi huyết — Class 3, Có hại. Chi tiết ở DQ-TMN-02.
- Eptifibatide phối hợp thêm trong 3 giờ sau tiêu sợi huyết không giúp giảm tàn phế tại 3 tháng — Class 3, Không lợi ích.
Chống chỉ định và các tình huống không phải chỉ định của bài này
Ba thuốc kháng kết tập cùng lúc — Class 3, Có hại, bất kể phối hợp nào [1]. Ticagrelor đơn trị không được ưu tiên hơn aspirin đơn trị để dự phòng thứ phát — Class 3 [1]. Kéo dài DAPT quá thời hạn quy định trong bảng trên (21–90 ngày tùy phác đồ) không nằm trong các khuyến cáo trên và làm tăng nguy cơ chảy máu mà không có bằng chứng thêm lợi ích — xem mục Biến chứng bên dưới.
Bệnh nhân không thuộc bất kỳ nhóm nào ở bảng trên — đột quỵ do lấp mạch từ tim, NIHSS cao hơn, hoặc đến viện quá muộn — dùng đơn trị kháng kết tập theo nguyên tắc dự phòng dài hạn, xem DQ-DP-04.
02Chuẩn bị
- Xác định NIHSS hoặc điểm ABCD2 ngay khi tiếp nhận — quyết định phác đồ phụ thuộc trực tiếp vào con số này NIHSS TOOL-NIHSS ABCD2 TOOL-ABCD2.
- Xác định thời gian từ lúc bình thường lần cuối — quyết định bệnh nhân rơi vào nhánh trong 24 giờ hay 24–72 giờ của lưu đồ.
- CTA hoặc MRA nếu nghi ngờ xơ vữa động mạch lớn ≥50% — cần thiết để áp dụng nhánh INSPIRES.
- Loại trừ chỉ định tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học trước khi chuyển sang phác đồ kháng kết tập.
- Xét nghiệm CYP2C19 nếu cơ sở có sẵn — không bắt buộc phải có kết quả trước khi bắt đầu; có thể khởi động clopidogrel + aspirin trước rồi điều chỉnh sang ticagrelor nếu phát hiện alen mất chức năng.
03Các bước thực hiện theo mốc thời gian
| Phác đồ | Liều nạp | Liều duy trì | Thời gian | NNT (30–90 ngày) |
|---|---|---|---|---|
| Clopidogrel + aspirin (CHANCE) | Clopidogrel 300 mg | Clopidogrel 75 mg/ngày + aspirin 75 mg/ngày | 21 ngày rồi clopidogrel đơn trị | 28 |
| Clopidogrel + aspirin (POINT) | Clopidogrel 600 mg | Clopidogrel 75 mg/ngày + aspirin 50–325 mg/ngày | 90 ngày | 67 |
| Ticagrelor + aspirin (THALES) | Ticagrelor 180 mg | Ticagrelor 90 mg × 2 lần/ngày + aspirin 75–100 mg/ngày | 30 ngày | 91 |
| Ticagrelor + aspirin (CHANCE-2, mang alen CYP2C19 LOF) | Ticagrelor 180 mg | Ticagrelor 90 mg × 2 lần/ngày + aspirin 75 mg/ngày | 21 ngày rồi ticagrelor đơn trị | 63 |
| Clopidogrel + aspirin (INSPIRES, xơ vữa) | Clopidogrel 300 mg | Clopidogrel 75 mg/ngày + aspirin 100 mg/ngày | 21 ngày rồi clopidogrel đơn trị | 53 |
Thời điểm bắt đầu tính từ lúc bình thường lần cuối, không phải lúc nhập viện — bệnh nhân đến muộn vẫn tính lùi thời gian còn lại trong cửa sổ cho phép của từng phác đồ [4–8].
04Theo dõi
| Việc cần làm | Thời điểm | Ngưỡng báo động |
|---|---|---|
| Đánh giá thần kinh lại | Hằng ngày trong thời gian DAPT | Thiếu sót mới xuất hiện — nghi tái phát |
| Hỏi dấu hiệu chảy máu (tiêu hóa, tiết niệu, dưới da, chảy máu cam) | Mỗi lần tái khám | Bất kỳ dấu hiệu chảy máu bất thường nào |
| Nhắc lịch ngừng DAPT đúng hạn | Đặt lịch ngay lúc kê đơn | Bệnh nhân tự ý kéo dài quá thời hạn |
| Kết quả CYP2C19 (nếu đã gửi) | Khi có kết quả | Alen mất chức năng — cân nhắc đổi sang ticagrelor |
Không có khuyến cáo xét nghiệm đông máu định kỳ khi dùng kháng kết tập kép ở liều chuẩn.
05Biến chứng và xử trí
Tất cả các thử nghiệm nền tảng đều ghi nhận DAPT ngắn ngày làm tăng nhẹ nguy cơ chảy máu so với đơn trị, dù không đủ lớn để đảo ngược lợi ích ròng trong thời gian giới hạn 21–90 ngày [4–8]. Đây là lý do guideline giới hạn chặt thời gian dùng thay vì để kéo dài tùy ý.
Xử trí chảy máu do kháng kết tập, kể cả cân nhắc truyền tiểu cầu hay ngừng thuốc tạm thời, xem bài chính NTK-DL-06. Với chảy máu nội sọ liên quan kháng kết tập, tiếp cận theo DQ-XH-01.
06Checklist tại giường
- Đã xác định NIHSS hoặc điểm ABCD2 tại đúng thời điểm quyết định
- Đã xác định chính xác thời gian từ lúc bình thường lần cuối
- Đã loại trừ chỉ định tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối cơ học trước khi kê kháng kết tập kép
- Đã có hoặc đã chỉ định CTA/MRA nếu cần xác định xơ vữa ≥50%
- Đã chọn đúng phác đồ và liều nạp theo bảng, không quên liều nạp
- Đã ghi rõ ngày dừng DAPT và chuyển đơn trị trong hồ sơ
- Đã tư vấn bệnh nhân về dấu hiệu chảy máu cần quay lại viện ngay
- Không phối hợp ba thuốc kháng kết tập cùng lúc
07Công cụ liên quan
08Bài liên quan
- DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp — tiếp cận chung
- DQ-TMN-02 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch — chỉ định, chống chỉ định, biến chứng
- DQ-TMN-11 Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và phân tầng nguy cơ
- DQ-CN-01 Phân loại nguyên nhân đột quỵ (TOAST) và quy trình truy tìm căn nguyên
- DQ-DP-03 Rung nhĩ và đột quỵ — chọn thuốc và thời điểm bắt đầu kháng đông
- DQ-DP-04 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu sau đột quỵ
09Tài liệu tham khảo
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316–e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364–e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375
- Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack (CHANCE). N Engl J Med. 2013;369(1):11–19. doi:10.1056/NEJMoa1215340
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA (POINT). N Engl J Med. 2018;379(3):215–225. doi:10.1056/NEJMoa1800410
- Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA (THALES). N Engl J Med. 2020;383(3):207–217. doi:10.1056/NEJMoa1916870
- Wang Y, Meng X, Wang A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in CYP2C19 loss-of-function carriers with stroke or TIA (CHANCE-2). N Engl J Med. 2021;385(27):2520–2530. doi:10.1056/NEJMoa2111749
- Gao Y, Chen W, Pan Y, et al; INSPIRES Investigators. Dual antiplatelet treatment up to 72 hours after ischemic stroke (INSPIRES). N Engl J Med. 2023;389(26):2413–2424. doi:10.1056/NEJMoa2309137
Nhật ký thay đổi
- 10/10/2026 — Gắn công cụ Pathway DAPT (TOOL-DAPT-PATHWAY) dưới lưu đồ Hình 1