Chăm sóc dẫn lưu não thất ngoài — protocol điều dưỡng, mức đặt, kẹp và rút dẫn lưu, lấy mẫu dịch não tủy vô khuẩn

Dẫn lưu não thất ngoài gồm catheter đặt vào sừng trán não thất bên, đi đường hầm dưới da, nối với hệ thống kín có khóa ba chạc, buồng nhỏ giọt treo trên thang chia, túi gom và — ở phần lớn hệ thống — một cảm biến áp lực (Hình 1). Kỹ thuật đặt, chỉ định và diễn giải ICP được trình bày ở HSTK-08; chẩn đoán và điều trị viêm não thất ở HSTK-28. Bài này tập trung vào những gì điều dưỡng và bác sĩ trực làm với dẫn lưu mỗi giờ, mỗi ngày, cho đến khi rút.

Đồng thuận của Hội Hồi sức Thần kinh (NCS) năm 2016 khuyến cáo mạnh dùng gói chăm sóc dẫn lưu chuẩn hóa gồm đặt vô khuẩn, hạn chế thao tác trên hệ thống kín, chuẩn hóa băng và quy trình cai; một liều kháng sinh trước đặt, không dùng kháng sinh suốt thời gian lưu dẫn lưu; tránh lấy mẫu dịch thường quy; không thay catheter định kỳ; dự phòng huyết khối tĩnh mạch trong suốt thời gian bất động; rút dẫn lưu sớm nhất có thể và cai nhanh nhất có thể [1]. Hướng dẫn SNACC 2017 bổ sung các nguyên tắc thực hành về mốc 0, kẹp khi đổi tư thế, đo áp và vận chuyển [2].

1. Hệ thống phụ thuộc trọng lực. Lượng dịch thoát ra do chênh lệch độ cao giữa mốc 0 và điểm nhỏ giọt quyết định. Hạ đầu giường 20 cm khi buồng nhỏ giọt vẫn treo cố định, hoặc buồng nhỏ giọt rơi khỏi giá, có thể tháo hàng chục mL trong vài phút.
2. Dẫn lưu quá mức gây xẹp não thất, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu lại túi phình chưa xử lý, tụt kẹt não từ trên xuống ở não úng thủy tắc nghẽn; dẫn lưu không đủ (kẹp quên mở, tắc catheter) gây tăng ICP.
3. Mỗi lần mở hệ thống là một cơ hội nhiễm khuẩn. Viêm não thất liên quan dẫn lưu kéo dài thời gian nằm viện và làm xấu kết cục; phần lớn biện pháp phòng ngừa nằm ở thao tác hằng ngày của điều dưỡng [3].
4. Một thiết bị, hai chức năng. Khi dẫn lưu mở, trị số áp lực trên monitor không phản ánh ICP thật — phải đóng đường dẫn lưu khi đọc ICP [2].

Chỉ định: mọi bệnh nhân đang có dẫn lưu não thất ngoài — theo dõi mỗi giờ, thay băng theo protocol, lấy mẫu khi có chỉ định lâm sàng, kẹp thử và rút khi đạt tiêu chuẩn.

Chống chỉ định tuyệt đối gồm:

• Điều dưỡng bơm rửa hoặc hút ở đoạn catheter phía não — thao tác này chỉ do bác sĩ phẫu thuật thần kinh hoặc bác sĩ được ủy quyền thực hiện theo protocol.
• Nối hệ thống dẫn lưu với túi áp lực có dịch truyền như đường động mạch [2].
• Kẹp thử ở bệnh nhân có ICP chưa ổn định, đang cần dẫn lưu để kiểm soát ICP, hoặc túi phình vỡ chưa được xử lý mà còn tăng ICP.

Chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích–nguy cơ từng ca gồm:

• Lấy mẫu dịch não tủy thường quy khi không có dấu hiệu nhiễm khuẩn [1].
• Kẹp dẫn lưu thường quy khi vận chuyển ở bệnh nhân có ICP trước vận chuyển ≥15 mmHg hoặc dẫn lưu nhiều [4].
• Rút dẫn lưu khi rối loạn đông máu chưa điều chỉnh hoặc vừa dùng thuốc chống đông liều điều trị.

Nhân lực · thiết bị · thuốc · xét nghiệm cần có trước · đồng thuận của thân nhân.

• Nhân lực: điều dưỡng được đào tạo và đánh giá năng lực định kỳ về dẫn lưu não thất (SNACC khuyến cáo danh mục kiểm tra và đánh giá năng lực hằng năm [2]); bác sĩ phẫu thuật thần kinh trực có thể liên lạc.
• Thiết bị tại giường: giá treo cố định cho thang chia; thước thăng bằng (bọt nước) hoặc laser để chỉnh mốc 0; kẹp dự phòng; khóa ba chạc, nắp vô khuẩn; bộ lấy mẫu vô khuẩn (khăn, găng, chlorhexidine, bơm tiêm, ống nghiệm).
• Y lệnh chuẩn hóa: mốc 0; chế độ (mở liên tục ở mức X, hoặc đóng và mở khi ICP vượt Y trong Z phút); thể tích tối đa mỗi giờ; đích ICP và CPP; ngưỡng báo bác sĩ.
• Bảng theo dõi giờ in sẵn các cột: mức đặt, kẹp/mở, ICP (đóng), lượng, màu, dạng sóng, GCS, đồng tử.

Mốc 0 của dẫn lưu não thất là lỗ tai ngoài, tương ứng lỗ Monro [2]. Ở bệnh nhân nằm nghiêng, mốc là điểm giữa trán (đường giữa giữa hai cung mày) — chọn một quy ước và áp dụng cho toàn đơn vị. Chỉnh mốc bằng thước thăng bằng hoặc laser, không ước lượng bằng mắt (Hình 2).

Mức đặt là độ cao của điểm nhỏ giọt so với mốc 0. Y lệnh "mở ở 10 cmH₂O" nghĩa là dịch chỉ chảy khi áp lực não thất vượt khoảng 7 mmHg; "mở ở 20 mmHg" tương ứng khoảng 27 cmH₂O. Nhầm đơn vị giữa thang chia cmH₂O và y lệnh mmHg là lỗi hay gặp — y lệnh phải ghi đơn vị trùng với thang chia của hệ thống đang dùng.

Đặt lại mốc 0 và chuẩn 0 cảm biến: sau mỗi lần đổi tư thế đầu giường, sau vận chuyển, khi trị số ICP thay đổi bất thường, và ít nhất mỗi ca.

Hai chế độ.

• Mở liên tục ở mức cố định: dịch thoát ra mỗi khi áp lực vượt mức đặt; ICP đọc định kỳ bằng cách đóng đường dẫn lưu vài phút.
• Đóng, mở theo ngưỡng (ngắt quãng): hệ thống đóng để theo dõi ICP liên tục, mở dẫn lưu khi ICP vượt ngưỡng trong thời gian định trước.

Thử nghiệm so sánh ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện bị dừng sớm sau 60 bệnh nhân: nhóm dẫn lưu liên tục có tỷ lệ biến chứng 52,9% so với 23,1% ở nhóm ngắt quãng theo ICP, chủ yếu do catheter tắc phải bơm rửa hoặc thay (44,1% so với 11,5%) [5]. Lựa chọn chế độ vẫn tùy bệnh cảnh — giai đoạn ICP khó kiểm soát thường cần mở liên tục.

Ghi mỗi giờ — SNACC khuyến cáo ghi ít nhất mỗi giờ mức đặt, lượng dịch, màu dịch, ICP, CPP; đo ICP khi đường dẫn lưu đóng; dày hơn (5–15 phút) khi có rối loạn sinh lý; báo phẫu thuật viên khi lượng dẫn lưu vượt 15–20 mL trong bất kỳ giờ nào [2]:

• Lượng (mL), màu (đỏ, hồng, vàng chanh, trong, đục), có cục máu.
• Mức đặt, mốc 0, kẹp hay mở.
• ICP đọc khi đóng, dạng sóng (có dao động theo mạch và nhịp thở hay mất sóng), CPP.
• Dao động mức dịch trong ống theo nhịp thở và mạch ("tidaling") — dấu hiệu catheter thông.
• GCS, đồng tử, vận động; chân catheter, băng.

Kẹp khi đổi tư thế. Đóng dẫn lưu trước khi nâng hạ đầu giường, xoay trở, hút đờm kéo dài, vệ sinh, chuyển giường; chỉnh lại mốc 0 rồi mới mở [2]. Ngoại lệ: bệnh nhân đang có dấu hiệu thoát vị — không kẹp mà mở dẫn lưu và báo bác sĩ.

Vận chuyển. SNACC khuyến cáo không kẹp thường quy khi vận chuyển nội viện mà quyết định từng bệnh nhân, thử khả năng dung nạp kẹp trước, và nếu kẹp thì kẹp ở cả hai vị trí (sát catheter và ở hệ thống gom) [2]. Nghiên cứu 178 lần vận chuyển ghi nhận kẹp thường quy liên quan với tăng ICP sau vận chuyển, nguy cơ cao hơn rõ khi ICP trước vận chuyển ≥15 mmHg và tăng theo lượng dịch dẫn lưu mỗi giờ [4]. Chi tiết xem HSTK-46.

Gói chăm sóc. Đồng thuận NCS khuyến cáo mạnh dùng gói chăm sóc chuẩn hóa [1]. Tổng quan hệ thống năm 2023 gồm 53 nghiên cứu ghi nhận các can thiệp có hiệu quả gồm catheter tẩm kháng sinh hoặc bạc, giảm tần suất lấy mẫu dịch, kỹ thuật đặt, keo dán da cyanoacrylate tại chân catheter và các gói nhiều thành phần; catheter tẩm kháng sinh hoặc bạc có bằng chứng mạnh nhất [6].

Lấy mẫu khi có chỉ định lâm sàng, không thường quy. Ở hai đơn vị hồi sức, giảm lấy mẫu giám sát từ hằng ngày xuống mỗi 3 ngày làm viêm não thất chung giảm từ 17% xuống 11% và viêm não thất xác định bằng nuôi cấy giảm từ 10% xuống 3% [3]. NCS đề nghị chỉ lấy mẫu khi có chỉ định lâm sàng [1]. Chỉ định: sốt không giải thích được, tri giác xấu đi, dịch đổi màu hoặc đục, dấu hiệu màng não, theo protocol trước khi rút hoặc trước khi đặt shunt. Hướng dẫn IDSA 2017 về viêm não thất liên quan chăm sóc y tế là căn cứ chẩn đoán và điều trị [7] (xem HSTK-28).

Kỹ thuật lấy mẫu (Hình 3):

1. Đóng khóa phía túi gom, mở thông giữa catheter và cổng lấy mẫu.
2. Rửa tay, đội mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn, trải khăn vô khuẩn dưới cổng.
3. Tháo nắp cổng, sát khuẩn cổng bằng chlorhexidine, để khô.
4. Gắn bơm tiêm, hút chậm 2 mL bỏ đi (phần dịch tĩnh trong đoạn ống).
5. Gắn bơm tiêm thứ hai, hút chậm 2 mL làm xét nghiệm — không hút mạnh, không hút nhiều hơn y lệnh.
6. Chia vào các ống xét nghiệm (tế bào, sinh hóa, nhuộm Gram, cấy); đóng nắp vô khuẩn, mở lại các khóa về chế độ trước, chỉnh mốc 0, ghi lượng đã lấy.

Băng chân catheter. Không có loại băng nào được chứng minh vượt trội; NCS coi sát khuẩn chân catheter khi đặt kèm băng chuẩn hóa trong gói chăm sóc là an toàn và hiệu quả [1]. Thay băng khi ướt, bong, bẩn — không thay theo lịch dày; mỗi lần thay là thao tác vô khuẩn.

Không ra dịch có thể do não thất đã xẹp (dẫn lưu tốt, áp lực thấp), kẹp chưa mở, ống gập, hoặc catheter tắc do máu cục, mô não, bọt khí. Trình tự kiểm tra từ ngoài vào trong (Hình 4):

1. Kiểm tra kẹp, khóa, gập ống dọc từ đầu đến túi gom.
2. Hạ buồng nhỏ giọt thấp hơn đầu bệnh nhân trong chốc lát — nếu ra 2–3 giọt rồi đặt lại mức cũ, catheter thông.
3. Nâng buồng nhỏ giọt cao hơn đầu, quan sát mức dịch trong ống dao động theo mạch và nhịp thở — có dao động mà không ra dịch thường là não thất xẹp.
4. Tìm cục máu, khí, mô ở đoạn ống phía túi gom — nếu có, bác sĩ bơm rửa đoạn ống xa về phía túi gom bằng NaCl 0,9% không chất bảo quản.
5. Nghi tắc đoạn catheter gần: bác sĩ được ủy quyền hút nhẹ 1–2 mL qua cổng gần trong điều kiện vô khuẩn.
6. Bơm rửa về phía não thất không quá 1–2 mL NaCl 0,9% không chất bảo quản — chỉ do bác sĩ phẫu thuật thần kinh hoặc theo protocol được phê duyệt.
7. Vẫn không ra dịch: chụp CT sọ đánh giá vị trí catheter, kích thước não thất; cân nhắc thay catheter.

Trong suốt quá trình, theo dõi ICP và khám thần kinh; tri giác xấu đi khi dẫn lưu tắc là chỉ định chụp CT khẩn và báo phẫu thuật thần kinh ngay.

Khi nào bắt đầu cai: ICP ổn định trong đích ít nhất 24 giờ với nhu cầu dẫn lưu giảm, dịch trong hơn, nguyên nhân đã được kiểm soát (túi phình đã xử lý, máu não thất giảm), lâm sàng ổn định hoặc cải thiện. Đồng thuận NCS 2016: rút dẫn lưu sớm nhất có thể về mặt lâm sàng và cai nhanh nhất có thể [1].

Hai chiến lược.

• Cai dần: nâng buồng nhỏ giọt mỗi ngày (ví dụ 5 cm/ngày đến 20 cm trên mốc), rồi kẹp thử 24 giờ (Hình 5).
• Cai nhanh (kẹp thẳng): kẹp thử 24 giờ ngay khi đủ điều kiện.

Thử nghiệm ngẫu nhiên trên 81 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện: tỷ lệ phải đặt shunt tương đương (63,4% cai nhanh, 62,5% cai dần), nhưng cai dần kéo dài thời gian nằm hồi sức thêm trung bình 2,8 ngày và nằm viện thêm 2,4 ngày [8]. Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm năm 2022 tại 6 đơn vị hồi sức thần kinh ở Hoa Kỳ: cai nhanh liên quan với ít đặt shunt hơn (HR hiệu chỉnh 0,52), ít hơn 2,1 ngày lưu dẫn lưu, ít hơn 2,5 ngày nằm hồi sức và ít dẫn lưu mất chức năng hơn [9]. Hướng dẫn NCS 2023 cho xuất huyết dưới nhện do vỡ phình kết luận chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo kẹp thẳng hay cai dần, dù bằng chứng hiện có nghiêng về kẹp thẳng [10].

Thất bại kẹp thử khi: ICP >20–25 mmHg kéo dài (ví dụ trên 5 phút), tri giác xấu đi hoặc dấu thần kinh mới kèm ICP tăng, dịch não tủy rò qua vết mổ hoặc chân catheter, não thất to ra trên CT sau kẹp. Thất bại → mở lại dẫn lưu, có thể kẹp thử lại; thất bại nhiều lần → hội chẩn đặt shunt não thất–ổ bụng (Hình 6).

Rút dẫn lưu: kiểm tra đông máu, tiểu cầu, thời điểm thuốc chống đông dự phòng; rút trong điều kiện vô khuẩn, khâu kín chân catheter; theo dõi rò dịch, tri giác 24–48 giờ sau rút; chụp CT kiểm tra theo protocol đơn vị.

• Mốc 0 ngang lỗ tai ngoài, chỉnh bằng thước thăng bằng hoặc laser; mức đặt đúng y lệnh, đúng đơn vị.
• Ghi mỗi giờ: lượng, màu, mức đặt, kẹp/mở, ICP đọc khi đóng, dạng sóng, GCS, đồng tử.
• Kẹp khi đổi tư thế; chỉnh mốc rồi mở lại; ghi giờ kẹp và giờ mở.
• Kiểm tra mọi khóa từ catheter đến túi gom khi bàn giao ca.
• Không túi áp lực; không bơm rửa thường quy; dán nhãn đường dẫn lưu.
• Chỉ lấy mẫu khi có chỉ định; thao tác vô khuẩn đầy đủ, hút bỏ 2 mL đầu.
• Không dùng kháng sinh dự phòng kéo dài; dự phòng huyết khối tĩnh mạch theo chỉ định.
• Vận chuyển: quyết định kẹp hay mở từng bệnh nhân, nếu kẹp thì kẹp hai vị trí.
• Đánh giá hằng ngày khả năng kẹp thử và rút dẫn lưu.
• Trước rút: đông máu, thời điểm thuốc chống đông; sau rút: theo dõi rò dịch, tri giác 24–48 giờ.