Dẫn lưu não thất ngoài và theo dõi ICP xâm lấn

Nhóm theo dõi/điều trị tăng áp lực nội sọ:

• Chấn thương sọ não nặng: GCS sau hồi sức ≤8 kèm CT sọ não bất thường (máu tụ, dập não, phù não, xẹp bể đáy) — chỉ định theo dõi ICP xâm lấn theo khuyến cáo BTF4 [1]. Nhóm nguy cơ cao dù CT bình thường (tuổi >40, tư thế bất thường một hoặc hai bên, huyết áp tâm thu <90 mmHg) cũng nên cân nhắc đặt.
• Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch với thang điểm lâm sàng xấu (WFNS IV-V) hoặc có não úng thủy cấp trên hình ảnh học — EVD vừa theo dõi ICP vừa điều trị não úng thủy đồng thời.
• Đột quỵ xuất huyết não lớn, đặc biệt xuất huyết tiểu não hoặc xuất huyết có tràn vào não thất kèm giãn não thất cấp.
• Suy gan cấp có bệnh não gan độ III-IV với bằng chứng phù não trên hình ảnh học (chỉ định chọn lọc, cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu do rối loạn đông máu nền).

Nhóm giải quyết não úng thủy cấp (chỉ định "dẫn lưu" là chính, theo dõi ICP là thứ yếu):

• Não úng thủy cấp tắc nghẽn do u/tổn thương choán chỗ vùng hố sau hoặc đường giữa chèn ép hệ thống não thất — xem thêm sinh lý bệnh thoát vị não do não úng thủy cấp tại HSTK-06.
• Não úng thủy cấp không tắc nghẽn (thể thông) sau xuất huyết dưới nhện hoặc viêm màng não, do rối loạn hấp thu dịch não tủy tại hạt màng nhện.
• Xuất huyết não thất nguyên phát hoặc thứ phát gây bít tắc lưu thông dịch não tủy tại lỗ Monro hoặc cống não.

Vị trí đặt kinh điển là điểm Kocher (khoảng 11 cm phía sau gốc mũi, 2,5–3 cm cạnh đường giữa cùng bên, thường bên không ưu thế nếu không có chống chỉ định) hướng catheter về phía khóe mắt trong cùng bên trên mặt phẳng đứng dọc và về phía ống tai ngoài trên mặt phẳng đứng ngang, độ sâu đích khoảng 5,5–6 cm ở người lớn.

Các bước chính, có thể thực hiện tại giường ICU trong điều kiện vô trùng nghiêm ngặt (mũ, khẩu trang, áo choàng, găng vô trùng, sát khuẩn da rộng, trải khăn toàn bộ trường mổ — tương đương chuẩn vô trùng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trở lên):

1. Xác định mốc giải phẫu và điểm Kocher, gây tê tại chỗ, rạch da nhỏ.
2. Khoan sọ bằng khoan tay hoặc khoan điện chuyên dụng có chốt dừng tự động khi xuyên qua bản trong xương sọ, tránh xuyên quá sâu gây tổn thương nhu mô não.
3. Đốt và mở màng cứng hình chữ X nhỏ, tránh làm tổn thương mạch máu vỏ não bề mặt.
4. Đưa catheter theo hướng và độ sâu đích đã xác định — cảm nhận "độ hụt" nhẹ khi catheter xuyên qua thành não thất là dấu hiệu đã vào đúng khoang não thất; dịch não tủy chảy ra qua catheter xác nhận vị trí đúng.
5. Cố định catheter dưới da theo đường hầm (tunneling) một khoảng cách đủ xa khỏi vị trí khoan sọ (thường ≥5 cm) để giảm nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng, nối với hệ thống dẫn lưu kín và bộ chuyển đổi áp lực.
6. Chụp CT sọ não kiểm tra vị trí catheter và loại trừ biến chứng chảy máu ngay sau thủ thuật.

Trị số ICP đo qua EVD chỉ có ý nghĩa khi hệ thống được zero hóa đúng mức chuẩn giải phẫu — quy ước phổ biến nhất là ngang mức lỗ tai ngoài (external auditory meatus), xấp xỉ vị trí lỗ Monro khi bệnh nhân nằm ngửa. Mỗi khi thay đổi góc đầu giường, tư thế đầu bệnh nhân, hoặc di chuyển bệnh nhân, cảm biến áp lực (nếu dùng loại ngoài, gắn ở giá treo) hoặc điểm zero tham chiếu (nếu dùng cột nước) cần được xác lập lại theo đúng mức lỗ tai ngoài mới.

Cần luôn diễn giải ICP cùng áp lực tưới máu não (CPP = MAP − ICP) thay vì chỉ nhìn riêng trị số ICP — đích CPP khuyến cáo cho chấn thương sọ não nặng thường trong khoảng 60–70 mmHg tùy tình trạng tự điều hòa mạch máu não của từng bệnh nhân [1]. CPP quá cao do bù huyết áp động mạch quá mức cũng có nguy cơ riêng (phù phổi do thần kinh, hội chứng suy hô hấp cấp).

Hệ thống dẫn lưu kín cho phép hai chế độ vận hành: theo dõi liên tục (hệ thống đóng, chỉ đo áp lực, không dẫn lưu) và dẫn lưu theo ngưỡng (mở hệ thống khi ICP vượt ngưỡng đặt trước, thường 15–20 mmHg, cho phép dịch não tủy chảy ra tới khi ICP về dưới ngưỡng rồi tự đóng lại). Lựa chọn chế độ phụ thuộc mục tiêu lâm sàng chính: bệnh nhân cần theo dõi xu hướng ICP sát sao nên ưu tiên chế độ đóng theo chu kỳ ngắt quãng để tránh dẫn lưu quá mức làm mất khả năng quan sát sóng ICP thực; bệnh nhân não úng thủy cấp cần dẫn lưu chủ động thì đặt ngưỡng dẫn lưu liên tục thấp hơn.

Mức đặt bầu dẫn lưu (drip chamber) so với mức lỗ tai ngoài quyết định ngưỡng áp lực mà tại đó dịch bắt đầu chảy ra — đặt bầu quá thấp gây dẫn lưu quá mức (nguy cơ tụt não thất, máu tụ dưới màng cứng do kéo giãn tĩnh mạch cầu nối), đặt quá cao làm dẫn lưu không hiệu quả khi ICP tăng thực sự. Mọi thay đổi mức bầu dẫn lưu cần có y lệnh rõ ràng và ghi nhận thời điểm, tránh điều chỉnh tùy tiện giữa các ca trực.

Nhiễm trùng liên quan dẫn lưu não thất ngoài (ventriculostomy-related infection/EVD-associated infection) là biến chứng có tỷ lệ dao động rộng giữa các trung tâm, liên quan trực tiếp tới thời gian lưu catheter — nguy cơ tích lũy tăng dần sau ngày thứ 5-7 lưu catheter theo hầu hết các nghiên cứu đoàn hệ [2]. Chiến lược phòng ngừa hiệu quả nhất hiện nay là áp dụng gói biện pháp phòng ngừa (infection-prevention bundle) thay vì chỉ dựa vào kháng sinh dự phòng kéo dài toàn thân, vốn không cho thấy lợi ích rõ ràng và có nguy cơ chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc [3]:

• Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt khi đặt catheter (tương đương chuẩn phẫu thuật, không chỉ vô trùng "sạch").
• Đường hầm dưới da đủ dài khi cố định catheter, giảm đường vào ngược dòng của vi khuẩn từ da.
• Hạn chế thao tác mở hệ thống dẫn lưu kín (lấy mẫu dịch não tủy, xả bầu dẫn lưu) chỉ khi thực sự cần thiết, luôn tuân thủ vô trùng khi thao tác.
• Băng vị trí chân catheter bằng băng trong suốt, thay băng theo quy trình chuẩn, tránh thay băng không cần thiết.
• Cân nhắc catheter tẩm kháng sinh hoặc bạc (antibiotic/silver-impregnated catheter) ở các đơn vị có tỷ lệ nhiễm trùng cao, dù bằng chứng về giảm tỷ lệ nhiễm trùng lâm sàng có ý nghĩa còn chưa đồng nhất giữa các nghiên cứu.
• Không thay catheter định kỳ theo lịch cố định (ví dụ mỗi 5-7 ngày) chỉ để "phòng nhiễm trùng" — chiến lược này không cho thấy lợi ích và có thể làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu do thao tác lặp lại.

Chảy máu liên quan đặt catheter não thất (thường là chảy máu dọc đường đi của catheter, mức độ từ vệt máu nhỏ không triệu chứng tới máu tụ trong nhu mô có ý nghĩa lâm sàng) gặp với tỷ lệ khác nhau tùy định nghĩa và phương pháp phát hiện giữa các nghiên cứu — phần lớn là chảy máu nhỏ phát hiện tình cờ trên CT kiểm tra thường quy sau thủ thuật, không cần can thiệp thêm [4]. Yếu tố nguy cơ chính gồm rối loạn đông máu chưa hiệu chỉnh, số lần chọc dò lại để tìm đúng vị trí não thất, và tăng huyết áp không kiểm soát tại thời điểm thủ thuật.

Với bệnh nhân đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng đông, cần hội chẩn huyết học để hiệu chỉnh đông máu trước thủ thuật theo mức độ khẩn cấp lâm sàng — trong bối cảnh không thể trì hoãn do thoát vị não đang tiến triển, có thể cần vừa hiệu chỉnh đông máu vừa tiến hành thủ thuật gần như đồng thời dưới giám sát chặt của huyết học và ngoại thần kinh.

Trước khi rút EVD, cần xác định não úng thủy đã ổn định hay còn cần dẫn lưu vĩnh viễn (ví dụ đặt dẫn lưu não thất-ổ bụng). Quy trình kẹp thử (clamp trial) có cấu trúc là phương pháp phổ biến nhất:

1. Kẹp hệ thống dẫn lưu hoàn toàn (không cho dịch não tủy chảy ra), theo dõi lâm sàng và ICP liên tục (nếu còn theo dõi qua catheter) trong khoảng thời gian xác định trước (thường 24-72 giờ tùy phác đồ từng đơn vị).
2. Trong thời gian kẹp, theo dõi sát các dấu hiệu thất bại: đau đầu tăng dần, buồn nôn/nôn mới xuất hiện, tri giác xấu đi, ICP tăng vượt ngưỡng đặt trước (nếu còn theo dõi được), hoặc giãn não thất tiến triển trên CT kiểm tra. Một số nghiên cứu gần đây đề xuất phân tích đặc điểm hình thái sóng mạch đập ICP (ICP pulse morphology) để dự đoán sớm khả năng thất bại kẹp thử trước khi triệu chứng lâm sàng rõ ràng xuất hiện, tuy công cụ này hiện vẫn giới hạn trong nghiên cứu, chưa áp dụng thường quy tại giường [5].
3. Nếu vượt qua thời gian kẹp thử mà không có dấu hiệu thất bại lâm sàng, tiến hành rút catheter; nếu thất bại, mở lại dẫn lưu và cân nhắc chỉ định dẫn lưu vĩnh viễn (dẫn lưu não thất-ổ bụng) sau hội chẩn ngoại thần kinh.
4. Sau rút catheter, tiếp tục theo dõi lâm sàng sát trong 24-48 giờ tiếp theo vì một số trường hợp não úng thủy vẫn có thể biểu hiện muộn hơn thời gian kẹp thử ban đầu.

Các thử nghiệm so sánh chiến lược kẹp thử dần (gradual weaning) với kẹp thử đột ngột (rapid clamping) chưa cho thấy khác biệt rõ ràng về tỷ lệ thất bại cần đặt lại dẫn lưu vĩnh viễn, nên lựa chọn chiến lược cụ thể vẫn phụ thuộc phác đồ và kinh nghiệm từng trung tâm [6].

• Đã xác định đúng nhóm chỉ định (theo dõi/điều trị tăng ICP hay giải quyết não úng thủy cấp là chính) trước khi đặt EVD.
• Đã kiểm tra và hiệu chỉnh đông máu trước thủ thuật theo mức độ khẩn cấp lâm sàng.
• Đã tuân thủ kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt và tạo đường hầm dưới da đủ dài khi đặt catheter.
• Đã chụp CT kiểm tra vị trí catheter và loại trừ chảy máu ngay sau thủ thuật.
• Đã zero hóa cảm biến/hệ thống đúng mức lỗ tai ngoài, ghi rõ giờ và góc đầu giường mỗi lần zero lại.
• Đã đặt mức bầu dẫn lưu theo đúng y lệnh, không tự ý điều chỉnh giữa các ca trực.
• Đã áp dụng gói biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng, hạn chế thao tác mở hệ thống dẫn lưu kín không cần thiết.
• Đã lên kế hoạch quy trình kẹp thử rõ ràng trước khi cân nhắc rút catheter, không rút khi não úng thủy chưa ổn định.