Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng — chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật đặt, quản lý và biến chứng

Dịch não tủy được tiết chủ yếu ở đám rối mạch mạc các não thất, đi từ não thất bên qua lỗ Monro, não thất ba, cống não, não thất tư, ra các bể dưới nhện quanh thân não, lên vòm sọ và xuống khoang dưới nhện tủy sống, rồi hấp thu qua hạt màng nhện vào xoang tĩnh mạch (Hình 1). Khi đường lưu thông này thông thương, dẫn lưu ở túi màng cứng thắt lưng làm giảm thể tích và áp lực dịch ở toàn bộ khoang dịch não tủy. Khi có tắc nghẽn (khối choán chỗ, máu cục ở cống não, não thất tư) hoặc chênh áp giữa khoang trên lều và dưới lều, dẫn lưu thắt lưng chỉ làm giảm áp lực phía dưới chỗ tắc, tạo chênh áp kéo não xuống — đó là cơ chế tụt kẹt hạnh nhân tiểu não và tụt kẹt qua lều từ dưới lên.

Hướng dẫn của Hội Gây mê–Hồi sức Thần kinh (SNACC) năm 2017 coi dẫn lưu thắt lưng và dẫn lưu não thất ngoài là hai hệ thống có nguyên tắc chăm sóc chung (theo dõi mỗi giờ, kẹp khi đổi tư thế, không dùng túi áp lực, ghi rõ mốc và độ cao), nhưng lưu ý dẫn lưu quá mức ngoài ý muốn là vấn đề thường gặp hơn với dẫn lưu thắt lưng [1].

1. Nguy cơ tụt kẹt não từ dưới lên. Mọi bệnh nhân phải có CT hoặc MRI sọ gần nhất được xem lại trước khi đặt: không khối choán chỗ, không đè đẩy đường giữa, bể đáy còn, não thất tư và cống não không tắc.
2. Dẫn lưu quá mức xảy ra nhanh. Kim 14G và catheter lưu lại cho dịch chảy nhanh; buồng nhỏ giọt bị hạ thấp khi nâng giường, xoay bệnh nhân hay bệnh nhân tự ngồi dậy có thể tháo hàng chục mL trong vài phút.
3. Triệu chứng sớm khó thấy ở bệnh nhân an thần. Đau đầu tư thế, buồn nôn, lơ mơ — những dấu hiệu đầu tiên của dẫn lưu quá mức — bị che lấp; dấu hiệu muộn là giãn đồng tử, liệt dây thần kinh sọ, tăng huyết áp, nhịp chậm [1].
4. Thuốc chống đông, kháng tiểu cầu. Bệnh nhân đột quỵ, phẫu thuật mạch máu thường dùng kháng tiểu cầu, chống đông hoặc heparin trong mổ — đặt và rút catheter phải theo khoảng cách thời gian an toàn như với gây tê tủy sống [2].

Chỉ định:

• Rò dịch não tủy sau phẫu thuật nền sọ, phẫu thuật cột sống có rách màng cứng, sau chấn thương: giảm áp lực tại chỗ rò, tạo điều kiện liền. Thử nghiệm ngẫu nhiên trên 170 bệnh nhân phẫu thuật nội soi nền sọ qua mũi có nguy cơ rò cao (khuyết màng cứng >1 cm², bóc tách màng nhện rộng, mở vào não thất hay bể) cho thấy dẫn lưu thắt lưng quanh mổ giảm rò dịch não tủy sau mổ từ 21,2% xuống 8,2% [3].
• Bảo vệ tủy sống trong phẫu thuật động mạch chủ ngực–bụng (mổ mở hoặc đặt stent): giảm áp lực dịch não tủy để tăng áp lực tưới máu tủy. Hướng dẫn ACC/AHA 2022 về bệnh động mạch chủ khuyến cáo dẫn lưu dịch não tủy ở bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu tủy [4].
• Thử nghiệm dẫn lưu kéo dài trong não úng thủy áp lực bình thường (thường 3 ngày) để dự đoán đáp ứng với phẫu thuật dẫn lưu. Trong 233 bệnh nhân, đặt tại giường thành công 95,7%; biến chứng nặng 3,0% (máu tụ dưới màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện có triệu chứng 1,7%, viêm màng não 0,8%, sót catheter 0,4%) [5].
• Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình đã xử lý túi phình. Thử nghiệm EARLYDRAIN (287 bệnh nhân phân tích): dẫn lưu thắt lưng đặt trong 72 giờ sau xuất huyết, tốc độ 5 mL/giờ trong 4–8 ngày, giảm kết cục xấu (mRS 3–6) ở 6 tháng từ 44,8% xuống 32,6% và giảm nhồi máu thứ phát lúc ra viện từ 39,9% xuống 28,5%, không tăng nhiễm khuẩn; bệnh nhân có bể đáy xóa hoặc bị chèn ép bị loại khỏi nghiên cứu [6].
• Dùng thuốc nội tủy khi có chỉ định (HSTK-51); lấy dịch theo dõi lặp lại.

Chống chỉ định tuyệt đối gồm:

• Khối choán chỗ nội sọ có đè đẩy đường giữa, xóa bể đáy, hoặc dấu hiệu thoát vị (HSTK-06).
• Não úng thủy tắc nghẽn (không thông thương) — chỉ định ở đây là dẫn lưu não thất (HSTK-08).
• Nhiễm khuẩn da, mô mềm vùng thắt lưng; áp xe ngoài màng cứng.
• Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh, giảm tiểu cầu nặng, thuốc chống đông chưa ngừng đủ thời gian.

Chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích–nguy cơ từng ca gồm:

• Nhiễm khuẩn huyết chưa kiểm soát.
• Dị dạng cột sống, phẫu thuật cột sống thắt lưng trước đó, dị dạng Chiari.
• Thuốc kháng tiểu cầu kép, heparin dự kiến dùng liều cao ngay sau đặt.
• Bệnh nhân kích động, không hợp tác, không thể giữ tư thế, không có điều dưỡng theo dõi mỗi giờ.

Nhân lực · thiết bị · thuốc · xét nghiệm cần có trước · đồng thuận của thân nhân.

• Hình ảnh: CT hoặc MRI sọ gần nhất; hình ảnh cột sống thắt lưng nếu có phẫu thuật cũ, dị dạng.
• Đông máu và thuốc: tiểu cầu, INR, aPTT; thời điểm liều cuối thuốc chống đông, kháng tiểu cầu — áp dụng khoảng ngừng thuốc và khoảng chờ trước liều kế tiếp của hướng dẫn ASRA cho gây tê tủy sống, cho cả lúc đặt và lúc rút catheter [2].
• Dụng cụ: bộ dẫn lưu thắt lưng (kim Tuohy 14G có nòng, catheter có dây dẫn, đầu nối và nắp); hệ thống dẫn lưu kín có buồng nhỏ giọt, thang chia, túi gom, khóa ba chạc; cột treo riêng; bộ vô khuẩn, lidocaine 1%, băng trong.
• Kháng sinh dự phòng: một liều trước thủ thuật theo quy trình đơn vị; không dùng kháng sinh kéo dài suốt thời gian lưu catheter.
• Theo dõi: huyết áp, SpO₂, ICP nếu có; khám thần kinh nền (GCS, đồng tử, vận động) ghi trước khi đặt.
• Đồng thuận: giải thích mục tiêu, nguy cơ đau đầu, nhiễm khuẩn, dẫn lưu quá mức, đứt catheter.

Các bước dưới đây khớp với mô phỏng 3D từng bước của bài — xem mô phỏng dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng HSTK-47 để theo dõi đường liên mào chậu, chóp tủy, rễ đuôi ngựa, các lớp dây chằng và đường đi của kim Tuohy, catheter trên mô hình giải phẫu.

Chi tiết từng bước:

1. Chỉ định và loại trừ chống chỉ định. Xác nhận chỉ định; xem CT hoặc MRI sọ, cột sống; xét nghiệm đông máu, tiểu cầu, thuốc đang dùng. Giải thích, lấy đồng ý. Một liều kháng sinh dự phòng trước thủ thuật theo quy trình đơn vị.
2. Tư thế nằm nghiêng, co người (Hình 3). Lưng sát mép giường, vuông góc mặt giường; gối co sát bụng, cằm cúi để mở rộng khe giữa các cung sau. Vai và hông thẳng hàng theo chiều dọc — lưng xoay làm kim lệch khỏi đường giữa. Ở bệnh nhân có ICP cao đã được cho phép đặt, tránh gập cổ quá mức kéo dài; có thể đặt ở tư thế ngồi nếu bệnh nhân hợp tác và huyết động cho phép.
3. Xác định mốc. Đường nối hai mào chậu (đường Tuffier) đi ngang mỏm gai L4 hoặc khe L4–L5. Chọn khe L3–L4 hoặc L4–L5, thấp hơn chóp tủy (Hình 2). Người béo, mốc khó sờ: dùng siêu âm đánh dấu đường giữa và khe gian đốt.
4. Vô khuẩn và gây tê. Sát khuẩn rộng, mũ, khẩu trang, áo, găng vô khuẩn, màn có lỗ. Lidocaine 1% dưới da rồi thấm sâu theo đường kim dự kiến.
5. Chuẩn bị bộ dụng cụ. Kiểm tra kim Tuohy và nòng; ngâm catheter có dây dẫn trong khay NaCl 0,9% để dễ rút dây dẫn về sau; tráng đầy hệ thống dẫn lưu, không để bọt khí.
6. Chọc kim Tuohy qua các lớp (Hình 4). Mặt vát và vạch số hướng lên trần (song song thớ dọc màng cứng, giảm nguy cơ cắt rễ thần kinh). Đường giữa, hơi chếch lên đầu, đẩy từng vài mm qua da, dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng, màng cứng. Chạm xương: lùi về dưới da, chỉnh hướng. Đau lan xuống chân: kim chạm rễ, rút ra và đổi hướng hoặc đổi khe.
7. Rút nòng thấy dịch não tủy, xoay mặt vát về phía đầu. Dịch chảy ra xác nhận khoang dưới nhện; xoay kim 90° để mặt vát hướng về phía đầu, giúp catheter đi lên. Kim 14G cho dịch chảy rất nhanh — bịt đầu kim bằng ngón cái hoặc lắp lại nòng trong lúc lấy catheter, không để dịch chảy tự do.
8. Luồn catheter về phía đầu (Hình 5). Catheter có dây dẫn đi qua kim vào khoang dưới nhện khoảng 5–8 cm, thường tương ứng vạch 12–15 cm ở da. Catheter phải đi nhẹ. Không bao giờ kéo catheter lùi lại trong lòng kim — mặt vát cắt đứt catheter (Hình 6). Gặp cản: rút cả kim và catheter cùng lúc như một khối.
9. Rút kim, sau đó rút dây dẫn. Một tay giữ catheter sát da, rút kim Tuohy ra theo catheter; chỉ khi kim ra hẳn mới rút dây dẫn. Giữ nguyên độ sâu catheter ở da.
10. Nối hệ thống kín, cố định. Lắp đầu nối, buộc chỉ cố định đầu nối với catheter; nối khóa ba chạc và hệ thống kín, treo trên cột riêng; cố định catheter dọc lưng bằng băng trong vô khuẩn, ghi độ sâu ở da. Đặt mốc 0 theo quy trình của đơn vị — với dẫn lưu thắt lưng, SNACC ghi nhận các đơn vị dùng trục tĩnh mạch (nhĩ phải) hoặc vị trí chọc ở lưng [1]; điều quan trọng là toàn đơn vị dùng cùng một mốc, chỉnh bằng thước thăng bằng hoặc laser, ghi rõ mốc và độ cao vào y lệnh.
11. Dẫn lưu có kiểm soát và theo dõi. Dẫn lưu theo y lệnh về thể tích mỗi giờ hoặc độ cao buồng nhỏ giọt; ghi lượng, màu dịch mỗi giờ; kiểm tra băng có thấm dịch; khám thần kinh định kỳ. Rút catheter sớm nhất có thể.

Hai cách cài đặt. Dẫn lưu theo thể tích (mở dẫn lưu định kỳ hoặc liên tục để đạt số mL mỗi giờ theo y lệnh) hoặc theo áp lực (đặt buồng nhỏ giọt ở độ cao cố định so với mốc 0, dịch chảy khi áp lực vượt mức đó). Với dẫn lưu thắt lưng, cách theo thể tích dễ kiểm soát hơn vì áp lực dịch não tủy thắt lưng thay đổi rất nhiều theo tư thế.

Tốc độ. Dịch não tủy được tiết khoảng 15–20 mL/giờ [1]. Phần lớn chỉ định dùng 5–15 mL/giờ; EARLYDRAIN dùng 5 mL/giờ [6]. SNACC khuyến cáo báo phẫu thuật viên khi lượng dẫn lưu vượt 15–20 mL trong một giờ bất kỳ [1].

Kẹp khi đổi tư thế, vận chuyển. Đóng dẫn lưu khi nâng hạ đầu giường, xoay trở, vệ sinh, chuyển giường, vận chuyển; đặt lại mốc 0 trước khi mở. Không có dữ liệu riêng về vận chuyển bệnh nhân có dẫn lưu thắt lưng; SNACC khuyên áp dụng nguyên tắc như với dẫn lưu não thất [1]. Xem thêm HSTK-46.

Không dùng túi áp lực, không bơm rửa thường quy, dán nhãn đường dẫn lưu để tránh tiêm nhầm thuốc vào khoang dưới nhện [1].

Đo áp lực. Nếu nối cảm biến, chỉ đọc áp lực khi đã đóng đường dẫn lưu; áp lực dịch não tủy thắt lưng không thay thế ICP khi có chênh áp giữa các khoang.

Rút catheter. Rút khi đạt mục tiêu (rò đã liền, hết giai đoạn nguy cơ thiếu máu tủy, hết thời gian thử nghiệm) — thường kẹp thử 12–24 giờ trước khi rút với rò dịch não tủy. Kiểm tra lại đông máu và khoảng cách thời gian với thuốc chống đông theo ASRA trước khi rút [2]. Nếu nghi nhiễm khuẩn, gửi đầu catheter nuôi cấy.

Trong nghiên cứu hồi cứu kinh điển trên 312 bộ dẫn lưu thắt lưng, viêm màng não do vi khuẩn gặp ở 4,2%, gần một nửa xuất hiện trong 24 giờ đầu và nửa số ca xảy ra khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh vì lý do khác — dùng kháng sinh không bảo vệ khỏi nhiễm khuẩn dẫn lưu [7]. Hướng dẫn IDSA 2017 về viêm não thất, viêm màng não liên quan chăm sóc y tế áp dụng cho cả dẫn lưu thắt lưng [8]. Nghiên cứu 637 bệnh nhân có dẫn lưu thắt lưng sau phẫu thuật sọ não ghi nhận tắc catheter 13,7%, liên quan với thời gian lưu ≥7 ngày, lượng dịch <200 mL/ngày, rò dịch quanh chân catheter và dịch não tủy bất thường [9].

• Đã xem CT/MRI sọ gần nhất: không khối choán chỗ, không đè đẩy đường giữa, bể đáy còn, không tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.
• Tiểu cầu, INR, aPTT đạt; thuốc chống đông, kháng tiểu cầu đã ngừng đủ thời gian theo ASRA.
• Không nhiễm khuẩn vùng thắt lưng; đã dùng một liều kháng sinh dự phòng theo quy trình.
• Đã ghi khám thần kinh nền (GCS, đồng tử, vận động hai chân).
• Mặt vát hướng lên trần khi chọc, xoay về phía đầu trước khi luồn catheter.
• Không kéo lùi catheter trong lòng kim; rút kim trước, rút dây dẫn sau.
• Ghi độ sâu catheter ở da; đầu nối buộc chỉ; băng trong vô khuẩn.
• Hệ thống kín treo cột riêng; mốc 0 thống nhất toàn đơn vị; y lệnh ghi rõ thể tích tối đa mỗi giờ.
• Điều dưỡng biết: kẹp khi đổi tư thế, vận chuyển; kẹp ngay khi đau đầu tăng, lơ mơ, đồng tử thay đổi.
• Dán nhãn đường dẫn lưu; không dùng túi áp lực, không bơm rửa thường quy.