Kiểm soát đường huyết trong tổn thương não cấp

Tăng đường huyết do stress (stress-induced hyperglycemia) là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất ở bệnh nhân tổn thương não cấp, xảy ra ngay cả ở người không có tiền sử đái tháo đường. Cơ chế nền tảng bắt nguồn từ chính đáp ứng thần kinh-nội tiết đối với tổn thương não: tổn thương cấp tính hoạt hóa mạnh trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (hypothalamic-pituitary-adrenal axis) cùng hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến phóng thích cortisol, catecholamine, glucagon và hormone tăng trưởng — tất cả đều có tác dụng tăng đường huyết thông qua tăng tân tạo đường tại gan (gluconeogenesis), tăng ly giải glycogen, và gây đề kháng insulin ngoại biên tại mô cơ và mô mỡ.

Như Hình 1 minh họa, vùng dưới đồi giữ vai trò trung tâm điều phối đáp ứng nội tiết đối với tổn thương cấp tính — tín hiệu stress được truyền đến vùng dưới đồi, kích thích phóng thích corticotropin-releasing hormone (CRH), từ đó kích thích tuyến yên trước phóng thích ACTH, cuối cùng kích thích vỏ thượng thận tăng tiết cortisol. Đồng thời, hoạt hóa hệ giao cảm trực tiếp (không qua trục nội tiết) làm tăng phóng thích catecholamine, góp phần thêm vào tình trạng tăng đường huyết và đề kháng insulin. Đáp ứng này có ý nghĩa sinh tồn trong bối cảnh cấp tính (huy động năng lượng), nhưng khi kéo dài hoặc quá mức lại trở thành một yếu tố gây hại độc lập cho mô não đã tổn thương.

Một tổng quan phạm vi khảo sát mối liên hệ giữa chấn thương sọ não và chuyển hóa glucose ghi nhận khoảng 87% bệnh nhân chấn thương sọ não nhập hồi sức tích cực có tăng đường huyết trong quá trình điều trị, và tình trạng này có tương quan với tăng nồng độ lactate tại mô — phản ánh chuyển hóa glucose theo con đường yếm khí tại vùng não tổn thương/thiếu máu cục bộ, nơi cung cấp oxy không đủ để chuyển hóa glucose hoàn toàn theo con đường hiếu khí — và cuối cùng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn [1]. Cơ chế then chốt là: tại vùng não bị tổn thương hoặc thiếu máu, glucose dư thừa không được sử dụng hiệu quả mà tích lũy dưới dạng lactate qua đường phân yếm khí, gây toan hóa mô tại chỗ, tăng stress oxy hóa, tăng phù nề tế bào, và có thể làm nặng thêm hàng rào máu não vốn đã bị tổn thương — tất cả góp phần vào vòng xoắn bệnh lý của tổn thương thứ phát.

Nếu chỉ nhìn vào cơ chế gây hại của tăng đường huyết, có thể dễ dàng kết luận rằng nên hạ đường huyết càng thấp càng tốt. Tuy nhiên, não bộ phụ thuộc gần như hoàn toàn vào glucose làm nguồn năng lượng chính (với một phần nhỏ có thể dùng ceton trong một số hoàn cảnh chuyển hóa đặc biệt), và không có khả năng dự trữ glucose đáng kể tại chỗ — khác với cơ vân có thể dự trữ glycogen. Vì vậy, hạ đường huyết toàn thân, ngay cả ở mức mà một người khỏe mạnh có thể dung nạp tốt, có thể gây ra tình trạng thiếu năng lượng thần kinh cục bộ nghiêm trọng tại vùng não tổn thương — gọi là neuroglycopenia — do nhu cầu chuyển hóa tại vùng não tổn thương/vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) thường cao hơn bình thường trong khi khả năng vận chuyển và sử dụng glucose lại có thể bị suy giảm.

Các nghiên cứu sử dụng vi thẩm tách não (cerebral microdialysis) ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đã ghi nhận hiện tượng "khủng hoảng năng lượng" tại mô não tại chỗ — biểu hiện bằng tăng tỷ lệ lactate/pyruvate và giảm glucose ngoại bào tại mô não — xảy ra ở mức đường huyết toàn thân mà theo tiêu chuẩn kiểm soát chặt chẽ kinh điển (dưới 110 mg/dL) vẫn được xem là "kiểm soát tốt". Phát hiện này là một trong những bằng chứng sinh lý bệnh quan trọng nhất giải thích tại sao các thử nghiệm lâm sàng lớn về kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở bệnh nhân hồi sức nói chung (bao gồm cả bệnh nhân thần kinh) đã cho thấy tăng tỷ lệ hạ đường huyết nặng và, trong một số trường hợp, xu hướng tăng tử vong ở nhóm kiểm soát chặt so với nhóm kiểm soát rộng rãi hơn.

Sau giai đoạn các thử nghiệm lớn về kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở bệnh nhân hồi sức tích cực nói chung cho thấy nguy cơ hạ đường huyết vượt trội lợi ích, hướng tiếp cận chuyển dịch rõ rệt sang kiểm soát vừa phải (moderate glycemic control). Khuyến cáo cập nhật của Hiệp hội Hồi sức Cấp cứu Hoa Kỳ (Society of Critical Care Medicine) năm 2024 về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân hồi sức tích cực — bao gồm cả người lớn và trẻ em — khuyến cáo mục tiêu đường huyết thực hành trong khoảng 140-180 mg/dL cho phần lớn bệnh nhân hồi sức tích cực, thay vì mục tiêu chặt chẽ hơn (dưới 110 hoặc 110-140 mg/dL) từng được áp dụng phổ biến trước đây, dựa trên tổng hợp bằng chứng cho thấy kiểm soát chặt chẽ không mang lại lợi ích rõ ràng trên tử vong trong khi làm tăng đáng kể nguy cơ hạ đường huyết nặng [2]. Khuyến cáo này áp dụng chung cho bệnh nhân hồi sức tích cực, không dành riêng cho tổn thương não cấp, nhưng là nền tảng thực hành quan trọng vì phần lớn đơn vị hồi sức thần kinh hiện nay áp dụng khoảng mục tiêu tương tự hoặc gần tương tự làm mặc định.

Khi thu hẹp câu hỏi vào riêng nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não, bằng chứng trở nên phức tạp hơn. Một tổng quan hệ thống kèm phân tích gộp gần đây tổng hợp 10 nghiên cứu với 1.236 bệnh nhân so sánh kiểm soát đường huyết chặt chẽ với kiểm soát rộng rãi hơn ở bệnh nhân chấn thương sọ não ghi nhận rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ có liên quan đến giảm nguy cơ kết cục thần kinh bất lợi (như điểm Glasgow Outcome Scale thấp, tàn phế nặng), nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai chiến lược [3]. Các tác giả nhấn mạnh rằng kết quả này cần được diễn giải thận trọng do sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu được gộp — về ngưỡng mục tiêu chính xác được xem là "chặt chẽ" (dao động từ dưới 110 đến dưới 150 mg/dL tùy nghiên cứu), phương pháp theo dõi và điều chỉnh insulin, và định nghĩa kết cục thần kinh — khiến việc rút ra một khuyến cáo thống nhất, áp dụng chung cho mọi bệnh nhân chấn thương sọ não trở nên khó khăn.

Ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, mối quan tâm về đường huyết có thêm một chiều hướng đặc thù: mối liên hệ với thiếu máu não muộn (delayed cerebral ischemia, DCI) — biến chứng chính quyết định kết cục ở nhóm bệnh nhân này (xem thêm HSTK-21 về mục tiêu huyết áp trong xuất huyết dưới nhện). Một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm đánh giá giá trị của các chỉ số đường huyết (glycemic indices) — bao gồm đường huyết trung bình, đường huyết đỉnh, và các chỉ số biến thiên — trong dự báo thiếu máu não muộn sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch ghi nhận rằng các chỉ số này có giá trị dự báo đáng kể, gợi ý rằng theo dõi sát diễn biến đường huyết trong những ngày đầu sau xuất huyết dưới nhện có thể cung cấp thông tin tiên lượng bổ sung, hỗ trợ nhận diện sớm bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu não muộn để tăng cường theo dõi thần kinh và cân nhắc can thiệp sớm hơn [5].

Bên cạnh giá trị tuyệt đối của đường huyết, khái niệm biến thiên đường huyết (glycemic variability) — mức độ dao động của đường huyết theo thời gian, thường được đo bằng độ lệch chuẩn hoặc hệ số biến thiên của các giá trị đường huyết liên tiếp — ngày càng được công nhận là một yếu tố tiên lượng độc lập, tách biệt với giá trị đường huyết trung bình hay đỉnh. Một phân tích gộp gần đây tổng hợp bảy nghiên cứu đoàn hệ với tổng cộng 10.119 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện ghi nhận biến thiên đường huyết cấp tính cao có liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn (tỷ số chênh 1,64; khoảng tin cậy 95% 1,34-2,01; p<0,001), và mối liên hệ này càng rõ rệt hơn khi thời gian theo dõi đường huyết kéo dài trên 3 ngày — gợi ý rằng biến thiên đường huyết kéo dài, lặp đi lặp lại có thể gây hại tích lũy nhiều hơn so với dao động đơn lẻ, thoáng qua [6].

Cơ chế giải thích tác hại của biến thiên đường huyết, dù chưa được hiểu đầy đủ, được cho là liên quan đến stress oxy hóa cấp tính lặp đi lặp lại mỗi khi đường huyết dao động qua lại giữa các ngưỡng — tương tự cơ chế đã được mô tả ở bệnh nhân đái tháo đường nói chung, nơi biến thiên đường huyết được xem là có hại hơn tăng đường huyết ổn định ở cùng mức trung bình đối với chức năng nội mô mạch máu. Trong bối cảnh xuất huyết dưới nhện, nơi co thắt mạch não và rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu não đã làm tổn thương sẵn có chức năng nội mô mạch máu não, biến thiên đường huyết lặp lại có thể là một yếu tố gây hại cộng dồn, góp phần vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não muộn bên cạnh các yếu tố đã biết khác (co thắt mạch lớn, rối loạn vi tuần hoàn, khử cực lan tỏa vỏ não).

• Đã đặt mục tiêu đường huyết 140-180 mg/dL làm mặc định, không theo đuổi kiểm soát chặt chẽ dưới 110-140 mg/dL thường quy.
• Đã sử dụng phác đồ truyền insulin chuẩn hóa của đơn vị thay vì điều chỉnh theo kinh nghiệm cá nhân.
• Đã theo dõi đường huyết đủ thường xuyên để phát hiện sớm cả tăng và hạ đường huyết, đặc biệt ở bệnh nhân an thần sâu/hôn mê không có dấu hiệu cảnh báo cổ điển.
• Đã tránh hạ đường huyết quá nhanh khi đường huyết ban đầu rất cao.
• Đã chú ý đến biến thiên đường huyết (không chỉ giá trị tuyệt đối), đặc biệt ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có nguy cơ thiếu máu não muộn.
• Đã có kế hoạch chuyển đổi từ truyền insulin liên tục sang insulin dưới da khi lâm sàng ổn định, tránh dao động đường huyết lớn (rebound hyperglycemia).
• Đã hiểu rằng bằng chứng cho kiểm soát chặt chẽ vẫn ở mức độ chắc chắn thấp — không thay đổi thực hành mặc định chỉ dựa trên tín hiệu từ các phân tích gộp riêng lẻ chưa được xác nhận bởi thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng chất lượng cao, quy mô đủ lớn.