Khám tiền đình tại giường — HINTS, Dix–Hallpike

Hệ tiền đình giữ hình ảnh ổn định khi đầu chuyển động qua phản xạ tiền đình–mắt, đồng thời phối hợp tư thế và cảm nhận phương thẳng đứng. Khám tại giường khai thác ba hiện tượng: giảm phản xạ tiền đình–mắt một bên, mất cân bằng trương lực mắt gây nystagmus/skew và dòng nội dịch–sỏi tai bất thường khi đổi tư thế.

Không có một “khám tiền đình” dùng cho mọi chóng mặt. Trước tiên phân loại bằng thời gian và yếu tố khởi phát [1,2]:

GRACE-3 khuyến nghị đào tạo kỹ thuật HINTS và nghiệm pháp BPPV trước khi áp dụng. Trong thực hành không được huấn luyện, HINTS có thể sai vì chọn nhầm người bệnh, làm sai head impulse hoặc đọc sai nystagmus [1,3,4].

HINTS chỉ định ở người đang có AVS với nystagmus tự phát. Không dùng cho chóng mặt tư thế từng cơn, cơn đã hết, ngất, người không có nystagmus hoặc giảm ý thức không hợp tác. Dấu thần kinh khu trú rõ, đau cổ–chẩm mới, giảm ý thức hoặc không đứng được đã đủ kích hoạt đánh giá trung ương; không trì hoãn để hoàn tất HINTS [1,5].

Dix–Hallpike dùng khi bệnh sử gợi BPPV ống sau. Hoãn hoặc dùng side-lying test khi có chấn thương/không vững cột sống cổ, hạn chế duỗi–xoay nặng, phẫu thuật cổ gần đây hoặc tình trạng tim–hô hấp không chịu được nằm nhanh. Đau cổ cấp hay nghi bóc tách động mạch đốt sống cần đánh giá cấp cứu, không thực hiện thao tác mạnh.

Chuẩn bị túi nôn, giường có tựa, đồng hồ, mục tiêu nhìn và người hỗ trợ. Tháo kính nếu cản quan sát; kính Frenzel/video-oculography hữu ích nhưng không bắt buộc. Giải thích rằng nghiệm pháp có thể gây chóng mặt ngắn và xin đồng thuận. Không để người bệnh tự đứng ngay sau nghiệm pháp.

Đánh giá ý thức, lời nói, đồng tử, sụp mi, vận nhãn, nhìn đôi, mặt, nghe, nuốt, sức cơ, cảm giác, điều hợp chi và khả năng ngồi–đứng–đi. Tìm Horner, ophthalmoplegia, dysarthria, dysphagia, mất cảm giác bắt chéo và sai tầm. Không thể ngồi hoặc đứng không trợ giúp là dấu báo động trung ương dù không yếu [1,3,5].

Quan sát mắt ở nhìn thẳng, sau đó nhìn lệch khoảng 20–30° sang hai bên, lên và xuống. Ghi nystagmus theo pha nhanh, mặt phẳng (ngang, dọc, xoắn), hướng, biên độ và thay đổi theo hướng nhìn. Tránh bắt nhìn lệch tối đa vì có thể tạo end-gaze nystagmus sinh lý.

Nystagmus ngoại biên cấp thường ngang–xoắn, một hướng và tăng khi nhìn theo pha nhanh. Nystagmus đổi hướng theo hướng nhìn, thuần dọc hoặc thuần xoắn có độ đặc hiệu cao cho trung ương, nhưng vắng các dấu này không loại đột quỵ [3–5]. Kiểm tra nghe cạnh giường hai bên bằng tiếng cọ ngón tay/whisper; giảm nghe mới một bên trong AVS là thành phần “+” báo động vùng AICA, cần thính lực đồ khi điều kiện cho phép.

Cho người bệnh ngồi, nhìn cố định vào mũi người khám. Giữ đầu hai bên, gập nhẹ ra trước để đặt ống ngang gần mặt phẳng quay. Từ vị trí lệch nhẹ, xoay đầu nhanh, biên độ nhỏ khoảng 10–20° về giữa hoặc sang bên; hướng xoay phải bất ngờ nhưng không dùng lực lớn. Thử nhiều lần không theo nhịp dự đoán và so hai bên [6,7].

Bình thường: mắt giữ trên mục tiêu, không có saccade sửa rõ. Bất thường: mắt đi theo đầu rồi xuất hiện overt catch-up saccade sau cú xoay; covert saccade trong lúc xoay khó thấy nếu không có video head impulse. Trong AVS, HIT bình thường hai bên gợi trung ương; HIT bất thường một bên phù hợp giảm chức năng tiền đình ngoại biên bên đó nhưng không tự loại đột quỵ AICA [1,3].

Không làm HIT khi nghi mất vững cột sống cổ, chấn thương cổ cấp hoặc bóc tách. Nếu người bệnh không nhìn mục tiêu, cú xoay chậm/dự đoán được hay người khám theo dõi sai mắt, kết quả là không xác định chứ không phải bình thường.

Đọc nystagmus trong HINTS

HINTS đánh giá nystagmus tự phát/gaze-evoked trong AVS, không phải nystagmus được tạo bởi Dix–Hallpike. Mẫu một hướng nghĩa là pha nhanh vẫn cùng hướng khi nhìn phải và trái; cường độ có thể thay đổi theo định luật Alexander. Đổi từ pha nhanh phải khi nhìn phải sang pha nhanh trái khi nhìn trái là direction-changing gaze-evoked nystagmus và gợi trung ương.

Nystagmus dọc, thuần xoắn, seesaw hoặc không phù hợp một mặt phẳng ống bán khuyên là cờ đỏ. Thuốc an thần, fixation, thị lực kém và nystagmus nhẹ có thể làm dấu khó thấy; ghi điều kiện quan sát.

Che luân phiên tìm skew

Yêu cầu nhìn mục tiêu nhỏ. Che kín một mắt 2–3 giây rồi chuyển nhanh sang mắt kia, lặp lại nhiều lần. Quan sát mắt vừa được bỏ che. Chuyển động chỉnh theo chiều dọc để lấy lại fixation cho thấy lệch trục dọc (skew); xác nhận hướng và tính tái lập, tránh nhầm chuyển động ngang do tropia/phoria [6,8].

Skew có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu cao cho nguyên nhân trung ương trong AVS [3,5]. Không thấy skew không bảo đảm ngoại biên. Lệch dọc có từ trước, bệnh mắt và khả năng fixation kém làm test khó diễn giải.

Một dấu trung ương, một thành phần không làm được hoặc kết quả không khớp lâm sàng tạo HINTS trung ương/không xác định và cần đường đột quỵ cùng MRI/MRA phù hợp. Chỉ kết luận mẫu ngoại biên khi cả ba thành phần phù hợp, nghe không giảm mới và không có dấu trung ương khác [1–5].

HINTS không phải phép thay MRI ở mọi nơi. GRACE-3 ưu tiên HINTS của người được đào tạo ở đúng AVS có nystagmus; MRI là thăm dò xác nhận khi HINTS trung ương hoặc không rõ. Nếu không có người đủ kỹ năng, NICE khuyến nghị chuyển ngay theo đường đột quỵ khi BPPV/hạ huyết áp không giải thích [1,2].

Cho người bệnh ngồi dọc giường, mắt mở. Xoay đầu 45° về bên thử. Giữ đầu và nhanh chóng đưa người bệnh nằm ngửa, vai gần mép giường, cổ duỗi khoảng 20°; đầu vẫn xoay. Quan sát mắt ít nhất 30–60 giây và lâu hơn nếu triệu chứng còn. Sau đó đưa ngồi dậy, tiếp tục quan sát nystagmus đảo chiều. Chờ hết triệu chứng rồi thử bên kia [1,9,10].

BPPV ống sau bên phụ thuộc gây nystagmus xoắn–hướng lên, cực trên của mắt đánh về tai thấp. Thường có độ trễ vài giây, tăng rồi giảm và kéo dài dưới một phút trong canalithiasis. Chóng mặt tái tạo cùng nystagmus đúng mặt phẳng quan trọng hơn cảm giác chủ quan đơn độc [9,10].

Nếu hạn chế duỗi cổ, dùng side-lying: từ ngồi xoay đầu 45° ra xa bên thử rồi nhanh chóng nằm nghiêng về bên thử. Ghi rõ biến thể kỹ thuật. Không lặp nhiều lần chỉ để “làm mệt” nystagmus vì có thể giảm độ nhạy và làm người bệnh nôn.

Nystagmus tức thì, dai dẳng, thuần dọc/downbeat, đổi hướng không theo mặt phẳng ống hoặc kèm dấu thần kinh gợi positional nystagmus trung ương. BPPV không gây thiếu sót thần kinh khu trú, giảm ý thức hay mất khả năng đứng kéo dài.

Thực hiện khi bệnh sử gợi BPPV nhưng Dix–Hallpike gây nystagmus ngang hoặc không xác định. Cho nằm ngửa, gập cổ khoảng 20–30° để ống ngang gần mặt phẳng ngang; xoay đầu nhanh 90° sang một bên, quan sát, trở giữa rồi thử bên kia [9,10].

Nystagmus ngang geotropic đánh về phía sàn thường gợi canalithiasis ống ngang, bên nặng hơn thường là bên bệnh. Nystagmus apogeotropic đánh về phía trần có thể do cupulolithiasis hoặc sỏi ở nhánh trước; bên yếu hơn thường được nghi nhưng định bên khó và cần chuyên gia nếu không nhất quán. Ghi dữ kiện thô thay vì ép kết luận.

AVS liên tục 18 giờ, nystagmus ngang–xoắn pha nhanh trái khi nhìn thẳng, vẫn một hướng khi nhìn hai bên. HIT có overt catch-up saccade khi xoay đầu phải; alternate cover không có chỉnh dọc; nghe cọ ngón tay đối xứng. Không có dấu dây sọ/bó dài, ngồi và đi có trợ giúp. HINTS+ phù hợp giảm chức năng tiền đình ngoại biên phải, với điều kiện khám bởi người được đào tạo; tiếp tục theo dõi và đối chiếu nguy cơ lâm sàng.

Chóng mặt 15–20 giây khi lăn sang phải. Dix–Hallpike phải sau độ trễ 3 giây gây nystagmus xoắn–hướng lên, cực trên mắt đánh phải, kéo dài 22 giây và tái tạo triệu chứng; bên trái âm tính. Mẫu phù hợp BPPV ống sau phải.

Luôn ghi hội chứng đầu vào, bên thử, tư thế, hướng/độ trễ/thời lượng nystagmus, triệu chứng, nghe và dáng đi. Video mắt có đồng thuận giúp hội chẩn nhưng không thay hồ sơ chữ.

Độ chính xác phụ thuộc mạnh vào chọn đúng quần thể và đào tạo. Meta-analysis cho thấy HINTS/HINTS+ có độ nhạy cao ở AVS khi người khám được huấn luyện, nhưng từng dấu riêng lẻ có độ nhạy hạn chế [3–5]. Nystagmus bị giảm bởi fixation hoặc thuốc; covert saccade dễ bỏ sót; giảm nghe cạnh giường không thay audiometry.

MRI-DWI hố sau rất sớm vẫn có thể âm tính giả. Khi dấu lâm sàng tiến triển, HINTS trung ương/không xác định hoặc nguy cơ cao, tiếp tục theo dõi, hội chẩn và lặp hình ảnh theo DC-TC-06; không dùng một kết quả để đóng chẩn đoán.