Mục 2 — Đột quỵ · Cơ chế, căn nguyên và thể đặc biệt
DQ-CN-07
Huyết khối tĩnh mạch não
Nguyên nhân đột quỵ hiếm gặp nhưng dễ bị bỏ sót ở người trẻ, biểu hiện đa dạng từ đau đầu đơn độc đến hôn mê, dấu hiệu hình ảnh empty delta và cord sign, và bằng chứng RE-SPECT CVT/ACTION-CVT/TO-ACT định hướng kháng đông và can thiệp nội mạch.
Tóm tắt điểm chính
- Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis) chiếm dưới 3% tổng số đột quỵ, nhưng hay gặp ở người trẻ và 70–80% xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ — liên quan thai kỳ, hậu sản, thuốc tránh thai nội tiết.
- Cơ chế kép: tăng áp lực tĩnh mạch gây phù độc tế bào/xuất huyết nhu mô và cản trở hấp thu dịch não tủy qua hạt Pacchioni gây tăng áp lực nội sọ — hai cơ chế giải thích bệnh cảnh vừa có dấu hiệu định khu vừa có hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất (80–90%), có thể là biểu hiện duy nhất ở khoảng 1/4 trường hợp; co giật gặp ở khoảng 40%, thiếu sót thần kinh khu trú tới 44%.
- D-dimer âm tính không loại trừ được bệnh (tỷ lệ âm tính giả tới 26%) — không dùng D-dimer làm tiêu chuẩn loại trừ ở bệnh nhân nghi ngờ cao.
- CT/CTV cho dấu hiệu "cord sign", "dense triangle sign" và "empty delta sign"; MRI/MRV là tiêu chuẩn chẩn đoán nhờ độ nhạy cao hơn.
- Kháng đông là nền tảng điều trị, bắt đầu ngay cả khi đã có xuất huyết nhu mô não kèm theo — đây là điểm khác biệt căn bản so với đột quỵ thiếu máu não do lấp mạch.
- RE-SPECT CVT và ACTION-CVT cho thấy DOAC (dabigatran, rivaroxaban) hiệu quả tương đương warfarin, nguy cơ chảy máu nặng thấp hơn. TO-ACT không cho thấy lợi ích của can thiệp nội mạch thường quy.
- Tiên lượng chung khá tốt (80–90% hồi phục chức năng độc lập), nhưng khoảng 10–15% diễn tiến nặng hoặc tử vong, đặc biệt khi hôn mê hoặc tổn thương hai bên lúc nhập viện.
01Định nghĩa và phân loại
Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis, CVT — còn gọi huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng, cerebral venous sinus thrombosis) là tình trạng hình thành huyết khối trong các xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc tĩnh mạch vỏ não, cản trở dòng máu tĩnh mạch dẫn lưu khỏi não. Đây là thể TOAST "nguyên nhân xác định khác", có sinh lý bệnh và hướng điều trị khác hẳn đột quỵ thiếu máu não động mạch — xem khung phân loại chung ở DQ-CN-01 [1].
Phân loại theo vị trí giải phẫu, thường gặp nhất là:
- Xoang tĩnh mạch dọc trên (superior sagittal sinus) — vị trí bị ảnh hưởng thường gặp nhất.
- Xoang ngang (transverse sinus) — xoang ngang trái có xu hướng thiểu sản bẩm sinh ở một tỷ lệ đáng kể dân số, khiến dòng chảy vốn đã hạn chế càng dễ ứ trệ và sinh huyết khối.
- Tĩnh mạch vỏ não đơn độc, xoang thẳng (straight sinus), xoang hang (cavernous sinus) — ít gặp hơn nhưng có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng riêng (huyết khối xoang hang thường đi kèm nhiễm trùng vùng mặt và gây lồi mắt, liệt vận nhãn).
Nhiều trường hợp huyết khối lan qua nhiều xoang và tĩnh mạch cùng lúc, không giới hạn ở một vị trí đơn lẻ.
02Dịch tễ
Huyết khối tĩnh mạch não chiếm dưới 3% tổng số đột quỵ [2], với tỷ lệ mắc mới ước tính khoảng 3–4 ca/triệu dân/năm trong dân số chung, nhưng tăng đáng kể ở phụ nữ mang thai (khoảng 12 ca/100.000 ca sinh) [3]. Bệnh có ưu thế rõ ở nữ giới, với khoảng 70–80% ca bệnh xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [3] — phản ánh vai trò của các yếu tố nguy cơ liên quan nội tiết.
Trên 85% bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ có thể xác định được [3]:
| Nhóm yếu tố nguy cơ | Ví dụ cụ thể |
|---|---|
| Liên quan nội tiết/sản khoa | Thuốc tránh thai nội tiết (tăng nguy cơ khoảng 8 lần), thai kỳ và hậu sản, liệu pháp hormone thay thế, béo phì |
| Bệnh lý tăng đông di truyền/mắc phải (khoảng 34% bệnh nhân) | Thiếu protein C/S, đột biến yếu tố V Leiden, đa hình prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid |
| Nhiễm trùng | Viêm tai giữa, viêm xương chũm, viêm xoang trán — đặc biệt liên quan huyết khối xoang hang |
| Khác | Bệnh ác tính, bệnh viêm ruột mạn, chấn thương/phẫu thuật thần kinh, mất nước, nhiễm COVID-19 |
Ở nam giới, tuổi mắc bệnh phân bố đều hơn; ở nữ giới, phần lớn ca bệnh tập trung ở nhóm tuổi trẻ liên quan thai sản và tránh thai nội tiết — khác biệt rõ so với phân bố tuổi của đột quỵ thiếu máu não động mạch do xơ vữa.
03Cơ chế bệnh sinh
Huyết khối tĩnh mạch não gây tổn thương não qua hai cơ chế song song, giải thích vì sao bệnh cảnh lâm sàng vừa có thể có dấu hiệu định khu vừa có hội chứng tăng áp lực nội sọ đơn thuần [2][3]:
| Cơ chế | Hệ quả lâm sàng |
|---|---|
| Tắc nghẽn dẫn lưu tĩnh mạch → tăng áp lực tĩnh mạch ngược dòng → phù độc tế bào, phá vỡ hàng rào máu não, có thể xuất huyết | Thiếu sót thần kinh khu trú, co giật, xuất huyết nhu mô não — khác cơ chế nhồi máu do thiếu tưới máu động mạch đơn thuần |
| Tắc xoang tĩnh mạch cản trở hấp thu dịch não tủy qua hạt màng nhện (arachnoid granulations) vào xoang dọc trên | Tăng áp lực nội sọ, phù gai thị, đau đầu kiểu tăng áp lực nội sọ giống hội chứng giả u não |
Vì hai cơ chế này độc lập tương đối, mức độ nặng trên lâm sàng không tương xứng hoàn toàn với số lượng xoang bị tắc — một số bệnh nhân tắc nhiều xoang chỉ biểu hiện đau đầu, trong khi một số khác tắc một tĩnh mạch vỏ não đơn độc đã có co giật hoặc thiếu sót khu trú do tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch kém.
04Lâm sàng
Thời điểm khởi phát rất đa dạng, không cấp tính điển hình như đột quỵ động mạch: khởi phát cấp (dưới 48 giờ) chỉ chiếm khoảng 37%, đa số (khoảng 60%) khởi phát bán cấp trong vòng 48 giờ đến 4 tuần, và một tỷ lệ nhỏ (khoảng 7%) diễn tiến mạn tính trên 4 tuần [3].
| Triệu chứng/dấu hiệu | Tần suất | Đặc điểm gợi ý |
|---|---|---|
| Đau đầu | 80–90% | Thường tiến triển nặng dần qua nhiều ngày; có thể khởi phát đột ngột kiểu sét đánh giống xuất huyết dưới nhện |
| Co giật | Khoảng 40% | Co giật cục bộ thường gặp hơn toàn thể; tỷ lệ co giật cao hơn hẳn so với đột quỵ thiếu máu não động mạch cùng vị trí |
| Thiếu sót thần kinh khu trú (liệt nửa người, thất ngôn) | Tới 44% | Có thể không tương ứng với một vùng cấp máu động mạch kinh điển — gợi ý nên nghĩ đến CVT |
| Phù gai thị, nhìn đôi do liệt dây VI | Do tăng áp lực nội sọ | Có thể là biểu hiện đơn độc kiểu hội chứng giả u não (tăng áp lực nội sọ vô căn) |
| Rối loạn ý thức, hôn mê | Trường hợp nặng | Yếu tố tiên lượng xấu quan trọng |
05Cận lâm sàng
| Thăm dò | Vai trò | Ghi chú |
|---|---|---|
| CT não không cản quang | Sàng lọc ban đầu, phát hiện xuất huyết/nhồi máu | Có thể thấy "cord sign" (dải tăng đậm độ dọc theo tĩnh mạch vỏ não bị huyết khối, thấy được tới 2 tuần) hoặc "dense triangle sign" (tam giác tăng đậm độ ở xoang dọc trên) |
| CT tĩnh mạch (CTV) | Xác định vị trí, mức độ lan rộng huyết khối | Dấu hiệu "empty delta sign": thuốc cản quang bao quanh vùng giảm đậm độ trung tâm trong lòng xoang bị huyết khối |
| MRI não + MRV | Tiêu chuẩn chẩn đoán, độ nhạy cao nhất | Tăng tín hiệu T1/T2 trong lòng xoang từ tuần thứ 2; xung TOF 2D mất tín hiệu dòng chảy (flow void) là dấu hiệu nhạy nhất; tổn thương hạn chế khuếch tán (DWI) dự báo khả năng tái thông thấp hơn |
| D-dimer | Hỗ trợ, không dùng để loại trừ | Âm tính giả tới 26% — xem cảnh báo ở trên |
| Xét nghiệm tăng đông (nếu không có yếu tố khởi phát rõ ràng) | Tìm nguyên nhân nền | Xem chi tiết chỉ định tầm soát tăng đông ở người trẻ tại DQ-CN-08 |
06Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh mạch tĩnh mạch (CTV hoặc MRV) cho thấy khiếm khuyết lấp đầy trong lòng xoang/tĩnh mạch, kết hợp bệnh cảnh lâm sàng gợi ý. Cần chủ động nghĩ đến chẩn đoán này ở bất kỳ bệnh nhân nào — đặc biệt người trẻ, phụ nữ đang mang thai/hậu sản/dùng thuốc tránh thai — có đau đầu bất thường, co giật mới khởi phát, hoặc thiếu sót thần kinh không khớp với một vùng cấp máu động mạch kinh điển.
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm giống | Điểm khác biệt then chốt | Cách loại trừ |
|---|---|---|---|
| Tăng áp lực nội sọ vô căn (giả u não) | Đau đầu, phù gai thị, có thể liệt dây VI | Không có thiếu sót khu trú hay co giật; thường gặp ở phụ nữ béo phì trong độ tuổi sinh đẻ | MRV bình thường (phải loại trừ CVT trước khi chẩn đoán tăng áp lực nội sọ vô căn) |
| Đột quỵ thiếu máu não động mạch | Thiếu sót thần kinh khu trú cấp tính | Tổn thương khớp với vùng cấp máu động mạch; ít co giật hơn, ít đau đầu nổi bật hơn | CTA/MRA động mạch bình thường; hình ảnh nhồi máu không khớp vùng cấp máu tĩnh mạch |
| Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch | Đau đầu khởi phát đột ngột dữ dội | Đau đầu sét đánh điển hình, có thể có dấu màng não; CT thấy máu trong khoang dưới nhện | CT/CTA động mạch; nếu âm tính vẫn cần loại trừ CVT bằng CTV/MRV |
| Viêm màng não/viêm não | Đau đầu, có thể co giật, rối loạn ý thức | Sốt, hội chứng màng não rõ, dịch não tủy bất thường đặc trưng | Chọc dò dịch não tủy sau khi loại trừ chống chỉ định trên hình ảnh |
07Điều trị
Kháng đông là nền tảng điều trị, bắt cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (hiệu quả tương đương nhau), sau đó chuyển sang kháng đông đường uống:
Trên thực hành thường, DOAC (dabigatran, rivaroxaban) được xem là lựa chọn thay thế hợp lý cho warfarin, đặc biệt thuận tiện hơn vì không cần theo dõi INR định kỳ, theo khuyến cáo tổng hợp trong tuyên bố khoa học AHA 2024 [2].
Thời gian kháng đông dựa trên có hay không yếu tố khởi phát rõ ràng và mức độ tăng đông nền [2][3]:
| Tình huống | Thời gian kháng đông khuyến nghị |
|---|---|
| Có yếu tố khởi phát thoáng qua rõ ràng (thai kỳ/hậu sản, thuốc tránh thai vừa ngừng, mất nước cấp) | 3–6 tháng |
| Không rõ yếu tố khởi phát (vô căn) | 6–12 tháng |
| Tăng đông nặng, tái phát, hoặc bệnh lý ác tính hoạt động | Kéo dài không thời hạn, đánh giá lại định kỳ |
Can thiệp nội mạch hiện chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân diễn tiến xấu đi dù đã kháng đông đầy đủ, hoặc có chống chỉ định kháng đông — theo hội chẩn chuyên khoa, không phải điều trị đầu tay.
Xử trí biến chứng nặng:
- Co giật: điều trị thuốc chống động kinh theo phác đồ chuẩn; không có bằng chứng ủng hộ dùng thuốc chống động kinh dự phòng thường quy ở bệnh nhân chưa từng co giật.
- Tăng áp lực nội sọ đe dọa thoát vị: nằm đầu cao, thẩm thấu liệu pháp; mở sọ giải áp được chỉ định khi có tổn thương lớn đe dọa thoát vị — một phân tích gộp cho thấy phẫu thuật trong vòng 48 giờ có thể giảm tử vong và cải thiện kết cục chức năng ở nhóm bệnh nhân nặng này [2].
08Theo dõi và tiên lượng
Tiên lượng chung của huyết khối tĩnh mạch não tốt hơn đáng kể so với đột quỵ thiếu máu não động mạch cùng mức độ nặng ban đầu: khoảng 80–90% bệnh nhân đạt hồi phục chức năng độc lập, nhưng vẫn có khoảng 10–15% diễn tiến tàn phế nặng hoặc tử vong [2]. Nhiều bệnh nhân, dù hồi phục vận động tốt, vẫn còn triệu chứng tồn dư như đau đầu mạn tính, mệt mỏi, hoặc suy giảm nhận thức/cảm xúc kéo dài sau biến cố [3].
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi cao, rối loạn ý thức lúc nhập viện, thiếu sót thần kinh nặng, có xuất huyết nội sọ, tổn thương nhồi máu lan rộng, và huyết khối lan đến hệ thống tĩnh mạch sâu (xoang thẳng, tĩnh mạch não trong) [2].
09Công cụ liên quan
10Bài liên quan
11Tài liệu tham khảo
- Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35–41. doi:10.1161/01.str.24.1.35
- Aguiar de Sousa D, Lucas Neto L, Jung S, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024;55(6):e280–e298. doi:10.1161/STR.0000000000000456
- Cerebral Venous Sinus Thrombosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; cập nhật 2024.
- Ferro JM, Bendszus M, Jansen O, et al; RE-SPECT CVT Study Group. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(12):1457–1465. doi:10.1001/jamaneurol.2019.2764
- Nepal G, Kuriakose D, ACTION-CVT investigators. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022;53(3):728–738.
- Coutinho JM, Zuurbier SM, Bousser MG, et al; TO-ACT Investigators. Effect of Endovascular Treatment With Medical Management vs Standard Care on Severe Cerebral Venous Thrombosis: The TO-ACT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2020;77(8):966–973. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1022
- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364–e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375
- Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
- Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 3rd ed. Sinauer Associates/Oxford University Press; 2021.