Mục 2 — Đột quỵ · Đột quỵ thiếu máu não
DQ-TMN-08
Nhồi máu não ác tính động mạch não giữa
Thể nhồi máu não giữa nặng nhất, phù não tiến triển nhanh gây thoát vị và tử vong nếu không can thiệp kịp thời; tiêu chuẩn nhận diện sớm, bằng chứng gộp DECIMAL/DESTINY/HAMLET và DESTINY II về mở sọ giải áp, và giới hạn thực sự của ngưỡng tuổi 60.
Tóm tắt điểm chính
- Nhồi máu não ác tính động mạch não giữa (malignant MCA infarction) là thể nhồi máu chiếm trên 50% lãnh thổ động mạch não giữa, gây phù não tế bào chất tiến triển nhanh, có thể dẫn đến thoát vị và tử vong nếu không can thiệp — tỷ lệ tử vong tới 70–80% nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.
- Phù não đạt đỉnh vào ngày 2–5 sau khởi phát; dấu hiệu lâm sàng cảnh báo là rối loạn ý thức xấu đi trong 24–96 giờ đầu — khác với đột quỵ thiếu máu não thông thường vốn ổn định hoặc cải thiện dần.
- Tiêu chí hình ảnh nhận diện sớm nguy cơ ác tính: nhồi máu >50% lãnh thổ MCA trên CT, hoặc thể tích tổn thương DWI >145 cm³ trong 14 giờ đầu (hoặc >82 cm³ trong 6 giờ đầu) — càng sớm phát hiện càng có thời gian chuẩn bị phẫu thuật.
- Phân tích gộp DECIMAL + DESTINY + HAMLET (bệnh nhân ≤60 tuổi, mổ trong 48 giờ): mở sọ giải áp giảm tử vong từ khoảng 71% xuống 22% (NNT khoảng 2), tăng tỷ lệ sống độc lập chức năng vừa phải (mRS ≤4) từ 24% lên 75%.
- DESTINY II (bệnh nhân >60 tuổi): mổ giảm tử vong rõ rệt (33% so với 70%) nhưng phần lớn người sống sót tàn phế nặng — chỉ một tỷ lệ rất nhỏ đạt mRS ≤3, đặt ra câu hỏi đạo đức về "sống nhưng tàn phế nặng" khi tư vấn gia đình.
- Không có bằng chứng khác biệt lợi ích rõ theo tuổi (≤60 so với >60) hay thời điểm mổ (trong 48 giờ so với 96 giờ) trên một số phân tích dưới nhóm gộp gần đây — ngưỡng tuổi 60 mang tính thực hành/đạo đức nhiều hơn là ranh giới sinh học tuyệt đối.
- Theo dõi ý thức sát sao là biện pháp phát hiện sớm quan trọng nhất; không khuyến cáo theo dõi áp lực nội sọ thường quy trong nhồi máu bán cầu vì tương quan kém với lâm sàng.
01Định nghĩa và phân loại
Nhồi máu não ác tính động mạch não giữa là một hội chứng lâm sàng-hình ảnh chứ không phải một thực thể bệnh nguyên riêng biệt — nó có thể xảy ra sau bất kỳ cơ chế TOAST nào (lấp mạch từ tim, xơ vữa mạch lớn, bóc tách…) gây tắc đoạn gần động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong đoạn tận, miễn là vùng nhồi máu đủ lớn để gây phù não đe dọa tính mạng — xem khung phân loại nguyên nhân chung ở DQ-CN-01 [1].
Về hình ảnh, "ác tính" được định nghĩa bằng một trong các ngưỡng sau, xuất hiện càng sớm sau khởi phát thì nguy cơ tiến triển ác tính càng cao [2]:
| Tiêu chí | Ngưỡng | Thời điểm |
|---|---|---|
| CT không cản quang | Giảm đậm độ >50% lãnh thổ động mạch não giữa | Bất kỳ thời điểm nào trong 6–24 giờ đầu |
| MRI khuếch tán (DWI) | Thể tích tổn thương >82 cm³ | Trong 6 giờ đầu |
| MRI khuếch tán (DWI) | Thể tích tổn thương >145 cm³ | Trong 14 giờ đầu |
| CT tưới máu | Vùng giảm tưới máu >66% lãnh thổ MCA | Giai đoạn cấp |
02Dịch tễ
Nhồi máu ác tính chiếm một tỷ lệ nhỏ nhưng đáng kể trong số nhồi máu não động mạch não giữa — thường được trích dẫn khoảng 2–8% tổng số nhồi máu trên lều, nhưng có thể chiếm tới khoảng 10% các trường hợp nhồi máu MCA khi tính riêng nhóm này. Đây là thể đột quỵ thiếu máu não có tỷ lệ tử vong cao nhất nếu chỉ điều trị nội khoa, ước tính 70–80%, chủ yếu do thoát vị não trong tuần đầu tiên [2].
03Cơ chế bệnh sinh
Vùng nhồi máu lớn (do tắc đoạn gần M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn tận, thường không đủ tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis bù trừ) trải qua phù độc tế bào ngay từ giờ đầu, sau đó tiến triển thành phù do mạch (vasogenic edema) khi hàng rào máu não bị phá vỡ trong những ngày tiếp theo. Vì hộp sọ là khoang kín, phù não lớn dần gây:
- Tăng áp lực nội sọ lan tỏa.
- Đẩy lệch đường giữa (midline shift), chèn ép bán cầu đối bên.
- Thoát vị dưới liềm não (subfalcine), thoát vị qua khe lều (transtentorial/uncal) chèn ép thân não — cơ chế gây tử vong trực tiếp thường gặp nhất.
- Chuyển dạng xuất huyết trong ổ nhồi máu, làm nặng thêm hiệu ứng khối — xem thêm DQ-TMN-10.
Phù não đạt đỉnh vào ngày 2–5 sau khởi phát — đây là "cửa sổ nguy hiểm" cần theo dõi sát nhất, khác biệt rõ với đột quỵ thiếu máu não kích thước thường vốn có xu hướng ổn định hoặc cải thiện dần ngay từ những ngày đầu.
04Lâm sàng
Cách chấm mắt, lời nói và vận động — dùng để theo dõi ý thức lặp lại trong 24–96 giờ đầu; giảm điểm là tín hiệu chụp lại hình ảnh ngay.
Nguồn: Medzcool · mở trên YouTube
Các yếu tố lâm sàng và hình ảnh giúp dự đoán sớm nguy cơ diễn tiến ác tính bao gồm: tuổi trẻ (não chưa teo, ít khoang trống bù trừ), NIHSS ban đầu cao (thường >15–20), buồn nôn/nôn sớm, và lệch đường giữa xuất hiện sớm trên hình ảnh theo dõi.
TOOL-GCSThang điểm Glasgow (GCS)Mắt, lời nói, vận động — tổng 3–15. Ghi từng thành phần, không chỉ tổng.Mở công cụ →05Cận lâm sàng
| Thăm dò | Vai trò | Ghi chú |
|---|---|---|
| CT não không cản quang lặp lại | Theo dõi tiến triển phù não, đường giữa, thoát vị | Nên chụp lại sớm (12–24 giờ) nếu lâm sàng xấu đi, không chờ lịch chụp thường quy |
| CT/MRI thì đầu | Đánh giá thể tích tổn thương ban đầu | DWI thể tích >145 cm³ (14 giờ) hoặc >82 cm³ (6 giờ) là ngưỡng tiên đoán mạnh diễn tiến ác tính |
| Theo dõi thần kinh liên tục (thang điểm ý thức, đồng tử) | Phát hiện sớm dấu hiệu thoát vị | Quan trọng hơn theo dõi áp lực nội sọ trong bối cảnh này |
| Đo áp lực nội sọ | Không khuyến cáo thường quy | Tương quan kém với lâm sàng ở nhồi máu bán cầu — theo dõi ý thức trực tiếp có giá trị hơn |
06Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán dựa vào kết hợp: nhồi máu MCA diện rộng đã xác định trên hình ảnh (đạt ngưỡng ở bảng trên) và diễn tiến lâm sàng xấu đi phù hợp với hiệu ứng khối tăng dần. Cần phân biệt nguyên nhân gây xấu đi ý thức ở bệnh nhân nhồi máu MCA diện rộng:
| Nguyên nhân xấu đi | Điểm giống | Điểm khác biệt then chốt | Cách loại trừ |
|---|---|---|---|
| Phù não/thoát vị tiến triển | Ý thức xấu đi dần trong vài ngày đầu | Đồng tử giãn cùng bên tổn thương, liệt nửa người nặng dần | CT lặp lại thấy lệch đường giữa tăng, xóa các bể nền |
| Chuyển dạng xuất huyết | Cũng xấu đi trong tuần đầu, có thể đột ngột hơn | CT thấy máu tụ mới trong ổ nhồi máu | CT không cản quang — xem DQ-TMN-10 |
| Co giật không co giật rõ (non-convulsive) | Rối loạn ý thức không giải thích được bằng hình ảnh | Không tương ứng mức độ tổn thương hình ảnh | Điện não đồ nếu nghi ngờ |
| Rối loạn chuyển hóa/nhiễm trùng phối hợp | Lơ mơ, có thể có sốt | Không có dấu hiệu định khu mới, xét nghiệm bất thường tương ứng | Xét nghiệm sinh hóa, cấy tìm nhiễm trùng |
07Điều trị
Xử trí ban đầu (tiêu sợi huyết/lấy huyết khối cơ học nếu còn trong cửa sổ) theo phác đồ chuẩn ở DQ-TMN-02 và DQ-TMN-04, không thay đổi vì nghi ngờ nguy cơ ác tính. Khi đã xác định nguy cơ cao hoặc có dấu hiệu xấu đi:
- Biện pháp nội khoa tạm thời (chỉ trì hoãn, không giải quyết căn nguyên): nằm đầu cao 30°, thẩm thấu liệu pháp (manitol hoặc muối ưu trương), tăng thông khí ngắn hạn trong tình huống cấp cứu chờ phẫu thuật. Các biện pháp này không thay thế được mở sọ giải áp ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
- Không dùng glibenclamide (glyburide) tĩnh mạch cho nhồi máu bán cầu diện rộng — guideline AHA/ASA 2026 xếp Class 3 (Không lợi ích) cho biện pháp này dù từng được kỳ vọng qua các nghiên cứu pha sớm [3].
Trên thực hành thường, mở sọ giải áp được cân nhắc mạnh ở bệnh nhân ≤60 tuổi, trong vòng 48 giờ kể từ khởi phát, khi đã có bằng chứng hình ảnh nguy cơ ác tính và/hoặc dấu hiệu lâm sàng xấu đi. Ở bệnh nhân >60 tuổi, quyết định phức tạp hơn nhiều và bắt buộc phải trao đổi rõ ràng với bệnh nhân/gia đình về việc phẫu thuật làm tăng khả năng sống sót nhưng phần lớn người sống sẽ tàn phế nặng, tôn trọng nguyện vọng và giá trị sống đã biết trước đó của bệnh nhân nếu có (chỉ thị trước, di nguyện) — không có một câu trả lời "đúng" áp dụng chung cho mọi bệnh nhân lớn tuổi.
08Theo dõi và tiên lượng
Bệnh nhân sau mở sọ giải áp cần theo dõi sát tại đơn vị hồi sức thần kinh, đánh giá lại tưới máu não và biến chứng phẫu thuật (nhiễm trùng, tụ dịch dưới da đầu, hiệu ứng "hội chứng lún sọ" sau khi phù não giảm). Vá lại xương sọ (cranioplasty) thường thực hiện sau vài tuần đến vài tháng khi phù não đã ổn định.
09Công cụ liên quan
10Bài liên quan
- DQ-TMN-01 Đột quỵ thiếu máu não cấp
- DQ-TMN-04 Lấy huyết khối cơ học
- DQ-TMN-09 Nhồi máu tiểu não và phù não hố sau
- DQ-TMN-10 Chuyển dạng xuất huyết sau nhồi máu não
- DQ-CN-01 Phân loại nguyên nhân đột quỵ (TOAST) và quy trình truy tìm căn nguyên
- HSTK-04 Tăng áp lực nội sọ — nhận diện và xử trí theo bậc thang
11Tài liệu tham khảo
- Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. TOAST. Stroke. 1993;24(1):35–41. doi:10.1161/01.str.24.1.35
- Indications for Surgical Intervention in the Treatment of Ischemic Stroke. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; cập nhật 2024.
- Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316–e436. doi:10.1161/STR.0000000000000513
- Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials (DECIMAL, DESTINY, HAMLET); Jüttler E, Bösel J, Amiri H, et al. DESTINY II: DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral arterY II. Lancet Neurol. 2007;6(3):215–222; N Engl J Med. 2014;370(12):1091–1100.
- Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, et al. Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct: a review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(11):e014390.
- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. 2021;52(7):e364–e467. doi:10.1161/STR.0000000000000375
- Bộ Y tế. Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não".
- Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 29th ed. McGraw-Hill Education / LANGE; 2020.