Nhồi máu tiểu não và phù não hố sau

Nhồi máu tiểu não là đột quỵ thiếu máu não thuộc tuần hoàn sau, có thể do tắc bất kỳ nhánh nào trong ba động mạch cấp máu chính cho tiểu não — xem sơ đồ giải phẫu bên dưới. Bài này tập trung vào biến chứng phù não hố sau có hiệu ứng khối (space-occupying cerebellar infarction) — thể nặng cần can thiệp cấp cứu, khác với đa số nhồi máu tiểu não nhỏ diễn tiến lành tính.

Xơ vữa mạch máu lớn tuần hoàn sau và lấp mạch từ tim chiếm khoảng 75% nguyên nhân — xem thêm cơ chế lấp mạch từ tim ở DQ-CN-02 và tắc động mạch thân nền (thường phối hợp) ở DQ-TMN-06.

Nhồi máu tiểu não chiếm khoảng 2–3% tổng số đột quỵ, trong khi đột quỵ tuần hoàn sau nói chung chiếm khoảng 20% tổng số đột quỵ thiếu máu não cấp. Dù tỷ lệ mắc thấp, tỷ lệ tử vong lại cao hơn đột quỵ bán cầu não cùng mức độ nặng — khoảng 23% so với 12,5% — phản ánh đặc điểm giải phẫu hố sau: một khoang xương chật hẹp bao quanh thân não và tiểu não, khiến ngay cả phù não thể tích nhỏ cũng có thể gây hậu quả thảm khốc do chèn ép thân não hoặc tắc nghẽn dòng chảy dịch não tủy [1].

Giống nhồi máu ác tính động mạch não giữa ở DQ-TMN-08, phù não sau nhồi máu tiểu não trải qua hai giai đoạn: phù độc tế bào sớm do suy năng lượng tế bào, tiếp theo là phù do mạch (thường rõ nhất vào ngày 3–4 sau khởi phát) do phá vỡ hàng rào máu não [1]. Do hố sau là khoang kín được giới hạn bởi lều tiểu não phía trên và nền sọ phía dưới, khối phù nề tiểu não gây hậu quả qua hai cơ chế chính:

• Chèn ép trực tiếp thân não — gây rối loạn ý thức, liệt vận nhãn, hoặc dấu hiệu thần kinh sọ mới tiến triển nhanh.
• Tắc nghẽn não thất IV — cản trở lưu thông dịch não tủy, gây não úng thủy tắc nghẽn cấp tính, biểu hiện bằng đau đầu dữ dội, nôn, và rối loạn ý thức nhanh chóng nếu không giải quyết kịp thời.

Ngoài ra, phù nề tiểu não còn có thể đẩy tiểu não lên trên qua khe lều (thoát vị hướng lên) hoặc đẩy hạnh nhân tiểu não xuống qua lỗ chẩm (thoát vị hạnh nhân), cả hai đều là cấp cứu thần kinh đe dọa tính mạng.

Triệu chứng khởi phát kinh điển là chóng mặt, buồn nôn/nôn và mất điều hòa dáng đi đột ngột — khoảng 75% bệnh nhân có chóng mặt, trên 50% có buồn nôn/nôn [1]. Vì bệnh cảnh này rất giống các nguyên nhân chóng mặt ngoại biên lành tính (viêm tiền đình, chóng mặt tư thế kịch phát lành tính), nhồi máu tiểu não là một trong những nguyên nhân đột quỵ dễ bị bỏ sót nhất tại khoa cấp cứu.

Đặc điểm theo lãnh thổ động mạch:

Xử trí cấp (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nếu còn trong cửa sổ, cân nhắc lấy huyết khối cơ học nếu tắc mạch lớn tuần hoàn sau kèm theo) theo phác đồ chuẩn ở DQ-TMN-02/DQ-TMN-04. Mọi bệnh nhân nhồi máu tiểu não diện rộng cần nhập đơn vị đột quỵ/hồi sức thần kinh để theo dõi sát trong ít nhất 24–96 giờ đầu, kể cả khi triệu chứng ban đầu có vẻ nhẹ.

Trên thực hành thường, mở sọ giải áp hố sau được chỉ định khi có bằng chứng lâm sàng xấu đi (rối loạn ý thức, dấu hiệu thân não mới) và/hoặc hình ảnh cho thấy chèn ép thân não hoặc não úng thủy tiến triển dù đã dẫn lưu não thất — quyết định dựa trên diễn tiến lâm sàng-hình ảnh tổng thể hơn là một ngưỡng kích thước tổn thương đơn lẻ, khác với nhồi máu MCA vốn có tiêu chí thể tích rõ ràng hơn từ các RCT.

Điểm ý thức ban đầu (GCS) và có hay không tổn thương thân não phối hợp là hai yếu tố tiên đoán kết cục quan trọng nhất được ghi nhận nhất quán qua các nghiên cứu. Thời điểm mổ sớm (trong 48 giờ) có liên quan đến tỷ lệ tàn phế thấp hơn trong một số phân tích gộp (16% so với 30% nếu mổ sau 48 giờ), dù bằng chứng chưa đủ mạnh để khẳng định quan hệ nhân quả chắc chắn.