Khám thần kinh nhanh trong cấp cứu — NIHSS từng bước

Thang điểm đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) gồm 15 mục, tổng điểm 0–42. Thang đo tri giác, vận nhãn, thị trường, mặt, vận động bốn chi, thất điều, cảm giác, ngôn ngữ, phát âm và bỏ quên. AHA/ASA 2026 xem NIHSS là công cụ chính để lượng hóa mức độ nặng nền, hỗ trợ giao tiếp, quyết định điều trị và theo dõi diễn tiến [1].

NIHSS có độ tin cậy tốt khi người chấm được đào tạo và dùng đúng hướng dẫn chuẩn [2,3]. Tuy nhiên, tổng điểm chịu ảnh hưởng bởi bên bán cầu, khả năng hợp tác, ngôn ngữ, đặt nội khí quản, bệnh nền và cấu trúc thang điểm.

Ghi thời điểm bình thường lần cuối, đường huyết, bên thuận tay, ngôn ngữ thường dùng, kính hoặc máy trợ thính, tình trạng đặt nội khí quản và thiếu hụt thần kinh nền. Dùng phiếu NIHSS và bộ kích thích chính thức; thực hiện theo đúng thứ tự.

Các quy tắc cốt lõi:

1. Chấm những gì bệnh nhân thực hiện, không chấm khả năng suy đoán.
2. Không quay lại thay điểm vì kết quả mục sau, trừ khi phát hiện lỗi ghi chép.
3. Chỉ lặp hướng dẫn khi quy trình mục đó cho phép; không huấn luyện để cải thiện đáp ứng.
4. Dùng kích thích đau phù hợp khi cần, tránh gây tổn thương mô.
5. Ghi “không kiểm tra được” chỉ ở các tình huống mà phiếu chuẩn cho phép.
6. Không cộng điểm ngoài thang cho nuốt khó, song thị, đau đầu hay thất điều thân.

Tri giác

1a — Mức tỉnh táo: chấm từ tỉnh hoàn toàn đến không đáp ứng. Quan sát trước khi kích thích. Phân biệt buồn ngủ nhưng dễ đánh thức với cần kích thích lặp lại hoặc chỉ còn phản xạ.

1b — Câu hỏi định hướng: hỏi tuổi và tháng hiện tại. Chỉ chấm câu trả lời, không gợi ý gần đúng. Thất ngôn và đặt nội khí quản có quy tắc chấm riêng theo phiếu chuẩn.

1c — Mệnh lệnh: yêu cầu mở–nhắm mắt và nắm–thả bàn tay không liệt. Có thể thay bằng động tác một bước tương đương khi bàn tay không dùng được; không thay đổi độ khó.

Tri giác bất thường làm nhiều mục sau khó diễn giải nhưng vẫn phải chấm từng mục theo quy tắc. GCS và FOUR không thay thế NIHSS; mỗi thang trả lời câu hỏi khác nhau.

Ánh mắt và thị trường

2 — Ánh mắt ngang: quan sát vị trí mắt tự nhiên và khả năng liếc ngang. Phân biệt hạn chế một phần với lệch mắt cưỡng bức không vượt qua được bằng phản xạ mắt–đầu; không làm phản xạ mắt–đầu khi nghi tổn thương cột sống cổ.

3 — Thị trường: khám từng mắt bằng đối chiếu bốn góc, dùng kích thích thị giác hoặc đe dọa khi cần. Phân biệt bán manh một phần, bán manh hoàn toàn và mù hai bên.

Mất thị trường do không chú ý và bán manh thực sự có thể cùng tồn tại. Kiểm tra thị trường trước khi đánh giá bỏ quên giúp giảm nhầm lẫn.

Vận động mặt và chi

4 — Liệt mặt: yêu cầu nhướng mày, nhắm chặt mắt và cười hoặc nhe răng. Chấm mức nhẹ, liệt rõ phần dưới mặt hoặc liệt hoàn toàn nửa mặt. Ống nội khí quản và băng dính có thể che mất bất đối xứng; ghi hạn chế quan sát.

5a–5b — Vận động tay: đặt từng tay ở 90° khi ngồi hoặc 45° khi nằm, lòng bàn tay úp, giữ 10 giây. Chấm riêng trái và phải theo mức trôi, rơi trước 10 giây, còn thắng trọng lực, không thắng trọng lực hoặc không cử động.

6a–6b — Vận động chân: nâng từng chân khoảng 30° khi nằm và giữ 5 giây. Chấm riêng hai bên theo cùng logic. Đỡ chi về giường sau mỗi lần để tránh chấn thương.

Đau, gãy xương, cắt cụt hoặc cố định khớp phải được ghi. Không dùng sức cơ MRC 0–5 để thay điểm NIHSS; thời gian giữ và quỹ đạo rơi là thành phần của thang.

Thất điều và cảm giác

7 — Thất điều chi: làm ngón tay–mũi và gót–gối–cẳng chân ở các chi đủ sức. Chỉ chấm khi sai tầm hoặc phân rã động tác vượt quá mức giải thích bởi yếu. Chấm một chi hoặc hai chi; không “tặng điểm” thất điều cho chi liệt hoàn toàn.

8 — Cảm giác: dùng kích thích kim an toàn trên mặt, tay, thân và chân, so hai bên. Chấm giảm nhẹ–vừa khi bệnh nhân vẫn nhận biết và giảm nặng–mất khi gần như không nhận biết ở vùng phù hợp. Ở bệnh nhân thất ngôn, dựa thêm vào nét mặt và rút chi nhưng không nhầm rút do đau với cảm giác bình thường.

Ngôn ngữ và phát âm

9 — Ngôn ngữ: dùng tranh, mô tả cảnh, gọi tên vật và đọc câu trong bộ chuẩn. Đánh giá độ trôi chảy, hiểu, gọi tên và nội dung. Chấm từ không thất ngôn đến thất ngôn toàn bộ; không đồng nhất nói khó với thất ngôn.

10 — Loạn vận ngôn: yêu cầu đọc hoặc lặp các từ trong phiếu chuẩn. Chấm độ rõ lời nói, không chấm nội dung ngôn ngữ. Chỉ ghi không kiểm tra được khi có cản trở cơ học như đặt nội khí quản và phải nêu lý do.

Bỏ quên

11 — Extinction và không chú ý: kích thích đồng thời hai bên ở thị giác, xúc giác và khi cần thính giác. Một kiểu extinction hoặc không chú ý rõ được chấm mức nhẹ; bỏ quên sâu ở nhiều phương thức hoặc không nhận biết tay mình chấm mức nặng.

Không chấm lại bán manh vào mục bỏ quên nếu bệnh nhân chú ý tốt phía còn nhìn thấy. Ngược lại, đáp ứng đơn bên khi kích thích riêng nhưng bỏ một bên khi kích thích đồng thời là extinction.

Tổng điểm không nên được chia máy móc thành “nhẹ–vừa–nặng” để quyết định điều trị. Một điểm do thất ngôn, bán manh hoặc yếu bàn tay thuận có thể gây tàn phế; quyết định tái tưới máu dựa trên thiếu hụt gây tàn phế, hình ảnh, thời gian và chống chỉ định, không dựa NIHSS đơn độc [1].

TOOL-NIHSSNIHSS — thang điểm đột quỵ NIH15 mục, tổng 0–42. Neo điểm tiếng Việt dùng chung với công cụ chấm trên mô hình cơ thể.Mở công cụ →

NIHSS ưu tiên chức năng bán cầu và tuần hoàn trước. Đột quỵ thân não–tiểu não có thể gây nhìn đôi, nuốt khó, khàn tiếng, thất điều thân hoặc không đứng được nhưng điểm thấp. Thang cũng có thiên lệch về tổn thương bán cầu trái vì ngôn ngữ mang nhiều điểm hơn bỏ quên [1,4].

Dùng cùng tư thế, thiết bị và phiên bản bộ kích thích khi chấm lại. Ghi giờ chấm so với khởi phát, tiêu sợi huyết, can thiệp hoặc thay đổi huyết động. So từng mục trước tổng điểm để nhận ra kiểu xấu đi.

Tăng NIHSS từ 4 điểm thường được dùng trong định nghĩa xấu đi thần kinh hoặc xuất huyết có triệu chứng trong nghiên cứu, nhưng lâm sàng không nên chờ đủ 4 điểm. Đau đầu mới, nôn, tăng huyết áp, giảm tri giác hoặc thiếu hụt khu trú mới sau tái tưới máu cần dừng truyền nếu đang dùng thuốc theo quy trình, đánh giá ABC và chụp CT khẩn theo phác đồ đơn vị.

NIHSS 8 lúc 09:20, trước tái tưới máu: 1a 0, 1b 0, 1c 0, ánh mắt 0, thị trường 2 trái, mặt 1 phải, tay phải 2, tay trái 0, chân phải 1, chân trái 0, thất điều 0, cảm giác 1 phải, ngôn ngữ 1, loạn vận ngôn 1, bỏ quên 0. Thiếu hụt nổi bật: bán manh trái, yếu nửa người phải và thất ngôn nhẹ. Đường huyết 6,8 mmol/L; không thiếu hụt nền.

Luôn lưu bảng điểm từng mục. “NIHSS 8” đơn độc không đủ cho theo dõi hoặc bàn giao.