Kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu sau đột quỵ

Kiểm soát yếu tố nguy cơ mạch máu là một trong ba trụ cột dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu não, song song với điều trị chống huyết khối (kháng kết tập ở DQ-DP-02, kháng đông ở DQ-DP-03) và can thiệp cấu trúc mạch máu khi có chỉ định (ví dụ tái thông mạch cảnh ở DQ-CN-03). Bài này tổng hợp các mục tiêu điều trị nội khoa cho bốn yếu tố nguy cơ có bằng chứng can thiệp rõ ràng nhất: huyết áp, lipid máu, đường huyết, và lối sống — áp dụng cho phần lớn bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não/TIA không phân biệt cơ chế TOAST, trừ một số điều chỉnh theo nguyên nhân nền được ghi chú cụ thể.

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng nhất có thể điều chỉnh được đối với cả đột quỵ lần đầu và tái phát. Theo guideline AHA/ASA 2021, mục tiêu huyết áp sau đột quỵ/TIA thiếu máu não là dưới 130/80 mmHg ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã biết trước đó — thấp hơn ngưỡng <140/90 mmHg từng được khuyến cáo trước đây, dựa trên bằng chứng từ các phân tích gộp cho thấy hạ áp tích cực hơn tiếp tục giảm nguy cơ tái phát [1].

Lựa chọn thuốc hạ áp cụ thể ít quan trọng hơn việc đạt được mục tiêu huyết áp; nhóm ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin và lợi tiểu thiazide có nhiều bằng chứng nhất trong các thử nghiệm dự phòng thứ phát đột quỵ.

Đối với đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa (không do lấp mạch từ tim), mục tiêu điều trị là LDL-cholesterol dưới 70 mg/dL. Bệnh nhân có LDL trên 100 mg/dL nên được khởi đầu ngay bằng statin cường độ cao — ví dụ atorvastatin 80 mg/ngày — thay vì bắt đầu liều thấp rồi tăng dần [1].

Nếu LDL vẫn còn ≥70 mg/dL dù đã dùng statin cường độ cao tối ưu, guideline khuyến nghị bổ sung thêm thuốc theo bậc thang:

Với bệnh nhân có triglyceride tăng (135–499 mg/dL) dù đã dùng statin, có thể cân nhắc thêm icosapent ethyl — dù khuyến cáo này còn một số tranh luận về mức độ bằng chứng.

Ở bệnh nhân đột quỵ kèm đái tháo đường, mục tiêu HbA1c ≤7% được khuyến nghị để giảm biến chứng vi mạch; các nhóm thuốc có thêm bằng chứng bảo vệ tim mạch — đồng vận thụ thể GLP-1 và ức chế SGLT2 — được ưu tiên phối hợp cùng metformin hơn là chỉ dùng các thuốc hạ đường huyết kinh điển không có lợi ích tim mạch đã chứng minh [1].

Trên thực hành thường, pioglitazone có thể được cân nhắc ở bệnh nhân trẻ hơn, nguy cơ gãy xương nền thấp, có bằng chứng kháng insulin rõ sau đột quỵ không do lấp mạch từ tim — không phải lựa chọn mặc định cho mọi bệnh nhân tăng đường huyết sau đột quỵ.

Bốn can thiệp lối sống có bằng chứng dự phòng tái phát rõ ràng nhất [1]:

Các ngưỡng nêu trên là mục tiêu chung cho phần lớn bệnh nhân, nhưng cần điều chỉnh theo bối cảnh lâm sàng:

• Người cao tuổi, nhiều bệnh đồng mắc, kỳ vọng sống hạn chế: hạ huyết áp/LDL quá tích cực có thể gây hại nhiều hơn lợi (hạ huyết áp tư thế, tương tác thuốc) — cần cân bằng giữa lợi ích dự phòng dài hạn và nguy cơ trước mắt.
• Đột quỵ do lấp mạch từ tim thuần túy (không có xơ vữa đồng mắc): mục tiêu LDL <70 mg/dL có bằng chứng yếu hơn so với nhóm xơ vữa — vẫn nên điều trị statin theo nguy cơ tim mạch chung, nhưng không nhất thiết phải đẩy đến ngưỡng thấp nhất bằng mọi giá nếu không có xơ vữa mạch lớn kèm theo.
• Bệnh mạch máu nhỏ/lỗ khuyết: kiểm soát huyết áp đặc biệt quan trọng vì đây là yếu tố nguy cơ chính của cơ chế bệnh sinh — xem thêm DQ-CN-04.