Hội chứng màng não

Màng não gồm ba lớp: màng cứng, màng nhện và màng mềm. Khoang dưới nhện nằm giữa màng nhện và màng mềm, chứa dịch não tủy, các động mạch lớn của nền sọ và rễ các dây thần kinh sọ, tủy sống [5,6]. Khoang này liên tục từ nền sọ xuống tới bể thắt lưng, nên một tác nhân kích thích ở nền sọ (mủ, máu, tế bào ung thư) lan ra gần như toàn bộ trục thần kinh.

Chuỗi cơ chế tạo ra triệu chứng:

1. Tác nhân vào khoang dưới nhện — vi khuẩn qua đường máu hoặc từ ổ lân cận (xoang, tai, rò dịch não tủy); máu từ phình mạch vỡ; tế bào ung thư; thuốc hoặc phản ứng tự miễn.
2. Viêm và kích thích màng mềm–màng nhện giàu sợi cảm giác của dây V (vùng trên lều) và các rễ cổ cao C1–C3 (hố sau) → đau đầu lan tỏa, đau gáy.
3. Phản xạ bảo vệ: mọi động tác kéo căng màng và rễ (gấp cổ, duỗi gối khi háng gấp) gây đau, nên cơ cạnh sống cổ co cứng chống lại — đó là cứng gáy, Kernig, Brudzinski.
4. Cản trở lưu thông và hấp thu dịch não tủy tại hạt màng nhện → tăng áp lực nội sọ, nôn, giảm ý thức; có thể gây não úng thủy thông nối (xem DC-HC-06).
5. Lan sang nhu mô và mạch máu → viêm não, viêm mạch, nhồi máu, huyết khối tĩnh mạch: xuất hiện co giật, dấu khu trú — tức là bệnh đã vượt khỏi một "hội chứng màng não" đơn thuần.
6. Đáp ứng toàn thân (sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội mạch lan tỏa, ban xuất huyết) quyết định tử vong sớm nhiều hơn chính tổn thương thần kinh [1].

Hệ quả thực hành: dấu màng não có thể chưa xuất hiện ở giai đoạn rất sớm, ở người già, người hôn mê sâu, trẻ nhỏ và người suy giảm miễn dịch — những nhóm có phản ứng viêm hoặc phản xạ bảo vệ yếu [7].

Tại cấp cứu có ba bệnh cảnh phải nghĩ tới trước tiên: viêm màng não do vi khuẩn, viêm não–màng não (đặc biệt do herpes simplex) và xuất huyết dưới nhện. Mỗi giờ trì hoãn kháng sinh trong viêm màng não do vi khuẩn liên quan với tăng tử vong và di chứng [3].

Dấu báo động gồm:

• Ban xuất huyết không mất màu khi ấn (nghi não mô cầu), sốc, chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài.
• Giảm tri giác (GCS dưới 15 hoặc giảm dần), kích động, lú lẫn mới.
• Co giật, dấu thần kinh khu trú, liệt dây sọ, đồng tử bất thường.
• Phù gai thị hoặc dấu tụt kẹt (xem DC-HC-06).
• Đau đầu sét đánh: đạt cực đại trong vòng một phút.
• Suy giảm miễn dịch, mang thai, tuổi trên 50, nghiện rượu, đã cắt lách — thay đổi phổ tác nhân và phác đồ kháng sinh.

Đánh giá theo ABC: đường thở, hô hấp, tuần hoàn, GCS, đường huyết mao mạch, nhiệt độ. Lập đường truyền tĩnh mạch, lấy hai bộ cấy máu trước kháng sinh, công thức máu, CRP/procalcitonin, điện giải, chức năng gan–thận, đông máu, lactate. Cách ly giọt bắn khi nghi não mô cầu, duy trì tới 24 giờ sau kháng sinh hiệu quả [4].

Xử trí sốc theo phác đồ nhiễm khuẩn huyết; cắt cơn co giật; kiểm soát sốt; đầu cao 30° khi nghi tăng áp lực nội sọ. Bệnh nhân GCS ≤8 hoặc không bảo vệ được đường thở cần đặt nội khí quản trước khi đi chụp hoặc chọc dò.

Hai câu hỏi phải tách riêng ngay từ phút đầu:

1. Có cần kháng sinh ngay không? — Có, nếu nghi viêm màng não do vi khuẩn, bất kể đã chụp CT hay chọc dò hay chưa.
2. Chọc dò có an toàn ngay không? — Trả lời bằng tiêu chí ở mục "Chỉ định cận lâm sàng"; nếu chưa an toàn thì chọc dò sau, kháng sinh không chờ.

Khai thác thời điểm khởi phát và tốc độ đạt đỉnh của đau đầu (giây, phút, giờ, ngày), sốt, nôn, sợ ánh sáng, phát ban, co giật, thay đổi hành vi. Hỏi tiền sử viêm tai–xoang, chấn thương sọ, phẫu thuật thần kinh, rò dịch não tủy, cắt lách, HIV, ung thư, thuốc ức chế miễn dịch, lao, kháng sinh đã dùng (làm cấy âm tính), tiếp xúc người bệnh hoặc vùng dịch tễ.

Cứng gáy là sức cản không chủ ý khi gấp cổ thụ động: bệnh nhân nằm ngửa, bỏ gối, người khám đỡ chẩm và gấp cổ chậm đưa cằm về ngực. Đặc trưng là cản trở chủ yếu ở động tác gấp, trong khi xoay cổ trái–phải tương đối còn. Thoái hóa cột sống cổ, Parkinson và co cơ do đau làm cứng mọi hướng, không phải cứng gáy màng não. Không gấp cổ khi nghi chấn thương cột sống cổ [8].

Dấu Kernig: háng và gối gấp 90°, rồi duỗi gối — đau ở lưng/đùi sau và sức cản không cho duỗi quá khoảng 135° là dương tính. Dấu Brudzinski cổ: gấp cổ thụ động làm háng và gối gấp không chủ ý.

Giá trị của các dấu này thấp hơn nhiều so với vị trí của chúng trong sách giáo khoa. Trong nghiên cứu tiến cứu 297 người lớn nghi viêm màng não, Kernig và Brudzinski có độ nhạy khoảng 5% và độ đặc hiệu khoảng 95%; cứng gáy có độ nhạy khoảng 30% và độ đặc hiệu khoảng 68% [2]. Các nghiên cứu sau đó, kể cả với dấu "tăng đau đầu khi lắc ngang đầu" (jolt accentuation), cũng cho thấy độ nhạy không đủ để loại trừ [9].

Số liệu dấu khám theo [2]; bộ ba theo [1].

Phần còn lại của khám thần kinh nhằm tìm dấu vượt ra ngoài màng não: tri giác và định hướng (xem DC-KH-03), ngôn ngữ, đồng tử, vận nhãn (liệt dây VI gợi ý tăng áp lực nội sọ hoặc viêm màng não nền sọ), liệt mặt, yếu chi, phản xạ, soi đáy mắt và khám da tìm ban. Kỹ thuật chi tiết của từng dấu màng não xem DC-KH-10.

Định khu giúp trả lời: quá trình bệnh dừng ở màng não hay đã lan vào nhu mô, mạch máu, khoang dưới màng cứng?

• Chỉ màng não: đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, tỉnh hoặc lơ mơ nhẹ, không dấu khu trú — viêm màng não, xuất huyết dưới nhện giai đoạn sớm.
• Nhu mô vỏ não: hành vi lạ, rối loạn ngôn ngữ, mất trí nhớ, co giật cục bộ — viêm não, áp xe; HSV ưu thế thùy thái dương và thùy đảo.
• Nền sọ: liệt nhiều dây sọ (III, IV, VI, VII), não úng thủy — lao, nấm, ung thư màng não, sarcoidosis.
• Khoang dưới màng cứng/ngoài màng cứng: sốt, đau đầu, dấu khu trú tiến triển nhanh, co giật — tụ mủ dưới màng cứng sau viêm xoang.
• Mạch máu: nhồi máu do viêm mạch hoặc co thắt mạch, huyết khối xoang tĩnh mạch — dấu khu trú xuất hiện muộn hơn.

Đau cổ cơ học, viêm họng sâu, áp xe sau hầu, viêm đốt sống cổ và đau đầu migraine cũng có thể gây "cứng cổ"; điểm khác là không giải thích được rối loạn ý thức, ban xuất huyết hay dịch não tủy viêm.

Vì khoang dưới nhện liên tục từ não xuống bể thắt lưng, dịch não tủy lấy ở thắt lưng phản ánh tình trạng khoang dưới nhện quanh não.

Xuất huyết dưới nhện trước tiên khi đau đầu sét đánh

Với bệnh nhân tỉnh, đau đầu nặng không chấn thương đạt đỉnh trong vòng một giờ, quy tắc Ottawa cho xuất huyết dưới nhện yêu cầu khảo sát thêm nếu có bất kỳ yếu tố nào: tuổi ≥40, đau hoặc cứng cổ, mất ý thức có chứng kiến, khởi phát khi gắng sức, đau đạt đỉnh tức thì, hạn chế gấp cổ khi khám; quy tắc có độ nhạy 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ khoảng 15% [10]. CT không cản quang trong 6 giờ đầu, đọc bởi người có kinh nghiệm, có độ nhạy rất cao; sau 6 giờ hoặc khi nghi ngờ còn lại, chọc dò tìm hồng cầu và sắc tố vàng hoặc chụp mạch theo khuyến cáo [11]. Chi tiết xem DC-TC-05 và DQ-XH-07.

Khi nào cần CT trước chọc dò

Ở người lớn nghi viêm màng não, CT bất thường gặp ở khoảng 24% và hiệu ứng khối khoảng 5%; khi không có các đặc điểm lâm sàng nguy cơ (tuổi ≥60, suy giảm miễn dịch, bệnh thần kinh trung ương trước đó, co giật trong tuần, rối loạn ý thức, liệt vận nhãn, liệt mặt, rối loạn thị trường, trôi tay/chân, rối loạn ngôn ngữ), giá trị dự báo âm của khám lâm sàng là 97% [12]. Từ đó các hướng dẫn chỉ chụp trước chọc dò khi có lý do:

Ngoài nguy cơ tụt kẹt, hoãn chọc dò khi có sốc chưa ổn định, suy hô hấp, co giật chưa kiểm soát, rối loạn đông máu hoặc tiểu cầu thấp, nhiễm trùng da vùng chọc. Trong mọi trường hợp hoãn, kháng sinh và dexamethasone đã phải được dùng [3,4].

Chọc dò và phân tích dịch não tủy

Chọc dò tại khe L3–L4 hoặc L4–L5, dưới chóp tủy (thường ở L1–L2 ở người lớn), đường nối hai mào chậu cắt qua mỏm gai L4 (kỹ thuật chi tiết xem CLS-DNT-01).

Đo áp lực mở, gửi tế bào và công thức, protein, glucose cùng lúc với glucose máu, nhuộm Gram, cấy, PCR theo tác nhân nghi ngờ, và giữ lại mẫu dự trữ [3,7].

Các giá trị chỉ là khuynh hướng; viêm màng não vi khuẩn giai đoạn sớm hoặc đã dùng kháng sinh có thể ưu thế lympho, và listeria thường cho bạch cầu hỗn hợp [1]. Phân tích chi tiết xem CLS-DNT-02.

[3] và [4] thống nhất các nguyên tắc sau; liều và lựa chọn thuốc phải điều chỉnh theo kháng thuốc tại chỗ:

• Kháng sinh kinh nghiệm trong vòng 1 giờ: cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone 2 g tĩnh mạch mỗi 12 giờ hoặc cefotaxime); thêm vancomycin (hoặc rifampicin) ở nơi phế cầu giảm nhạy cảm cephalosporin; thêm ampicillin/amoxicillin 2 g mỗi 4 giờ khi tuổi trên 50, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu, mang thai — để phủ Listeria [3].
• Dexamethasone 10 mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày, bắt đầu cùng hoặc ngay trước liều kháng sinh đầu; ngừng nếu xác định tác nhân không phải phế cầu hoặc H. influenzae [3].
• Acyclovir 10 mg/kg mỗi 8 giờ (chỉnh theo chức năng thận) khi có dấu nhu mô gợi viêm não, chờ PCR HSV.
• Không cho kháng sinh đường uống "chờ kết quả" ở bệnh nhân nghi viêm màng não do vi khuẩn.
• Báo cáo y tế dự phòng và dự phòng hóa học cho người tiếp xúc gần khi nghi não mô cầu hoặc H. influenzae týp b [4,7].
• Xuất huyết dưới nhện: kiểm soát huyết áp, giảm đau, chụp mạch, điều trị phình mạch sớm theo DQ-XH-07 [11].

• Hồi sức thần kinh: GCS giảm, co giật, sốc, suy hô hấp, dấu tăng áp lực nội sọ hoặc tụt kẹt.
• Truyền nhiễm: suy giảm miễn dịch, nghi lao/nấm, cấy âm tính sau kháng sinh, viêm màng não tái phát (tìm rò dịch não tủy, thiếu hụt bổ thể).
• Ngoại thần kinh: áp xe, tụ mủ dưới màng cứng, não úng thủy cấp, xuất huyết dưới nhện.
• Chuyển tuyến: dùng liều kháng sinh và dexamethasone đầu tiên trước khi chuyển; gửi kèm kết quả cấy máu đã lấy và thời điểm dùng thuốc.

Sau khi nhập viện, khám thần kinh lặp lại ít nhất mỗi 1–2 giờ trong 24 giờ đầu: tri giác, đồng tử, dấu khu trú và co giật. Bệnh nhân không cải thiện sau 48 giờ kháng sinh cần được đánh giá lại tác nhân (kháng thuốc, lao, nấm, listeria), biến chứng (não úng thủy, áp xe, tụ mủ, huyết khối xoang tĩnh mạch, nhồi máu do viêm mạch) và cân nhắc chọc dò lại [3]. Trước khi ra viện, đo thính lực ở mọi người bệnh sống sót sau viêm màng não do vi khuẩn vì điếc tiếp nhận là di chứng thường gặp và có thể can thiệp sớm bằng cấy ốc tai [1,4].

Ca 1. Nam 24 tuổi, sốt 39 °C, đau đầu 12 giờ, nôn, cứng gáy; GCS 15, đồng tử bình thường, không co giật, không dấu khu trú, huyết động ổn. Không có yếu tố nào theo ESCMID hay NICE đòi chụp trước. Cách làm: cấy máu → chọc dò ngay → kháng sinh và dexamethasone ngay sau chọc dò, tổng thời gian từ khi đến viện dưới 1 giờ. Nếu chọc dò không làm được trong vòng ít phút, kháng sinh đi trước.

Ca 2. Cũng bệnh nhân trên, trong lúc chuẩn bị chọc dò co giật toàn thể rồi GCS còn 8. Ưu tiên đường thở, cắt cơn, cấy máu, kháng sinh và dexamethasone ngay, sau đó CT; chọc dò hoãn tới khi hình ảnh và lâm sàng cho phép.

Ca 3. Nữ 52 tuổi, đau đầu đạt cực đại trong vài giây khi đang nâng vật nặng, nôn, sau 5 giờ mới cứng gáy, không sốt. Kernig dương tính không biến bệnh cảnh thành viêm màng não: đường thời gian "sét đánh" và các yếu tố của quy tắc Ottawa buộc CT khẩn theo nhánh xuất huyết dưới nhện [10,11].

Ba ca cho thấy dấu màng não chỉ xác định hội chứng; bệnh sử, tốc độ khởi phát và các dấu báo động mới quyết định nhánh chẩn đoán và thứ tự xử trí.