Newbie Neuro
Guideline & bản dịch Công cụ tính

Mục 4 — Hồi sức thần kinh · Kỹ thuật và thủ thuật hồi sức chung

HSTK-40

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm có hướng dẫn siêu âm

Chọn vị trí, chuẩn bị và kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở bệnh nhân thần kinh: hạn chế tăng ICP, phòng biến chứng cơ học, nhiễm khuẩn.

Thực hànhKỹ thuật và thủ thuật hồi sức chung
Xuất bản
03/11/2026
Cập nhật gần nhất
03/11/2026
Guideline tham chiếu chính
Practice Guidelines for Central Venous Access 2020 — American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access 2020 (Anesthesiology); International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access 2012 (Lamperti, Bodenham, Pittiruti, et al., Intensive Care Med); Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update (SHEA/IDSA/APIC) 2022 (Buetti, Marschall, Drees, et al., Infect Control Hosp Epidemiol)

Tóm tắt điểm chính

01Đại cương

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (central venous catheter — CVC) là một trong những thủ thuật làm nhiều nhất tại hồi sức thần kinh, và vì làm nhiều nên dễ bị coi là "thường quy". Tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2024 về biến chứng CVC ghi nhận đặt thất bại khoảng 20 trên 1.000 catheter và chọc nhầm động mạch khoảng 16 trên 1.000 catheter; ước tính cứ khoảng 3% bệnh nhân có catheter trong ba ngày gặp ít nhất một biến chứng nặng [1]. Các biến chứng chia làm ba nhóm theo thời gian: cơ học (lúc đặt: chọc động mạch, tụ máu, tràn khí màng phổi, đặt sai vị trí, loạn nhịp, thuyên tắc khí), nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter — central line-associated bloodstream infection, CLABSI) và huyết khối (huyết khối tĩnh mạch liên quan catheter). Vị trí đặt ảnh hưởng trực tiếp đến cả ba: thử nghiệm 3SITES trên hơn 3.000 catheter ở bệnh nhân hồi sức cho thấy tĩnh mạch dưới đòn có ít nhiễm khuẩn huyết và huyết khối có triệu chứng nhất, đổi lại nhiều tràn khí màng phổi hơn tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi [2].

Ở bệnh nhân thần kinh, có thêm một nhóm "biến chứng" không có trong các phân loại chung: những thao tác làm xấu đi sinh lý nội sọ trong lúc đặt — tư thế đầu thấp, xoay cổ, ấn mạnh vùng cổ, băng siết quanh cổ. Bài này trình bày kỹ thuật đặt dưới siêu âm theo trình tự của mô phỏng 3D đi kèm, với các điều chỉnh cho bệnh nhân tổn thương não.

02Vì sao bệnh nhân thần kinh cần cách làm riêng

Máu tĩnh mạch của não đổ về các xoang màng cứng, qua xoang ngang, xoang sigma và ra khỏi sọ chủ yếu bằng hai tĩnh mạch cảnh trong (ngoài ra còn đám rối tĩnh mạch đốt sống, quan trọng hơn khi ngồi hoặc đứng). Mọi cản trở dòng ra này làm tăng thể tích máu tĩnh mạch nội sọ — ở hộp sọ đã hết khoảng bù trừ, đó là tăng ICP.

  1. Tư thế đầu thấp (Trendelenburg) làm tĩnh mạch cảnh căng to, dễ chọc hơn — nhưng cũng làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm truyền ngược lên xoang tĩnh mạch, tăng thể tích máu não và ICP. Ở người khỏe, nghiêng đầu thấp 10° đã làm đường kính tĩnh mạch cảnh trong phải tăng từ khoảng 13,5 lên 15,5 mm, và nghiêng sâu hơn không tăng thêm có ý nghĩa [3] — nghĩa là không có lý do nghiêng 20–30° ở bệnh nhân có nguy cơ tăng ICP.
  2. Xoay đầu sang bên đối diện kéo căng và có thể làm gập, xẹp tĩnh mạch cảnh bên xoay, cản dẫn lưu tĩnh mạch não; xoay quá 30° còn làm tĩnh mạch cảnh trong chồng lên động mạch cảnh chung, tăng nguy cơ chọc động mạch xuyên qua tĩnh mạch.
  3. Ấn đầu dò mạnh, khối máu tụ cổ, băng cố định siết vòng quanh cổ đều có thể chèn ép tĩnh mạch cảnh kéo dài.
  4. Huyết khối tĩnh mạch cảnh liên quan catheter — thường không triệu chứng — có thể làm mất một đường dẫn lưu tĩnh mạch. Hậu quả nặng hơn khi đường đó là bên trội: hệ xoang tĩnh mạch thường không đối xứng, một bên xoang ngang và tĩnh mạch cảnh lớn hơn hẳn bên kia (Hình 1).
  5. Hệ quả thực hành: ở bệnh nhân có ICP cao hoặc đã có dấu hiệu thoát vị, bước "nghiêng đầu thấp" phải được cân nhắc như một can thiệp có hại tiềm tàng; ICP và CPP cần được theo dõi liên tục trong lúc đặt nếu có cảm biến.
Ảnh chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não nhìn từ phía trước: xoang dọc trên đổ xuống hội lưu xoang, chia sang hai xoang ngang không đều nhau rồi xuống xoang sigma và tĩnh mạch cảnh trong
Hình 1. Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não (MR venography) mặt phẳng trán: xoang dọc trên đổ xuống hội lưu xoang, chia sang hai xoang ngang rồi xuống xoang sigma, ra khỏi sọ thành tĩnh mạch cảnh trong. Hai xoang ngang trong hình không đều nhau — một bên lớn hơn rõ rệt, là hình ảnh thường gặp. Ý nghĩa cho đặt catheter: tĩnh mạch cảnh trong là đường ra chính của máu não; huyết khối, chèn ép hay gập tĩnh mạch cảnh ở bên trội ảnh hưởng ICP nhiều hơn bên không trội. Nguồn: Felten DL, O'Banion MK, Maida MS. Netter's Atlas of Neuroscience. Elsevier; 2021, tr. 147 (cắt riêng hình trên).

03Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

  • Truyền thuốc vận mạch kéo dài để giữ huyết áp, áp lực tưới máu não mục tiêu (HSTK-21).
  • Natri ưu trương nồng độ cao: NaCl 23,4% chỉ được truyền qua catheter tĩnh mạch trung tâm; NaCl 3% truyền liên tục kéo dài, nhiều ngày (HSTK-04, HSTK-05).
  • Thuốc gây kích ứng tĩnh mạch kéo dài (một số thuốc chống động kinh liều cao, dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, kali nồng độ cao).
  • Không đặt được đường truyền ngoại vi phù hợp; cần đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO₂); cần lọc máu hoặc thay huyết tương (catheter riêng, HSTK-50).
TOOL-OSMÁp lực thẩm thấu, khoảng trống thẩm thấu và liều liệu pháp thẩm thấuTính áp lực thẩm thấu máu, khoảng trống thẩm thấu và liều mannitol, NaCl ưu trương theo cân nặng.Mở công cụ →

Chống chỉ định tuyệt đối gồm: nhiễm khuẩn, bỏng hoặc khối máu tụ tại chính vị trí chọc; huyết khối trong tĩnh mạch đích thấy trên siêu âm — chọn vị trí khác.

Chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích–nguy cơ từng ca gồm:

  • Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang dùng thuốc chống đông hoặc vừa dùng thuốc tiêu sợi huyết: ưu tiên vị trí ép được (tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch đùi) và siêu âm thời gian thực, tránh tĩnh mạch dưới đòn. Thử nghiệm PACER trên bệnh nhân tiểu cầu 10.000–50.000/µL cho thấy bỏ truyền tiểu cầu dự phòng trước đặt CVC làm tăng chảy máu liên quan catheter (11,9% so với 4,8%) và không đạt tiêu chuẩn không kém hơn [6] — nghĩa là ở mức tiểu cầu này, truyền tiểu cầu dự phòng vẫn có chỗ đứng.
  • Tăng áp lực nội sọ chưa kiểm soát: tránh nghiêng đầu thấp; ưu tiên tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi.
  • Nẹp cổ, nghi chấn thương cột sống cổ: không xoay cổ được, nẹp che vùng chọc — ưu tiên tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi.
  • Bệnh phổi nặng, phụ thuộc PEEP cao: tràn khí màng phổi khó dung nạp — tránh tĩnh mạch dưới đòn nếu có lựa chọn khác.

Chọn vị trí ở bệnh nhân thần kinh

Sơ đồ giải phẫu các tĩnh mạch vào lồng ngực ở nền cổ: tĩnh mạch cảnh ngoài, cảnh trong, dưới đòn, nách, thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên, liên quan với cơ ức đòn chũm và xương đòn
Hình 2. Các tĩnh mạch ở nền cổ: tĩnh mạch cảnh trong chạy dưới cơ ức đòn chũm, hợp với tĩnh mạch dưới đòn sau đầu trong xương đòn thành thân tĩnh mạch cánh tay đầu, rồi đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Bên phải, đường từ tĩnh mạch cảnh trong xuống tĩnh mạch chủ trên gần như thẳng — lý do catheter cảnh trong phải ít đặt sai vị trí và cần ngắn hơn bên trái. Tĩnh mạch dưới đòn nằm sau xương đòn, ngay trên vòm màng phổi: không ép cầm máu được và dễ gây tràn khí màng phổi. Nguồn: Marino's The ICU Book. Wolters Kluwer; 2025, Figure 2.1.
Tiêu chí Tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch đùi
Ảnh hưởng ICP khi đặt Cần đầu thấp nhẹ và xoay cổ — tăng ICP nếu làm quá Ít cần tư thế đầu thấp, không xoay cổ Không ảnh hưởng — đặt được khi đầu cao 30°
Dùng được khi có nẹp cổ Khó, phải tháo phần trước nẹp Được Được
Siêu âm thời gian thực Dễ nhất, bằng chứng mạnh nhất Làm được ở đoạn tĩnh mạch nách–dưới đòn, khó hơn Dễ
Ép cầm máu khi rối loạn đông máu Được Không Được
Tràn khí màng phổi Ít Nhiều nhất [2] Không
Nhiễm khuẩn huyết, huyết khối có triệu chứng Trung gian Thấp nhất [2] Cao nhất [2]
Ảnh hưởng dẫn lưu tĩnh mạch não lâu dài Có thể (huyết khối, băng siết cổ) Không đáng kể Không
Phù hợp nhất ở bệnh nhân thần kinh ICP ổn định, cần làm nhanh dưới siêu âm, có rối loạn đông máu ICP cao, nẹp cổ, catheter dự kiến lưu lâu Cấp cứu, ICP rất cao hoặc đang thoát vị, ngừng tim; đổi sang vị trí khác khi ổn định

04Chuẩn bị

Nhân lực · thiết bị · thuốc · xét nghiệm cần có trước · đồng thuận của bệnh nhân hoặc thân nhân.

  • Nhân lực: người đặt và một người phụ không vô khuẩn (chỉnh máy siêu âm, theo dõi monitor, ICP, đưa dụng cụ). Người đặt chưa thành thạo cần người hướng dẫn tại giường.
  • Xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản; thuốc chống đông và chống kết tập đang dùng; thời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu có. Không có ngưỡng INR tuyệt đối khi đặt dưới siêu âm ở vị trí ép được; với tiểu cầu dưới 50.000/µL, cân nhắc truyền tiểu cầu dự phòng [6].
  • Dụng cụ: bộ catheter ba nòng (kim 18G, dây dẫn đầu chữ J, que nong, lưỡi dao số 11, catheter 7Fr), máy siêu âm với đầu dò tuyến tính, bao đầu dò và gel vô khuẩn, lidocaine 1%, NaCl 0,9% để bơm rửa, chỉ khâu, băng trong vô khuẩn; monitor điện tim.
  • Vô khuẩn tối đa: mũ, khẩu trang, áo và găng vô khuẩn, màn phủ toàn thân; sát khuẩn bằng chlorhexidine-cồn và để khô — đây là các thành phần cốt lõi trong khuyến cáo phòng nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter cập nhật năm 2022 của SHEA/IDSA/APIC [7]. Dùng danh mục kiểm tra; người phụ có quyền dừng thủ thuật khi vô khuẩn bị vi phạm.
  • Theo dõi thần kinh: ghi ICP, CPP, đồng tử trước khi bắt đầu; nếu có dẫn lưu não thất ngoài, thống nhất trước có mở dẫn lưu trong lúc đặt hay không (HSTK-08).
  • Siêu âm sơ bộ hai bên trước khi sát khuẩn: kích thước, độ xẹp, huyết khối của tĩnh mạch đích; vị trí động mạch cảnh; chọn bên dễ hơn và — nếu biết — tránh bên tĩnh mạch cảnh trội.

05Các bước thực hiện theo mốc thời gian

Các bước dưới đây khớp với mô phỏng 3D từng bước của bài (tĩnh mạch cảnh trong phải) — xem mô phỏng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm HSTK-40 để theo dõi đường kim, dây dẫn, catheter cùng mặt cắt siêu âm tương ứng trên mô hình giải phẫu.

Mốc Việc phải xong Người thực hiện
0–10 phút Kiểm tra chỉ định, đông máu, siêu âm sơ bộ, chọn vị trí, ghi ICP/CPP mốc, tư thế Người đặt + người phụ
10–20 phút Vô khuẩn tối đa, bơm rửa sẵn các nòng, siêu âm vô khuẩn xác định tĩnh mạch–động mạch, gây tê Người đặt
20–30 phút Chọc kim dưới siêu âm, luồn dây dẫn, xác nhận dây trong tĩnh mạch, nong, luồn catheter Người đặt
30–40 phút Rút dây dẫn, hút–bơm rửa các nòng, khâu, băng; đưa đầu giường lên 30° Người đặt + người phụ
Sau đặt Siêu âm hoặc X-quang xác nhận đầu catheter và loại trừ tràn khí màng phổi; ghi ICP sau thủ thuật Người đặt + ê-kíp hồi sức

Chi tiết từng bước:

  1. Đánh giá, tư thế. Nằm ngửa; nghiêng đầu thấp 10–15° chỉ khi ICP cho phép và trong thời gian ngắn nhất (bỏ qua bước này nếu ICP đang cao); đầu xoay nhẹ sang trái ≤30°. Người đặt đứng ở đầu giường, máy siêu âm ở phía đối diện, trong tầm nhìn thẳng.
  2. Vô khuẩn tối đa. Sát khuẩn rộng bằng chlorhexidine-cồn (cổ, ngực trên, vai), phủ màn toàn thân, chỉ chừa vùng chọc. Bơm rửa sẵn các nòng catheter; để hở nòng xa nhất cho dây dẫn đi ra.
  3. Siêu âm mặt cắt ngang. Đặt đầu dò ngang ở đỉnh tam giác tạo bởi hai bó cơ ức đòn chũm (Hình 3). Tĩnh mạch cảnh trong nằm ngoài và nông hơn động mạch cảnh chung. Kiểm tra chiều đầu dò bằng cách gõ nhẹ một đầu; đưa tĩnh mạch vào giữa màn hình.
  4. Ấn đầu dò phân biệt tĩnh mạch–động mạch. Ấn nhẹ: tĩnh mạch xẹp hoàn toàn và nở lại khi bỏ tay; động mạch tròn, đập, không xẹp (Hình 4). Tĩnh mạch không xẹp hoàn toàn gợi ý huyết khối — chọn vị trí khác. Ở bệnh nhân thần kinh, ấn vừa đủ và ngắn, không đè giữ lâu trên tĩnh mạch cảnh.
  5. Gây tê tại chỗ. Lidocaine 1%: nốt phồng dưới da tại điểm chọc ngay phía đầu so với đầu dò, rồi thấm dọc đường kim dự kiến. Đau và giãy giụa làm tăng ICP — gây tê đủ, và cân nhắc an thần–giảm đau bổ sung ở bệnh nhân kích động (HSTK-20).
  6. Chọc kim dưới siêu âm thời gian thực. Kim nối bơm tiêm, góc khoảng 45° với da, hướng về núm vú cùng bên; vừa đẩy vừa kéo nhẹ pít-tông. Dịch đầu dò theo mũi kim để luôn thấy chấm sáng của mũi kim, cho đến khi mũi kim ấn lõm thành trước rồi vào lòng tĩnh mạch. Mất dấu mũi kim thì dừng, tìm lại trên màn hình trước khi đẩy tiếp; không đẩy quá sâu ra sau tĩnh mạch — động mạch cảnh và đỉnh phổi nằm ở đó. Khuyến cáo quốc tế về tiếp cận mạch máu dưới siêu âm xếp siêu âm thời gian thực cho tĩnh mạch cảnh trong ở mức bằng chứng cao nhất [8]; tổng quan Cochrane cho thấy so với đặt theo mốc giải phẫu, siêu âm giảm chọc động mạch, tụ máu và tăng tỷ lệ thành công lần đầu [9].
  7. Xác nhận máu tĩnh mạch. Hút ra máu đỏ sẫm dễ dàng; tháo bơm tiêm, giữ chắc kim — máu chảy đều, không phụt theo nhịp; bịt đầu kim bằng ngón cái để tránh khí lọt vào. Máu đỏ tươi phụt theo nhịp là chọc vào động mạch: rút kim, ép 10 phút. Màu máu không đáng tin ở bệnh nhân giảm oxy hoặc tụt huyết áp.
  8. Luồn dây dẫn (kỹ thuật Seldinger). Luồn đầu chữ J qua kim vào tĩnh mạch, đi nhẹ, không gặp cản (Hình 5); chỉ đưa đủ sâu để dây nằm chắc trong tĩnh mạch chủ trên. Theo dõi điện tim: ngoại tâm thu là dấu dây chạm nhĩ phải — rút bớt dây. Không bao giờ rút dây dẫn ngược qua kim (mũi vát có thể cắt đứt dây); luôn giữ dây bằng một tay cho đến khi rút ra hẳn.
  9. Rút kim, giữ nguyên dây dẫn, đặt kim vào chỗ an toàn trên bàn dụng cụ.
  10. Siêu âm trục dọc xác nhận dây dẫn trong tĩnh mạch. Xoay đầu dò 90° theo trục mạch: dây dẫn là một đường sáng nằm trong lòng tĩnh mạch, chạy xuống phía ngực (Hình 6). Tổng quan cấu trúc về đặt CVC dưới siêu âm khuyến nghị xác nhận dây dẫn trong tĩnh mạch trước khi nong [10]; hướng dẫn của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists — ASA) năm 2020 cũng yêu cầu xác nhận kim hoặc dây dẫn nằm trong tĩnh mạch bằng siêu âm, đo áp lực hoặc dạng sóng trước khi nong hay luồn catheter cỡ lớn [11]. Chỉ nong khi đã chắc dây không nằm trong động mạch.
  11. Rạch da và nong. Rạch da 3–4 mm sát dây, lưỡi dao hướng ra xa dây. Luồn que nong theo dây, vừa đẩy vừa xoay nhẹ, chỉ qua da và mô dưới da đến gần thành tĩnh mạch rồi rút ra; không nong sâu vào tĩnh mạch; luôn thấy và giữ được đuôi dây dẫn.
  12. Luồn catheter theo dây dẫn. Lùi dây cho đến khi dây ló ra ở nòng xa, giữ dây, rồi đẩy catheter vào. Độ sâu tham khảo: tĩnh mạch cảnh trong phải khoảng 16 cm, bên trái khoảng 17 cm; đầu catheter ở chỗ nối tĩnh mạch chủ trên với nhĩ phải. Không đẩy catheter khi chưa thấy và chưa giữ được đuôi dây.
  13. Rút dây dẫn, hút và bơm rửa các nòng. Giữ catheter ở da, rút dây dẫn ra hẳn và kiểm tra đủ dây. Hút ra máu dễ ở từng nòng, bơm rửa bằng NaCl 0,9%, đóng nắp ngay để tránh thuyên tắc khí.
  14. Cố định, băng, kiểm tra vị trí. Khâu cố định, băng trong vô khuẩn; không quấn băng vòng quanh cổ. Đưa đầu giường trở lại 30° ngay khi xong. Xác nhận đầu catheter và loại trừ tràn khí màng phổi bằng siêu âm hoặc X-quang ngực (Hình 7). Ghi ICP trước, trong và sau thủ thuật.
Hình vẽ giải phẫu tĩnh mạch cảnh trong và các mốc: cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, hõm ức; hình dưới là tư thế kim chọc ở đỉnh tam giác cơ ức đòn chũm
Hình 3. (a) Tĩnh mạch cảnh trong chạy dưới cơ ức đòn chũm, giữa hai bó ức và đòn; tĩnh mạch cảnh ngoài nằm nông, bắt chéo cơ. (b) Điểm chọc ở đỉnh tam giác tạo bởi hai bó cơ ức đòn chũm, kim hướng xuống về phía núm vú cùng bên. Trong thực hành hiện nay, mốc giải phẫu chỉ dùng để đặt đầu dò; đường kim được dẫn bằng siêu âm thời gian thực. Nguồn: Neuro ICU Procedure Atlas. Thieme; 2021, Chương 8 (Central Line), Fig. 8.2.
Siêu âm mặt cắt ngang tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh: bên trái tĩnh mạch to, tròn; bên phải khi ấn đầu dò tĩnh mạch xẹp dẹt trong khi động mạch cảnh vẫn tròn
Hình 4. Phân biệt tĩnh mạch và động mạch bằng ấn đầu dò trên mặt cắt ngang: khi chưa ấn (trái), tĩnh mạch cảnh trong (IJV) to và nằm nông, ngoài động mạch cảnh (CA); khi ấn (phải), tĩnh mạch xẹp dẹt còn động mạch vẫn tròn. Tĩnh mạch không xẹp hết gợi ý huyết khối trong lòng. Ở bệnh nhân tăng ICP, nghiệm pháp này nên làm nhẹ và ngắn — đè giữ lâu trên tĩnh mạch cảnh cũng là một kiểu cản dẫn lưu tĩnh mạch não. Nguồn: Marino's The ICU Book. Wolters Kluwer; 2025, Figure 1.7.
Sơ đồ bốn bước kỹ thuật Seldinger: chọc kim vào mạch, luồn dây dẫn qua kim, rút kim giữ dây, luồn catheter theo dây
Hình 5. Kỹ thuật Seldinger: (1) chọc kim vào lòng mạch; (2) luồn dây dẫn đầu chữ J qua kim; (3) rút kim, giữ nguyên dây; (4) luồn catheter theo dây. Với CVC, giữa bước 3 và 4 còn có bước rạch da và nong mô dưới da — đây là bước gây biến chứng nặng nhất nếu dây dẫn nằm trong động mạch, nên phải xác nhận dây trong tĩnh mạch trước. Nguồn: Marino's The ICU Book. Wolters Kluwer; 2025, Figure 1.5.
Siêu âm trục dọc tĩnh mạch cảnh trong: bên trái dây dẫn là đường sáng mảnh trong lòng tĩnh mạch; bên phải catheter là hai đường sáng song song trong lòng tĩnh mạch
Hình 6. Mặt cắt trục dọc tĩnh mạch cảnh trong: dây dẫn (trái) là một đường sáng mảnh nằm trong lòng tĩnh mạch; catheter (phải) là hai đường sáng song song. Nhìn thấy dây dẫn chạy dọc trong lòng tĩnh mạch trên một đoạn dài là bằng chứng nhanh nhất, rẻ nhất để chắc chắn trước khi nong. Nguồn: Marino's The ICU Book. Wolters Kluwer; 2025, Figure 1.9.

06Xác nhận vị trí và chăm sóc catheter

Vị trí đầu catheter. Đầu catheter đặt từ tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn nên nằm ở đoạn dưới tĩnh mạch chủ trên, gần chỗ nối với nhĩ phải; trên X-quang ngực, mốc thường dùng là ngang hoặc ngay dưới carina (Hình 7). Phân tích gộp so sánh siêu âm tại giường với X-quang ngực cho thấy siêu âm có độ đặc hiệu cao trong xác nhận vị trí catheter, phát hiện tràn khí màng phổi tốt, và cho kết quả nhanh hơn nhiều so với chờ chụp và đọc phim [12] — có thể bắt đầu dùng catheter sớm hơn ở bệnh nhân đang cần vận mạch hoặc natri ưu trương. Siêu âm tim bơm nước muối sinh lý lắc qua nòng xa (thấy bọt xuất hiện ở nhĩ phải trong vòng 2 giây) gợi ý đầu catheter đúng vị trí.

X-quang ngực tại giường: catheter tĩnh mạch trung tâm đi xuống bên phải trung thất, đầu catheter ngang mức carina
Hình 7. X-quang ngực tại giường cho thấy catheter tĩnh mạch trung tâm đúng vị trí: đầu catheter (mũi tên) nằm ngang mức carina, tương ứng đoạn dưới tĩnh mạch chủ trên. Đầu catheter quá cao (trong thân tĩnh mạch cánh tay đầu, đi ngược lên tĩnh mạch cảnh) làm tăng huyết khối và có thể đưa dịch ưu trương ngược về phía não; quá sâu trong nhĩ phải gây loạn nhịp. Nguồn: Marino's The ICU Book. Wolters Kluwer; 2025, Figure 2.6.

Đặt sai vị trí đặc thù ở bệnh nhân thần kinh. Catheter đặt từ tĩnh mạch dưới đòn có thể đi ngược lên tĩnh mạch cảnh trong cùng bên. Ở bệnh nhân thường, đây chủ yếu là vấn đề huyết khối; ở bệnh nhân thần kinh, đầu catheter trong tĩnh mạch cảnh hướng lên sọ còn có thể cản dẫn lưu tĩnh mạch và, khi truyền natri ưu trương hay vận mạch, đưa dịch nồng độ cao ngược về phía hành tĩnh mạch cảnh. Siêu âm cổ trong lúc luồn dây dẫn từ đường dưới đòn (thấy dây đi lên tĩnh mạch cảnh) giúp phát hiện và sửa ngay.

Chăm sóc và phòng nhiễm khuẩn. Băng trong vô khuẩn (băng có tẩm chlorhexidine nếu có), thay khi bẩn, bong hoặc theo lịch; sát khuẩn đầu nối trước mỗi lần dùng; giảm số lần mở đường truyền; xem lại chỉ định hằng ngày và rút catheter ngay khi không còn cần — đây là các thành phần của gói phòng nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter [7]. Không thay catheter định kỳ theo lịch. Sốt ở bệnh nhân thần kinh có catheter cần được phân biệt với sốt trung ương (HSTK-22) và nhiễm khuẩn đa kháng (HSTK-31).

TOOL-CPPÁp lực tưới máu não (CPP)CPP = MAP − ICP, so với ngưỡng mục tiêu trong chấn thương sọ não.Mở công cụ →

07Theo dõi

Thông số Tần suất Đích Ngưỡng báo động
ICP / CPP (nếu có cảm biến) Liên tục trong lúc đặt, ghi trước–trong–sau ICP <22 mmHg, CPP 60–70 mmHg ICP tăng kéo dài khi nghiêng đầu thấp — đưa đầu lên ngay
Điện tim Liên tục trong lúc luồn dây dẫn và catheter Nhịp xoang Ngoại tâm thu, nhịp nhanh — rút bớt dây hoặc catheter
SpO₂, nhịp thở, nghe phổi Trong và 24 giờ sau đặt Không đổi so với trước SpO₂ giảm, khó thở, mất trượt màng phổi trên siêu âm — nghĩ tràn khí màng phổi
Vùng chọc Mỗi ca trực Khô, không đỏ, không sưng Tụ máu cổ lan rộng, chảy máu, đỏ, mủ chân catheter
Đầu catheter Sau đặt; sau mỗi lần nghi di lệch Đoạn dưới tĩnh mạch chủ trên Đi lên tĩnh mạch cảnh, quá sâu trong nhĩ phải
Chỉ định còn hay không Hằng ngày Rút sớm nhất có thể Catheter "để dự phòng" không có thuốc cần đường trung tâm
Sưng cổ, tay cùng bên Hằng ngày Không Nghi huyết khối tĩnh mạch liên quan catheter — siêu âm

08Biến chứng và xử trí

Biến chứng Tần suất Nhận biết Xử trí ngay
Chọc động mạch Khoảng 16 trên 1.000 catheter [1]; giảm rõ khi dùng siêu âm [9] Máu đỏ tươi phụt theo nhịp; kim hoặc dây trong động mạch trên siêu âm Chỉ chọc bằng kim: rút, ép 10 phút. Đã nong hoặc luồn catheter: để nguyên, gọi ngoại mạch máu
Tụ máu cổ Thường gặp hơn khi rối loạn đông máu Sưng cổ, đẩy lệch khí quản, thở rít Ép; theo dõi đường thở; khối máu tụ lớn chèn ép — đặt nội khí quản sớm (HSTK-39)
Tràn khí màng phổi Nhiều nhất với tĩnh mạch dưới đòn [2] Khó thở, SpO₂ giảm, mất trượt màng phổi Oxy; dẫn lưu nếu lớn, có triệu chứng hoặc đang thở máy (HSTK-45)
Loạn nhịp Thường thoáng qua Ngoại tâm thu khi luồn dây Rút bớt dây/catheter
Thuyên tắc khí Hiếm, nặng Tụt huyết áp, giảm oxy đột ngột, tiếng "lọc xọc" ở tim; dấu thần kinh khu trú mới nếu khí qua lỗ bầu dục Bịt ngay nguồn khí; oxy 100%; nằm nghiêng trái đầu thấp — cân nhắc nguy cơ ICP nhưng ưu tiên cứu sống; hút khí qua catheter nếu đầu catheter trong nhĩ phải
Sót dây dẫn Hiếm, phòng được hoàn toàn Không thấy dây khi kết thúc; X-quang thấy dây trong mạch Can thiệp mạch lấy dị vật
Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter Cao nhất ở tĩnh mạch đùi, thấp nhất ở dưới đòn [2] Sốt, cấy máu dương tính, chân catheter đỏ Cấy máu qua catheter và ngoại vi; rút catheter; kháng sinh theo vi khuẩn
Huyết khối tĩnh mạch liên quan catheter Thường không triệu chứng Sưng cổ, mặt, tay; siêu âm thấy huyết khối Rút catheter nếu không cần; chống đông cân nhắc theo nguy cơ chảy máu nội sọ (HSTK-37)

09Checklist tại giường

  • Đã xác nhận chỉ định thật sự cần đường trung tâm (không phải chỉ để "dự phòng"); đã cân nhắc đường ngoại vi lớn cho NaCl 3% hoặc vận mạch liều thấp ngắn hạn.
  • Đã chọn vị trí theo ICP, nẹp cổ, đông máu, bệnh phổi; đã siêu âm sơ bộ tĩnh mạch đích, loại trừ huyết khối.
  • Đã kiểm tra đông máu, tiểu cầu, thuốc chống đông, thời điểm tiêu sợi huyết; truyền tiểu cầu nếu dưới 50.000/µL.
  • Đã ghi ICP, CPP, đồng tử mốc; đã nói to ngưỡng dừng khi nghiêng đầu thấp.
  • Đầu thấp tối đa 10–15° và chỉ khi ICP cho phép; xoay cổ ≤30°.
  • Vô khuẩn tối đa: mũ, khẩu trang, áo, găng, màn phủ toàn thân, chlorhexidine-cồn đã khô.
  • Chọc kim dưới siêu âm thời gian thực, luôn thấy mũi kim.
  • Đã xác nhận dây dẫn trong tĩnh mạch trên siêu âm trục dọc trước khi nong.
  • Đã rút dây dẫn và kiểm tra đủ dây; đã hút–bơm rửa và đóng nắp từng nòng.
  • Băng trong, không quấn băng quanh cổ; đầu giường đã đưa lại 30°.
  • Đã xác nhận đầu catheter và loại trừ tràn khí màng phổi (siêu âm hoặc X-quang); đã ghi ICP sau thủ thuật.

10Công cụ liên quan

TOOL-OSMÁp lực thẩm thấu, khoảng trống thẩm thấu và liều liệu pháp thẩm thấuTính áp lực thẩm thấu máu, khoảng trống thẩm thấu và liều mannitol, NaCl ưu trương theo cân nặng.Mở công cụ →TOOL-CPPÁp lực tưới máu não (CPP)CPP = MAP − ICP, so với ngưỡng mục tiêu trong chấn thương sọ não.Mở công cụ →

11Bài liên quan

  • HSTK-04 — Tăng áp lực nội sọ — nhận diện, theo dõi, xử trí theo bậc thang
  • HSTK-05 — Liệu pháp thẩm thấu — Mannitol và natri ưu trương
  • HSTK-08 — Dẫn lưu não thất ngoài và theo dõi ICP xâm lấn
  • HSTK-21 — Mục tiêu huyết áp trong các thể tổn thương não cấp
  • HSTK-24 — Huyết động và ứng dụng POCUS ở bệnh nhân thần kinh nặng
  • HSTK-31 — Nhiễm khuẩn đa kháng trong hồi sức thần kinh
  • HSTK-37 — Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
  • HSTK-39 — Đặt nội khí quản nhanh (RSI) ở bệnh nhân tổn thương não
  • HSTK-41 — Đặt catheter động mạch và theo dõi huyết áp xâm lấn
  • HSTK-45 — Chọc hút và dẫn lưu khoang màng phổi tại giường
  • HSTK-50 — Thay huyết tương tại hồi sức thần kinh

12Tài liệu tham khảo

  1. Teja B, Bosch NA, Diep C, et al. Complication Rates of Central Venous Catheters: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med. 2024;184(5):474-482. doi:10.1001/jamainternmed.2023.8232
  2. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015;373(13):1220-1229. doi:10.1056/NEJMoa1500964
  3. Clenaghan S, McLaughlin RE, Martyn C, McGovern S, Bowra J. Relationship between Trendelenburg tilt and internal jugular vein diameter. Emerg Med J. 2005;22(12):867-868. doi:10.1136/emj.2004.019257
  4. Jones GM, Bode L, Riha H, Erdman MJ. Safety of Continuous Peripheral Infusion of 3% Sodium Chloride Solution in Neurocritical Care Patients. Am J Crit Care. 2017;26(1):37-42. doi:10.4037/ajcc2017439
  5. Tian DH, Smyth C, Keijzers G, et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emerg Med Australas. 2020;32(2):220-227. doi:10.1111/1742-6723.13406
  6. van Baarle FLF, van de Weerdt EK, van der Velden WJFM, et al. Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2023;388(21):1956-1965. doi:10.1056/NEJMoa2214322
  7. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553-569. doi:10.1017/ice.2022.87
  8. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med. 2012;38(7):1105-1117. doi:10.1007/s00134-012-2597-x
  9. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD006962. doi:10.1002/14651858.CD006962.pub2
  10. Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care. 2017;21(1):225. doi:10.1186/s13054-017-1814-y
  11. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2020;132(1):8-43. doi:10.1097/ALN.0000000000002864
  12. Ablordeppey EA, Drewry AM, Beyer AB, et al. Diagnostic Accuracy of Central Venous Catheter Confirmation by Bedside Ultrasound Versus Chest Radiography in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017;45(4):715-724. doi:10.1097/CCM.0000000000002188