Newbie Neuro
Guideline & bản dịch Công cụ tính

Mục 4 — Hồi sức thần kinh · Kỹ thuật và thủ thuật hồi sức chung

HSTK-39

Đặt nội khí quản nhanh (RSI) ở bệnh nhân tổn thương não — chuẩn bị, thuốc khởi mê, hạn chế tăng ICP

Quy trình đặt nội khí quản nhanh ở bệnh nhân tổn thương não cấp: chuẩn bị, tiền oxy hóa, chọn thuốc khởi mê và giãn cơ, tránh tụt huyết áp, thiếu oxy, tăng ICP.

Thực hànhKỹ thuật và thủ thuật hồi sức chung
Xuất bản
03/11/2026
Cập nhật gần nhất
03/11/2026
Guideline tham chiếu chính
Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient 2023 (Acquisto, Mosier, Bittner, et al., Crit Care Med); Emergency Neurological Life Support: Airway, Ventilation, and Sedation 2017 (Rajajee, Riggs, Seder, Neurocrit Care); Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults (DAS/ICS/FICM/RCoA) 2018 (Higgs, McGrath, Goddard, et al., Br J Anaesth); Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the ESICM consensus 2020 (Robba, Poole, McNett, et al., Intensive Care Med)

Tóm tắt điểm chính

01Đại cương

Bài này là phần kỹ thuật của chủ đề đặt nội khí quản trong hồi sức thần kinh. Câu hỏi "có cần đặt ống không" — đánh giá ABCDE, ngưỡng GCS, khi nào có thể theo dõi sát — được trình bày ở HSTK-01. Ở đây giả định quyết định đặt ống đã được đưa ra, và câu hỏi còn lại là đặt như thế nào để não không phải trả giá cho chính thủ thuật cứu nó.

Đặt nội khí quản nhanh là chuỗi thao tác tiền oxy hóa, tiêm gần như đồng thời một thuốc khởi mê và một thuốc giãn cơ tác dụng nhanh, rồi soi thanh quản và luồn ống khi cơ đã giãn hoàn toàn — mục tiêu là rút ngắn khoảng thời gian bệnh nhân mất phản xạ bảo vệ đường thở mà chưa có ống, giảm nguy cơ trào ngược hít sặc ở người được coi như "dạ dày đầy". Ở bệnh nhân hồi sức nói chung, đây đã là thủ thuật nhiều rủi ro: nghiên cứu quan sát đa quốc gia INTUBE trên gần 3.000 bệnh nhân nặng ở 29 quốc gia ghi nhận 45,2% có ít nhất một biến cố bất lợi lớn quanh đặt ống — mất ổn định huyết động 42,6%, giảm oxy máu nặng 9,3%, ngừng tim 3,1% — và các biến cố này liên quan với tử vong cao hơn [1].

Ở bệnh nhân tổn thương não cấp, cùng một biến cố nhưng hậu quả nặng hơn, vì não đang ở trạng thái mất tự điều hòa, áp lực nội sọ có thể đã ở sát ngưỡng mất bù, và vùng nhu mô quanh tổn thương chỉ còn chịu được rất ít thiếu oxy hay giảm tưới máu. Dữ liệu trên bệnh nhân chấn thương sọ não cho thấy tử vong tăng dần theo cả độ sâu lẫn thời gian của tụt huyết áp — không có mức tụt "ngắn và nhẹ" nào được coi là vô hại [2]. Hướng dẫn chấn thương sọ não nặng của Brain Trauma Foundation khuyến cáo duy trì huyết áp tâm thu ≥100 mmHg ở bệnh nhân 50–69 tuổi và ≥110 mmHg ở bệnh nhân 15–49 tuổi hoặc trên 70 tuổi — các ngưỡng này cao hơn ngưỡng "tụt huyết áp" quen dùng ở bệnh nhân hồi sức nội khoa và phải được giữ cả trong lúc đặt ống [3].

02Cơ chế tổn thương não thứ phát quanh thời điểm đặt ống

Bốn cơ chế dưới đây xảy ra nối tiếp nhau trong vòng 5–10 phút, và thường cộng hưởng: tụt huyết áp làm giảm áp lực tưới máu não (CPP = MAP − ICP) đúng lúc ICP đang tăng vì CO₂ tích tụ.

  1. Phản ứng giao cảm khi soi thanh quản và luồn ống. Lưỡi đèn kích thích vùng hầu–thanh quản (dây thần kinh IX, X) gây phóng thích catecholamine: huyết áp và nhịp tim tăng vọt, lưu lượng máu não tăng theo ở vùng đã mất tự điều hòa, ICP tăng thoáng qua. Nếu độ mê chưa đủ sâu hoặc giãn cơ chưa đủ, bệnh nhân ho, gồng — áp lực lồng ngực tăng, cản hồi lưu tĩnh mạch cảnh, ICP tăng thêm. Ở xuất huyết dưới nhện chưa xử lý túi phình, cơn tăng huyết áp này còn có nguy cơ gây chảy máu lại.
  2. Tăng CO₂ trong thời gian ngừng thở. Từ lúc bệnh nhân ngừng thở đến khi được thông khí qua ống, PaCO₂ tăng nhanh nhất trong phút đầu, sau đó khoảng 3–4 mmHg mỗi phút. Lưu lượng máu não thay đổi gần tuyến tính theo PaCO₂ trong khoảng 20–80 mmHg (Hình 1): CO₂ tăng → giãn tiểu động mạch não → tăng thể tích máu não → ở hộp sọ đã hết khoảng bù trừ, ICP tăng.
  3. Tụt huyết áp sau khởi mê. Thuốc khởi mê làm mất trương lực giao cảm vốn đang "đỡ" huyết áp của bệnh nhân stress; thông khí áp lực dương sau đặt ống làm giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim. Bệnh nhân giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, dùng an thần trước đó hoặc có chỉ số sốc cao là nhóm tụt nặng nhất. MAP giảm khi ICP không đổi hoặc đang tăng đồng nghĩa CPP giảm.
  4. Giảm oxy máu. Thời gian ngừng thở an toàn ngắn ở bệnh nhân béo, viêm phổi hít, phù phổi thần kinh; mỗi lần soi kéo dài hoặc đặt ống thất bại làm SpO₂ tụt nhanh. Thiếu oxy gây giãn mạch não (tăng ICP) và trực tiếp gây chết tế bào ở vùng tranh tối tranh sáng.
  5. Vòng xoắn bệnh lý. ICP tăng + MAP giảm → CPP giảm → thiếu máu não → giãn mạch bù trừ → thể tích máu não tăng → ICP tăng thêm. Một bệnh nhân có tổn thương khối lớn có thể chuyển từ ổn định sang thoát vị trong lúc đặt ống nếu cả bốn cơ chế trên cùng xảy ra.
Đồ thị mối liên hệ giữa PCO₂ động mạch và lưu lượng máu não: lưu lượng tăng gần tuyến tính khi PCO₂ đi từ 20 đến 80 mmHg
Hình 1. Lưu lượng máu não thay đổi gần tuyến tính theo PCO₂ động mạch trong khoảng 20–80 mmHg; điểm "bình thường" là PCO₂ khoảng 40 mmHg. Hệ quả cho đặt ống có hai chiều: CO₂ tích tụ trong thời gian ngừng thở làm tăng lưu lượng và thể tích máu não, đẩy ICP lên; ngược lại, bóp bóng hoặc cài máy thở tăng thông khí quá mức sau đặt ống làm co mạch não, giảm lưu lượng tới mức có thể gây thiếu máu. Mục tiêu vì vậy là giữ PaCO₂ quanh mức bình thường ở cả hai phía. Nguồn: Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (bản dịch tiếng Việt), Chương 62, Hình 62.3 (cắt riêng phần đồ thị).
Mối nguy Thời điểm hay gặp Hậu quả với não Biện pháp phòng ngừa chính
Tụt huyết áp 1–10 phút sau khởi mê, sau khi bắt đầu thông khí áp lực dương Giảm CPP, thiếu máu não Bù dịch trước, vận mạch pha sẵn, giảm liều thuốc khởi mê khi sốc, chọn etomidate/ketamine
Giảm oxy máu Thời gian ngừng thở, lần soi thất bại Giãn mạch não, chết tế bào vùng tranh tối tranh sáng Tiền oxy hóa đủ, oxy qua mũi lúc soi, bóp bóng nhẹ khi chờ giãn cơ, giới hạn 30 giây mỗi lần soi
Tăng CO₂ Từ lúc ngừng thở đến khi thông khí qua ống Tăng thể tích máu não, tăng ICP Rút ngắn thời gian ngừng thở, đèn video, thông khí ngay sau xác nhận ống
Phản ứng giao cảm, ho, gồng Lúc soi thanh quản và luồn ống Tăng vọt huyết áp và ICP; chảy máu lại túi phình Độ mê đủ sâu, giãn cơ đủ thời gian, cân nhắc fentanyl trước khởi mê
Tăng thông khí quá mức Sau đặt ống, khi bóp bóng "cho chắc" Co mạch não, thiếu máu não Bóp bóng có đếm nhịp, theo dõi EtCO₂, cài máy theo đích PaCO₂

03Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định — được trình bày đầy đủ ở HSTK-01; tóm tắt theo ba nhóm cơ chế mà hướng dẫn Hỗ trợ Sống còn Thần kinh Cấp cứu (Emergency Neurological Life Support — ENLS) dùng [4]:

  • Không bảo vệ được đường thở: GCS ≤8 hoặc giảm nhanh, mất phản xạ ho, nuốt, ứ đọng đờm dãi.
  • Suy hô hấp giảm oxy hoặc tăng CO₂, kể cả suy hô hấp tiến triển do cơn nhược cơ hay Guillain-Barré (HSTK-13, HSTK-14).
  • Cần kiểm soát thông khí chủ động: tăng áp lực nội sọ có dấu hiệu thoát vị, trạng thái động kinh không cắt được cần gây mê, cần an thần sâu để chụp hoặc can thiệp, vận chuyển bệnh nhân không ổn định.

Chống chỉ định tuyệt đối gồm: không có chống chỉ định tuyệt đối với việc bảo vệ đường thở khi chỉ định đã rõ. Điều phải quyết định là cách làm — RSI hay đặt ống khi bệnh nhân còn tỉnh bằng ống soi mềm, thuốc nào, có cần người có kinh nghiệm đường thở khó hay không.

Chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích–nguy cơ từng ca gồm:

  • Đường thở khó dự kiến mà chưa có kế hoạch B/C: dùng thuốc giãn cơ làm bệnh nhân mất tự thở; nếu sau đó không đặt được ống và không thông khí được bằng mặt nạ, bệnh nhân rơi vào tình huống "không đặt được, không oxy hóa được". Khi dự đoán khó rõ rệt (hạn chế há miệng, u hoặc máu tụ vùng cổ, biến dạng giải phẫu), cân nhắc đặt ống tỉnh bằng ống soi mềm hoặc gọi người có kinh nghiệm trước khi khởi mê.
  • Chống chỉ định của succinylcholine (không phải của RSI): tăng kali máu đã biết, bệnh thần kinh–cơ (Guillain-Barré, xơ cứng cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ), mất phân bố thần kinh hoặc bất động kéo dài trên 72 giờ (chấn thương tủy sống, đột quỵ liệt nửa người nằm lâu, bỏng, dập nát cơ), tiền sử bản thân hoặc gia đình tăng thân nhiệt ác tính. Khi đó dùng rocuronium.
  • Huyết động chưa được hồi sức: nếu điều kiện cho phép chờ vài phút, ưu tiên bù dịch, bắt đầu vận mạch rồi mới khởi mê — một bệnh nhân có chỉ số sốc (nhịp tim/huyết áp tâm thu) ≥0,9 gần như chắc chắn sẽ tụt huyết áp sau khởi mê.

Đánh giá đường thở khó nhanh tại giường theo LEMON (Look — nhìn ngoại hình; Evaluate 3-3-2 — há miệng ba khoát ngón, khoảng cằm–xương móng ba khoát, khoảng xương móng–sụn giáp hai khoát; Mallampati; Obstruction — tắc nghẽn; Neck mobility — vận động cổ) và khó thông khí bằng mặt nạ theo MOANS (Mask seal — khó áp kín mặt nạ do râu, chấn thương mặt; Obesity/Obstruction; Age >55; No teeth — mất răng; Stiff lungs — phổi kém đàn hồi). Ở bệnh nhân hôn mê không hợp tác, phần lớn các yếu tố này chỉ đánh giá được bằng quan sát; Mallampati thường không làm được và chỉ có giá trị khi bệnh nhân còn tỉnh, ngồi và há miệng theo lệnh.

Phân độ Mallampati I–IV theo mức độ nhìn thấy khẩu cái mềm, lưỡi gà, trụ amidan khi bệnh nhân há miệng thè lưỡi
Hình 2. Phân độ Mallampati: độ I thấy khẩu cái mềm, lưỡi gà, eo họng và trụ amidan; độ II thấy khẩu cái mềm, eo họng và lưỡi gà; độ III chỉ thấy khẩu cái mềm và chân lưỡi gà; độ IV không thấy khẩu cái mềm. Độ III–IV gợi ý soi thanh quản khó. Ở bệnh nhân thần kinh, đánh giá này chỉ làm được khi bệnh nhân còn tỉnh và hợp tác — nếu đặt ống có kế hoạch ở bệnh nhân đang xấu dần (nhược cơ, Guillain-Barré), nên ghi lại Mallampati sớm, trước khi tri giác giảm. Nguồn: Neuro ICU Procedure Atlas. Thieme; 2021, Chương 11 (Intubation), Fig. 11.3.

04Chuẩn bị

Nhân lực · thiết bị · thuốc · theo dõi cần có trước khi khởi mê. Phần lớn biến cố quanh đặt ống không do thao tác soi mà do chuẩn bị thiếu — đây là phần nên được làm theo danh mục kiểm tra (checklist) đọc to, phân vai rõ ràng trong nhóm.

Nhân lực và phân vai. Tối thiểu ba người: người đặt ống, người phụ (đưa dụng cụ, ấn sụn giáp, giữ thẳng trục cổ nếu cần), người dùng thuốc và theo dõi monitor. Gọi trước người có kinh nghiệm đường thở khó nếu LEMON/MOANS gợi ý khó.

Khám thần kinh trước khi dùng thuốc. Ghi nhanh GCS, kích thước và phản xạ đồng tử hai bên, vận động bốn chi, dấu hiệu định khu — sau khi khởi mê và giãn cơ, khám thần kinh mất hoàn toàn trong 10 phút (succinylcholine) đến hơn một giờ (rocuronium). Đây là lần khám cuối cùng làm mốc so sánh cho những giờ tiếp theo.

VideoKhám bệnh nhân hôn mêExamination of a Comatose Patient - American Academy of Neurology

Trình tự khám nhanh tri giác, đồng tử, phản xạ thân não và vận động ở bệnh nhân hôn mê — nên làm và ghi lại trước khi tiêm thuốc khởi mê, giãn cơ.

Nguồn: American Academy of Neurology · mở trên YouTube

TOOL-GCSThang điểm Glasgow (GCS)Mắt, lời nói, vận động — tổng 3–15. Ghi từng thành phần, không chỉ tổng.Mở công cụ →

Tư thế. Nâng đầu giường 20–30° (đầu và thân cùng nghiêng — tư thế nửa ngồi), kê đầu để ống tai ngoài ngang mức hõm ức và mặt song song với trần nhà — tư thế "ngửi" (sniffing position) với cổ gập nhẹ và khớp chẩm–đội ngửa (Hình 3). Hướng dẫn RSI của Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society of Critical Care Medicine — SCCM) năm 2023 đề nghị tư thế đầu và thân nghiêng thay vì nằm phẳng khi đặt ống ở bệnh nhân nặng [5]. Ở bệnh nhân thần kinh, đầu cao 30° còn có lợi riêng là cải thiện dẫn lưu tĩnh mạch não. Nghi chấn thương cột sống cổ: không ngửa đầu; tháo phần trước nẹp cổ, người phụ giữ thẳng trục bằng tay (manual in-line stabilization) trong suốt lúc soi, và ưu tiên đèn video.

Tư thế ngửi khi đặt nội khí quản: gối kê dưới chẩm làm gập nhẹ cột sống cổ và ngửa khớp chẩm–đội, đưa trục miệng, hầu, thanh quản gần thẳng hàng
Hình 3. Tư thế ngửi: gối kê dưới chẩm làm gập cột sống cổ dưới, đồng thời ngửa khớp chẩm–đội, đưa trục miệng–hầu–thanh quản gần thẳng hàng (đường đứt nét) để tầm nhìn qua lưỡi đèn tốt hơn. Ở bệnh nhân nghi chấn thương cột sống cổ, tư thế này bị bỏ — đầu được giữ thẳng trục bằng tay và bù lại bằng đèn soi video. Nguồn: Neuro ICU Procedure Atlas. Thieme; 2021, Chương 11 (Intubation), Fig. 11.5.

Tiền oxy hóa. Oxy 100% qua mặt nạ kín có túi dự trữ trong 3–5 phút, hoặc 8 nhịp thở sâu tối đa nếu bệnh nhân hợp tác. Ở bệnh nhân giảm oxy, thở máy không xâm nhập có lợi rõ: thử nghiệm PREOXI trên 1.301 bệnh nhân nặng cho thấy tiền oxy hóa bằng thở máy không xâm nhập làm giảm tỷ lệ giảm oxy máu (SpO₂ <85%) trong lúc đặt ống từ 18,5% xuống 9,1% so với mặt nạ oxy [6]. SCCM đề nghị thở máy không xâm nhập khi PaO₂/FiO₂ <150 và oxy dòng cao qua mũi khi dự kiến soi thanh quản khó [5]. Giữ ống thông mũi oxy 15 L/phút (hoặc oxy dòng cao) suốt lúc soi để "oxy hóa ngừng thở" (apneic oxygenation), như hướng dẫn đặt ống ở bệnh nhân nặng của Hội Đường thở Khó Vương quốc Anh (Difficult Airway Society — DAS) năm 2018 khuyến nghị [7]. Bệnh nhân kích động, không chịu mặt nạ: có thể dùng ketamine liều phân ly để tiền oxy hóa trước, rồi mới tiêm giãn cơ — SCCM gọi đây là tiền oxy hóa có hỗ trợ thuốc [5].

Dụng cụ (SOAP-ME). Máy hút đầu cứng đã chạy thử; nguồn oxy, mặt nạ, bóng bóp có van PEEP; đèn soi (lưỡi Macintosh số 3–4) và đèn soi video; ống nội khí quản 7,0–8,0 có nòng uốn sẵn, bơm tiêm bơm bóng chèn, một ống nhỏ hơn dự phòng; que dẫn đường (bougie); thiết bị đo EtCO₂ dạng sóng; mặt nạ thanh quản cỡ phù hợp; bộ mở màng nhẫn giáp. Đặt ống thông dạ dày hút trước nếu bệnh nhân có nguy cơ trào ngược cao (tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa, vừa ăn) và lợi ích lớn hơn nguy cơ — SCCM coi đây là thực hành tốt [5].

Thuốc vận mạch pha sẵn. Trước khi khởi mê phải có sẵn trong bơm tiêm, ghi nhãn: phenylephrine pha loãng (50–100 µg mỗi lần tiêm) hoặc noradrenaline pha loãng (5–10 µg mỗi lần), và dịch tinh thể. Nếu huyết áp nền đã thấp, bắt đầu truyền noradrenaline liên tục trước khởi mê. SCCM chưa đủ bằng chứng để nói vận mạch hay bù dịch quanh đặt ống tốt hơn trong việc phòng tụt huyết áp hay ngừng tim [5] — nhưng ở bệnh nhân tổn thương não, việc có sẵn cả hai là điều kiện tối thiểu.

Kế hoạch đường thở khó nói to trước khi bắt đầu. Kế hoạch A: soi thanh quản, tối đa 3 lần (thêm lần thứ 4 do người kinh nghiệm hơn). Kế hoạch B: đặt mặt nạ thanh quản để duy trì oxy hóa. Kế hoạch C: thông khí bằng mặt nạ lần cuối. Kế hoạch D: mở màng nhẫn giáp cấp cứu — theo thuật toán của DAS năm 2015 [8] (Hình 6, phần Đường thở khó không lường trước).

05Chọn thuốc khởi mê và thuốc giãn cơ

Không có "thuốc tốt nhất cho tổn thương não" — chỉ có thuốc phù hợp với huyết động của bệnh nhân lúc đó. Một thuốc làm giảm ICP nhưng gây tụt MAP 30% (propofol liều đầy đủ) thường làm CPP giảm nhiều hơn một thuốc trung tính về ICP nhưng giữ được huyết áp.

Thuốc Liều RSI (tĩnh mạch) Khởi phát / thời gian tác dụng Huyết động Ảnh hưởng ICP Điểm cần nhớ ở bệnh nhân thần kinh
Etomidate 0,3 mg/kg 30–60 giây / 3–5 phút Ổn định nhất Giảm nhẹ chuyển hóa não, giảm ICP Ức chế tuyến thượng thận thoáng qua; có thể gây giật cơ — không nhầm với co giật
Ketamine 1–2 mg/kg (0,5–1 mg/kg khi sốc) 30–60 giây / 10–15 phút Giữ hoặc tăng huyết áp nhờ giao cảm; có thể tụt ở bệnh nhân cạn catecholamine Không làm tăng ICP đáng kể khi thông khí được kiểm soát Dùng được ở tổn thương não; làm đồng tử và khám thần kinh khó đánh giá trong thời gian tác dụng
Propofol 1–2 mg/kg (0,5–1 mg/kg ở người già, không ổn định) 15–45 giây / 5–10 phút Tụt huyết áp phụ thuộc liều, rõ rệt Giảm ICP và chuyển hóa não Chỉ hợp khi huyết áp cao, thể tích đủ (ví dụ trạng thái động kinh, huyết áp nền cao); luôn kèm vận mạch sẵn
Midazolam 0,1–0,3 mg/kg 1–3 phút / 15–30 phút Tụt huyết áp, nhất là liều cao Trung tính đến giảm nhẹ Khởi phát chậm, không phù hợp RSI; có thể dùng khi cần cắt cơn co giật đồng thời
Fentanyl (thuốc tiền mê) 1–3 µg/kg, 2–3 phút trước khởi mê 1–2 phút / 30–60 phút Có thể tụt huyết áp ở bệnh nhân giảm thể tích Làm giảm cơn tăng ICP do soi thanh quản Chỉ dùng khi huyết áp cho phép; liều cao có thể gây cứng thành ngực
Succinylcholine 1,5 mg/kg 45–60 giây / 6–10 phút Có thể chậm nhịp (nhất là liều nhắc lại) Tăng ICP nhẹ, thoáng qua, ý nghĩa lâm sàng không rõ Tăng kali ~0,5 mmol/L ở người bình thường, tăng nặng ở bệnh nhân mất phân bố thần kinh >72 giờ; ưu điểm là khám thần kinh lại được sớm
Rocuronium 1,2 mg/kg ~60 giây / 45–70 phút Ổn định Không ảnh hưởng Che khám thần kinh và co giật trên 1 giờ — bệnh nhân trạng thái động kinh cần điện não; có thể hóa giải ngay bằng sugammadex 16 mg/kg

Thuốc khởi mê. Ketamine từng bị tránh ở tổn thương não vì lo tăng ICP. Tổng quan hệ thống của Gregers và cộng sự (11 nghiên cứu) không tìm thấy bằng chứng gây hại: chỉ hai nghiên cứu thấy ICP tăng nhẹ, hai nghiên cứu nhỏ thấy ICP giảm, dù chất lượng bằng chứng chung thấp [9]. Thử nghiệm EvK so sánh trực tiếp etomidate với ketamine trong đặt ống cấp cứu ghi nhận sống còn ngày thứ 7 thấp hơn ở nhóm etomidate (77,3% so với 85,1%), nhưng khác biệt không còn ý nghĩa ở ngày thứ 28 [10]. Ở chiều ngược lại, SCCM 2023 sau khi gộp các thử nghiệm kết luận không có khác biệt giữa etomidate và các thuốc khởi mê khác về tử vong, tụt huyết áp hay nhu cầu vận mạch, và đề nghị không dùng corticoid thường quy để "bù" ức chế thượng thận sau một liều etomidate [5]. Thực hành hợp lý: chọn etomidate hoặc ketamine theo thói quen của ê-kíp và huyết động của bệnh nhân, giảm liều khi sốc (một nửa liều ketamine thường đủ), và luôn kèm thuốc an thần nếu dùng giãn cơ — không bao giờ giãn cơ một bệnh nhân còn ý thức.

Thuốc giãn cơ. SCCM khuyến cáo mạnh dùng thuốc giãn cơ khi đã khởi mê để đặt ống, và đề nghị dùng rocuronium hoặc succinylcholine đều được khi không có chống chỉ định với succinylcholine [5]. Thử nghiệm CURASMUR ngoài bệnh viện (rocuronium 1,2 mg/kg so với succinylcholine 1 mg/kg) không chứng minh được rocuronium không kém hơn về tỷ lệ đặt thành công lần đầu (74,6% so với 79,4%) [11]. Ở bệnh nhân thần kinh, điểm cân nhắc thực sự là thời gian che khám thần kinh: succinylcholine hết tác dụng trong khoảng 10 phút, cho phép khám lại đồng tử và vận động sớm; rocuronium che khám thần kinh và che cả co giật vận động hơn một giờ, trừ khi có sugammadex.

Điều chỉnh theo bệnh cảnh thần kinh

Bệnh cảnh Mối lo chính khi đặt ống Điều chỉnh
Chấn thương sọ não, khối choán chỗ có tăng ICP Tụt CPP, tăng ICP do CO₂ và soi thanh quản Giữ HATT ≥100–110 mmHg [3]; etomidate hoặc ketamine; rút ngắn ngừng thở; nếu có dẫn lưu não thất, theo dõi ICP liên tục và chuẩn bị mở dẫn lưu
Xuất huyết dưới nhện chưa xử lý túi phình Tăng vọt huyết áp gây chảy máu lại Độ mê đủ sâu trước soi, cân nhắc fentanyl; có sẵn thuốc hạ áp tác dụng ngắn; tránh cả tụt huyết áp nếu đã có co thắt mạch
Xuất huyết não Tăng huyết áp làm khối máu lan rộng; tụt huyết áp gây thiếu máu quanh ổ Giữ huyết áp trong đích của bệnh cảnh (HSTK-21); thuốc hạ áp và vận mạch đều sẵn
Đột quỵ thiếu máu não, nhất là trước lấy huyết khối Tụt huyết áp làm giảm tưới máu vùng tranh tối tranh sáng qua tuần hoàn bàng hệ Tránh mọi giảm huyết áp; giảm liều thuốc khởi mê; vận mạch sẵn
Trạng thái động kinh Giãn cơ che mất co giật vận động Ưu tiên succinylcholine nếu không chống chỉ định; nếu dùng rocuronium phải có điện não liên tục; propofol hoặc midazolam vừa khởi mê vừa cắt cơn
Guillain-Barré, xơ cứng cột bên teo cơ, bệnh cơ Tăng kali máu nặng với succinylcholine; rối loạn thần kinh tự chủ (tụt huyết áp, loạn nhịp) Không dùng succinylcholine; rocuronium; vận mạch sẵn, chuẩn bị atropine
Cơn nhược cơ Kháng succinylcholine, rất nhạy với rocuronium Rocuronium giảm liều (khoảng một nửa) hoặc không cần giãn cơ; có sugammadex nếu được
Chấn thương tủy cổ cao Tổn thương thêm tủy khi ngửa cổ; chậm nhịp, tụt huyết áp do sốc tủy Giữ thẳng trục bằng tay, đèn video; atropine sẵn; succinylcholine dùng được trong 72 giờ đầu, sau đó chống chỉ định

06Các bước thực hiện theo mốc thời gian

Các bước dưới đây khớp với mô phỏng 3D từng bước của bài — xem mô phỏng đặt nội khí quản nhanh HSTK-39 để theo dõi vị trí lưỡi đèn, nắp thanh quản, dây thanh và ống trên mô hình giải phẫu.

Mốc Việc phải xong Người thực hiện
T −10 phút Đánh giá đường thở khó, khám thần kinh mốc, đường truyền chắc chắn, bù dịch/vận mạch nếu cần, kiểm tra dụng cụ, phân vai, nói to kế hoạch A–D Trưởng nhóm + cả ê-kíp
T −5 phút Tư thế đầu cao 20–30°, tư thế ngửi; tiền oxy hóa 3–5 phút; oxy qua mũi Người đặt ống + điều dưỡng
T −3 phút Thuốc tiền mê nếu chọn (fentanyl) Người dùng thuốc
T 0 Thuốc khởi mê, tiếp ngay thuốc giãn cơ, đẩy dịch Người dùng thuốc
T 0 đến +60 giây Chờ giãn cơ; bóp bóng nhẹ nếu SpO₂ giảm hoặc nguy cơ giảm oxy cao; theo dõi huyết áp mỗi 1–2 phút Người đặt ống + người theo dõi
T +45–90 giây Soi thanh quản, luồn ống (≤30 giây mỗi lần) Người đặt ống
Ngay sau đặt Bơm bóng chèn, xác nhận EtCO₂ dạng sóng, nghe phổi, cố định ống Người đặt ống + điều dưỡng
T +5–15 phút Máy thở theo đích, an thần duy trì, X-quang ngực, khí máu, khám lại thần kinh khi thuốc cho phép Ê-kíp hồi sức

Chi tiết từng bước:

  1. Đánh giá và chuẩn bị. Hoàn tất các mục ở phần Chuẩn bị: LEMON/MOANS, khám thần kinh mốc, máy hút, đèn, ống (bơm thử bóng chèn), EtCO₂, mặt nạ thanh quản, thuốc vận mạch pha sẵn. Tối ưu huyết áp và thể tích trước khởi mê — một lần tụt huyết áp đã liên quan với kết cục xấu hơn ở chấn thương sọ não [2].
  2. Tư thế. Nâng đầu giường 20–30°, kê đầu để ống tai ngang hõm ức, ngửa nhẹ khớp chẩm–đội (Hình 3); nghi chấn thương cột sống cổ thì giữ thẳng trục bằng tay.
  3. Tiền oxy hóa 3–5 phút. Oxy 100% qua mặt nạ kín hoặc thở máy không xâm nhập; giữ oxy qua mũi suốt lúc soi. SpO₂ không lên được 93–95%: cân nhắc PEEP, thở máy không xâm nhập, xử trí nguyên nhân (hút đờm, dẫn lưu tràn khí) trước khi khởi mê.
  4. Khởi mê và giãn cơ. Tiêm thuốc khởi mê (etomidate 0,3 mg/kg hoặc ketamine 1–2 mg/kg, giảm liều khi sốc), tiếp ngay thuốc giãn cơ (rocuronium 1,2 mg/kg hoặc succinylcholine 1,5 mg/kg). Trong thời gian chờ giãn cơ, được phép bóp bóng nhẹ, áp lực thấp: thử nghiệm PreVent cho thấy thông khí bằng bóng–mặt nạ giữa khởi mê và soi thanh quản giảm tỷ lệ giảm oxy máu nặng từ 22,8% xuống 10,9% mà không làm tăng hít sặc [12]. Ở bệnh nhân tổn thương não, bóp bóng còn giúp hạn chế CO₂ tích tụ. Huyết áp tụt sau khởi mê: tiêm vận mạch ngay, không chờ.
  5. Đưa lưỡi đèn vào, gạt lưỡi sang trái. Mở miệng bằng kỹ thuật bắt chéo ngón tay; đưa lưỡi đèn Macintosh vào phía bên phải miệng, gạt lưỡi sang trái, tiến dần theo đáy lưỡi cho tới khi đầu lưỡi đèn nằm trong thung lũng nắp thanh quản (Hình 4).
  6. Nâng đèn theo trục cán, bộc lộ dây thanh. Nâng cả đèn theo hướng cán — lên trên và về phía chân bệnh nhân — không bẩy cổ tay lấy răng trên làm điểm tựa. Lực căng dây chằng móng–nắp làm nắp thanh quản lật lên, lộ thanh môn và hai dây thanh (Hình 5). Thấy kém: ấn sụn giáp theo hướng lùi sau–lên trên–sang phải (BURP), dùng que dẫn đường, hoặc chuyển đèn video. Mỗi lần thử không quá 30 giây, hoặc dừng sớm hơn khi SpO₂ xuống 93%.
  7. Luồn ống qua dây thanh. Đưa ống từ góc miệng phải, vẫn nhìn thấy thanh môn, luồn đầu ống qua giữa hai dây thanh đến khi bóng chèn qua dây thanh khoảng 2 cm. Độ sâu thường 21 cm ở nữ, 23 cm ở nam tính tại cung răng.
  8. Rút nòng, rút đèn, bơm bóng chèn. Giữ chặt ống ở cung răng; rút nòng và đèn; bơm bóng chèn, áp lực 20–30 cmH₂O đo bằng đồng hồ.
  9. Xác nhận vị trí ống. Sóng EtCO₂ ổn định qua ít nhất 4–6 nhịp là tiêu chuẩn bắt buộc; nghe phổi hai bên và vùng thượng vị; X-quang ngực sau đó — đầu ống cách carina khoảng 3–5 cm.
  10. Cố định ống, cài máy thở, an thần duy trì. Cố định ống, ghi độ sâu; không siết dây cố định vòng quanh cổ vì cản hồi lưu tĩnh mạch cảnh. Bắt đầu an thần–giảm đau duy trì trước khi thuốc khởi mê hết tác dụng (etomidate chỉ kéo dài 3–5 phút) để tránh bệnh nhân tỉnh dậy dưới giãn cơ và tránh cơn ho, chống máy làm tăng ICP (HSTK-20).
Lưỡi đèn soi thanh quản Macintosh đưa vào phía phải miệng, gạt lưỡi sang trái để mở tầm nhìn xuống hầu
Hình 4. Đưa lưỡi đèn Macintosh vào từ phía phải miệng và gạt khối lưỡi sang trái, tạo khoảng trống bên phải để nhìn và luồn ống. Gạt lưỡi không đủ là nguyên nhân thường gặp của tầm nhìn kém, kéo dài thời gian soi — mỗi 30 giây soi thêm là 30 giây ngừng thở với CO₂ tích tụ ở bệnh nhân đang tăng ICP. Nguồn: Neuro ICU Procedure Atlas. Thieme; 2021, Chương 11 (Intubation), Fig. 11.6.
Hình vẽ giải phẫu thanh quản khi soi: lưỡi đèn Macintosh trong thung lũng nắp thanh quản, nắp thanh quản, dây thanh, thanh môn, sụn phễu và lỗ thực quản
Hình 5. Giải phẫu nhìn qua đèn soi: đầu lưỡi đèn Macintosh đặt trong thung lũng nắp thanh quản (vallecula), nắp thanh quản lật lên, lộ thanh môn giữa hai dây thanh; phía sau là hai sụn phễu và lỗ vào thực quản. Nhận diện sụn phễu là mốc giúp không nhầm thực quản với thanh môn khi tầm nhìn kém. Nguồn: Neuro ICU Procedure Atlas. Thieme; 2021, Chương 11 (Intubation), Fig. 11.2.

Đèn soi video hay đèn soi trực tiếp. Thử nghiệm DEVICE trên 1.417 bệnh nhân nặng cho thấy đèn soi video tăng tỷ lệ đặt thành công ngay lần đầu từ 70,8% lên 85,1% so với đèn soi trực tiếp, không tăng biến chứng [13]. Ở bệnh nhân thần kinh, đặt thành công lần đầu đồng nghĩa ít lần ngừng thở, ít cơn giao cảm, ít CO₂ tích tụ; đèn video còn cho phép quan sát tốt mà ít phải ngửa cổ ở bệnh nhân nghi chấn thương cột sống cổ. Hướng dẫn DAS 2018 cũng khuyến nghị đèn video sẵn sàng cho mọi ca đặt ống ở bệnh nhân nặng [7]. Nên dùng đèn video làm lựa chọn đầu tay khi có thiết bị và người thực hiện đã quen tay.

07Sau đặt ống: máy thở và an thần

Mười lăm phút đầu sau đặt ống là lúc dễ gây hại do phản xạ "bóp bóng cho chắc". Đồng thuận của Hội Hồi sức Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine — ESICM) năm 2020 về thở máy ở bệnh nhân tổn thương não cấp đề nghị giữ PaO₂ 80–120 mmHg, PaCO₂ 35–45 mmHg, không tăng thông khí dự phòng, và chỉ dùng tăng thông khí như biện pháp cầu nối ngắn hạn khi có dấu hiệu thoát vị [14]. Trong thực hành:

  • Cài máy thở bảo vệ phổi (thể tích khí lưu thông 6–8 mL/kg cân nặng lý tưởng, PEEP 5 cmH₂O, tăng dần nếu cần oxy hóa), tần số chỉnh theo EtCO₂ rồi theo khí máu sau 15–30 phút. EtCO₂ thường thấp hơn PaCO₂ vài mmHg, nhiều hơn ở bệnh nhân giảm tưới máu hoặc bệnh phổi — không dùng EtCO₂ thay PaCO₂ để ra quyết định lâu dài.
  • Đích SpO₂ ≥94%; tránh cả tăng oxy quá mức kéo dài.
  • Có dấu hiệu thoát vị (giãn đồng tử mới, tư thế duỗi, tam chứng Cushing): tăng thông khí ngắn hạn đích PaCO₂ khoảng 30–35 mmHg trong khi chờ liệu pháp thẩm thấu, phẫu thuật — xem HSTK-06 và HSTK-19; ENLS cũng xếp tăng thông khí vào nhóm biện pháp cầu nối, không phải điều trị kéo dài [4].
  • Tiếp tục theo dõi MAP và CPP; thông khí áp lực dương có thể làm tụt huyết áp muộn hơn, 5–10 phút sau đặt ống.
TOOL-CPPÁp lực tưới máu não (CPP)CPP = MAP − ICP, so với ngưỡng mục tiêu trong chấn thương sọ não.Mở công cụ →

08Đường thở khó không lường trước

Khi lần soi đầu thất bại, ưu tiên số một là oxy hóa, không phải đặt được ống. Thuật toán của DAS (Hình 6) chia thành bốn kế hoạch, mỗi kế hoạch có điểm dừng rõ [8]:

  • Kế hoạch A — soi thanh quản và đặt ống: tối đa 3 lần (thêm lần thứ 4 do người kinh nghiệm hơn), thay đổi một yếu tố mỗi lần (tư thế, lưỡi đèn, đèn video, que dẫn đường, BURP). Giữa các lần, thông khí lại bằng bóng–mặt nạ cho SpO₂ hồi phục.
  • Kế hoạch B — dụng cụ trên thanh môn (mặt nạ thanh quản thế hệ hai): tối đa 3 lần. Thông khí được thì dừng lại và suy nghĩ: đánh thức bệnh nhân (thường không phải lựa chọn ở bệnh nhân hôn mê, suy hô hấp), đặt ống qua mặt nạ thanh quản bằng ống soi mềm, tiếp tục thông khí qua mặt nạ thanh quản tạm thời, hoặc mở khí quản/mở màng nhẫn giáp.
  • Kế hoạch C — thông khí bằng mặt nạ lần cuối với giãn cơ đầy đủ, hai người giữ mặt nạ, canuyn miệng/mũi.
  • Kế hoạch D — mở màng nhẫn giáp cấp cứu khi không đặt được ống và không oxy hóa được (cannot intubate, cannot oxygenate — CICO). Kỹ thuật dao mổ–que dẫn đường–ống là kỹ thuật được DAS ưu tiên.
Sơ đồ tổng quan hướng dẫn đặt ống khó của Hội Đường thở Khó (DAS) 2015: kế hoạch A soi thanh quản, B dụng cụ trên thanh môn, C thông khí mặt nạ lần cuối, D mở màng nhẫn giáp
Hình 6. Thuật toán xử trí đặt ống khó không lường trước của DAS 2015. Mỗi kế hoạch có điều kiện chuyển tiếp rõ: thất bại đặt ống → dụng cụ trên thanh môn; thất bại thông khí qua dụng cụ → thông khí mặt nạ lần cuối; không oxy hóa được → mở màng nhẫn giáp. Ở bệnh nhân tổn thương não, lựa chọn "đánh thức bệnh nhân" trong ô "dừng lại và suy nghĩ" thường không khả thi, nên ngưỡng chuyển sang kế hoạch D phải thấp hơn, trước khi SpO₂ tụt sâu và kéo dài. Nguồn: Neuro ICU Procedure Atlas. Thieme; 2021, Chương 11 (Intubation), Fig. 11.7 — sao lại từ Frerk C, et al. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848.

09Theo dõi

Thông số Tần suất Đích Ngưỡng báo động
SpO₂ Liên tục ≥94% <93% trong lúc soi (dừng, thông khí lại); <90% bất kỳ lúc nào
Huyết áp Mỗi 1–2 phút quanh khởi mê, liên tục nếu có catheter động mạch (HSTK-41) HATT ≥100–110 mmHg ở chấn thương sọ não, hoặc theo đích bệnh cảnh (HSTK-21) Giảm >20% so với nền, HATT <90 mmHg, hoặc tăng vọt ở xuất huyết dưới nhện chưa xử lý túi phình
EtCO₂ dạng sóng Liên tục từ nhịp thông khí đầu tiên 30–40 mmHg, đối chiếu PaCO₂ Mất sóng (đặt nhầm thực quản, tắc ống, ngừng tim); <25 mmHg ngoài chỉ định tăng thông khí
ICP / CPP (nếu có dẫn lưu não thất, cảm biến ICP) Liên tục ICP <22 mmHg, CPP 60–70 mmHg ICP tăng kéo dài >5 phút sau đặt ống, CPP <60 mmHg
Khí máu động mạch 15–30 phút sau đặt ống, sau mỗi lần chỉnh máy lớn PaO₂ 80–120 mmHg, PaCO₂ 35–45 mmHg PaCO₂ <30 hoặc >45 mmHg ngoài chỉ định
Vị trí ống, áp lực bóng chèn Sau đặt, sau di chuyển, mỗi ca trực Độ sâu đã ghi, bóng chèn 20–30 cmH₂O Thay đổi độ sâu, rò khí, thông khí một bên phổi
Đồng tử, khám thần kinh Trước thuốc và ngay khi thuốc cho phép, sau đó theo y lệnh Không xấu hơn mốc trước đặt ống Giãn đồng tử mới, mất phản xạ ánh sáng

10Biến chứng và xử trí

Biến chứng Tần suất Nhận biết Xử trí ngay
Tụt huyết áp sau khởi mê Thường gặp — biến cố lớn hay gặp nhất quanh đặt ống [1] HATT giảm nhanh 1–10 phút sau khởi mê hoặc sau bắt đầu thông khí áp lực dương Vận mạch pha sẵn tiêm ngay, bù dịch nhanh, bắt đầu noradrenaline truyền liên tục; giảm áp lực đường thở nếu PEEP cao
Giảm oxy máu nặng Khoảng 1/10 ca ở bệnh nhân nặng [1] SpO₂ giảm trong lúc soi Dừng soi, thông khí bằng bóng–mặt nạ (canuyn, hai người), chỉ soi lại khi SpO₂ hồi phục; chuyển kế hoạch B nếu cần
Đặt nhầm thực quản Hiếm khi xác nhận bằng EtCO₂ thường quy Không có sóng EtCO₂, bụng chướng, SpO₂ giảm dần Rút ống, thông khí bằng mặt nạ, đặt lại
Ống vào phế quản gốc phải Không hiếm, nhất là ở nữ, người thấp Rì rào phế nang giảm bên trái, áp lực đường thở cao, SpO₂ giảm từ từ Rút ống ra 1–2 cm, nghe lại, X-quang ngực
Trào ngược, hít sặc Gặp ở bệnh nhân dạ dày đầy, nôn trước đặt ống Dịch dạ dày trong hầu, SpO₂ giảm, ran phổi sau đặt Hút ngay, nghiêng đầu (nếu không nghi chấn thương cột sống cổ), đặt ống nhanh, hút qua ống trước khi thông khí áp lực cao
Tăng vọt ICP, huyết áp khi soi Ở bệnh nhân giảm khoảng bù trừ nội sọ ICP tăng vọt, HA và nhịp tim tăng khi soi Đủ độ mê, giãn cơ trước soi; rút ngắn thao tác; nếu ICP tăng kéo dài — xử trí theo bậc thang HSTK-04
Tăng kali máu do succinylcholine Hiếm nhưng gây chết nếu có mất phân bố thần kinh Loạn nhịp, QRS giãn, ngừng tim vài phút sau tiêm Calci tĩnh mạch, insulin–glucose, xử trí ngừng tim theo phác đồ
Ngừng tim quanh đặt ống Khoảng 3% bệnh nhân nặng [1] Mất mạch, mất sóng EtCO₂ Hồi sinh tim phổi; tìm nguyên nhân (thiếu oxy, tụt huyết áp, tăng kali, tràn khí màng phổi áp lực)

11Checklist tại giường

  • Đã khám và ghi GCS, đồng tử, vận động bốn chi trước khi dùng thuốc.
  • Đã đánh giá LEMON/MOANS, nói to kế hoạch A → B → C → D và phân vai trong nhóm.
  • Đường truyền chắc chắn; đã bù dịch hoặc bắt đầu vận mạch nếu huyết áp thấp hoặc chỉ số sốc ≥0,9.
  • Thuốc vận mạch đã pha sẵn trong bơm tiêm, ghi nhãn, nằm trên khay trước khi khởi mê.
  • Máy hút chạy thử; đèn soi (và đèn video), ống hai cỡ, que dẫn đường, mặt nạ thanh quản, bộ mở màng nhẫn giáp sẵn sàng.
  • Đầu giường cao 20–30°, tư thế ngửi — hoặc giữ thẳng trục bằng tay nếu nghi chấn thương cột sống cổ.
  • Tiền oxy hóa 3–5 phút (thở máy không xâm nhập nếu giảm oxy nặng); oxy qua mũi suốt lúc soi.
  • Đã chọn thuốc khởi mê theo huyết động và giảm liều khi sốc; đã kiểm tra chống chỉ định succinylcholine (mất phân bố thần kinh >72 giờ, Guillain-Barré, tăng kali).
  • Mỗi lần soi ≤30 giây; dừng và thông khí lại khi SpO₂ <93%.
  • Đã xác nhận ống bằng sóng EtCO₂, bơm bóng chèn 20–30 cmH₂O, ghi độ sâu, không siết dây quanh cổ.
  • Đã cài máy thở theo đích PaCO₂ 35–45 mmHg, SpO₂ ≥94%; đã bắt đầu an thần duy trì; hẹn khí máu sau 15–30 phút.

12Công cụ liên quan

TOOL-GCSThang điểm Glasgow (GCS)Mắt, lời nói, vận động — tổng 3–15. Ghi từng thành phần, không chỉ tổng.Mở công cụ →TOOL-CPPÁp lực tưới máu não (CPP)CPP = MAP − ICP, so với ngưỡng mục tiêu trong chấn thương sọ não.Mở công cụ →

13Bài liên quan

  • HSTK-01 — ABC trong cấp cứu thần kinh và chỉ định đặt nội khí quản
  • HSTK-04 — Tăng áp lực nội sọ — nhận diện, theo dõi, xử trí theo bậc thang
  • HSTK-06 — Hội chứng thoát vị não và xử trí cứu mạng
  • HSTK-13 — Cơn nhược cơ cấp và suy hô hấp do thần kinh–cơ
  • HSTK-14 — Guillain-Barré nặng trong hồi sức
  • HSTK-19 — Thở máy bảo vệ não và cai máy ở bệnh nhân thần kinh
  • HSTK-20 — An thần và giảm đau ở bệnh nhân tổn thương não cấp
  • HSTK-21 — Mục tiêu huyết áp trong các thể tổn thương não cấp
  • HSTK-27 — Chấn thương tủy sống cấp
  • HSTK-41 — Đặt catheter động mạch và theo dõi huyết áp xâm lấn

14Tài liệu tham khảo

  1. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P, et al. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA. 2021;325(12):1164-1172. doi:10.1001/jama.2021.1727
  2. Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, et al. Association of Out-of-Hospital Hypotension Depth and Duration With Traumatic Brain Injury Mortality. Ann Emerg Med. 2017;70(4):522-530.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.03.027
  3. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432
  4. Rajajee V, Riggs B, Seder DB. Emergency Neurological Life Support: Airway, Ventilation, and Sedation. Neurocrit Care. 2017;27(Suppl 1):4-28. doi:10.1007/s12028-017-0451-2
  5. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al. Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med. 2023;51(10):1411-1430. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
  6. Gibbs KW, Semler MW, Driver BE, Seitz KP, Stempek SB, Taylor C, et al; PREOXI Investigators. Noninvasive Ventilation for Preoxygenation during Emergency Intubation. N Engl J Med. 2024;390(23):2165-2177. doi:10.1056/NEJMoa2313680
  7. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352. doi:10.1016/j.bja.2017.10.021
  8. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848. doi:10.1093/bja/aev371
  9. Gregers MCT, Mikkelsen S, Lindvig KP, Brøchner AC. Ketamine as an Anesthetic for Patients with Acute Brain Injury: A Systematic Review. Neurocrit Care. 2020;33(1):273-282. doi:10.1007/s12028-020-00975-7
  10. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al; EvK Clinical Trial Collaborators. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48(1):78-91. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
  11. Guihard B, Chollet-Xémard C, Lakhnati P, et al. Effect of Rocuronium vs Succinylcholine on Endotracheal Intubation Success Rate Among Patients Undergoing Out-of-Hospital Rapid Sequence Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(23):2303-2312. doi:10.1001/jama.2019.18254
  12. Casey JD, Janz DR, Russell DW, et al; PreVent Investigators. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2019;380(9):811-821. doi:10.1056/NEJMoa1812405
  13. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, Resnick-Ault D, Seitz KP, Russell DW, et al. Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2023;389(5):418-429. doi:10.1056/NEJMoa2301601
  14. Robba C, Poole D, McNett M, et al. Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus. Intensive Care Med. 2020;46(12):2397-2410. doi:10.1007/s00134-020-06283-0